PMC
DISCUSSION
TS dotyka ludzi ze wszystkich grup rasowych i etnicznych. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) donosi, że choroba jest bardziej prawdopodobna wśród osób rasy białej niehiszpańskiej niż wśród osób rasy hiszpańskiej lub afroamerykańskiej. Istnieje również trzykrotnie większa predylekcja u mężczyzn niż u kobiet. W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że 3 na 1000 dzieci w wieku od 6 do 17 lat choruje na ZT, przy czym częstość występowania jest dwukrotnie wyższa wśród dzieci w wieku 12-17 lat w porównaniu z dziećmi w wieku 6-11 lat. Częstość występowania tego zaburzenia waha się od 0,4% do 3,8% na całym świecie, przy czym jest ona niższa u Czarnych Afrykańczyków z Afryki Subsaharyjskiej. W Wielkiej Brytanii częstość występowania wynosi od 0,46% do 1,85% wśród osób w wieku od 5 do 18 lat, przy średniej częstości występowania wynoszącej 1%.
Wieloczynnikowe patogeny zostały przypisane ZT. Częstość występowania wynosi od 5% do 15% u krewnych pierwszego stopnia osób z TS. Większy stosunek zgodności występuje u bliźniąt monozygotycznych w porównaniu z parami bliźniąt dizygotycznych. Uważa się, że choroba jest dziedziczona głównie przez gen dominujący. Prawdopodobieństwo wystąpienia objawów TS u chłopców posiadających gen(y) jest trzy lub więcej razy większe niż u dziewcząt. Badania podłużne wykazują pewne dowody na to, że płeć i czynniki hormonalne związane ze stresem są powiązane w patogenezie zaburzenia. Istnieją również spekulacje na temat roli androgenów gonadalnych podczas bardzo wczesnych etapów rozwoju ośrodkowego układu nerwowego in utero. Niektóre badania kliniczne potwierdzają tezę, że zmiana kontekstu hormonalnego w okresie dojrzewania i dorosłości wpływa na nasilenie tików. Ponadto, neurotransmisja monoaminowa została włączona do neurobiologii ZT. Badania z zastosowaniem pozytonowej tomografii emisyjnej oraz tomografii komputerowej z emisją pojedynczego fotonu sugerują, że w ZT dochodzi do zaburzeń w regulacji produkcji i metabolizmie dopaminy, co prowadzi do zwiększenia stężenia dopaminy, a obniżenia stężenia serotoniny i glutaminianu. Wyniki badań mózgu u tych pacjentów są zazwyczaj prawidłowe. Jednakże, w pewnej subpopulacji, badania rezonansu magnetycznego mózgu (MRI) wykazały zwiększoną liczbę podkorowych hiperintensji i zmniejszoną aktywność neuronów w zwojach podstawy. Odnotowano również zwiększoną aktywność mózgu w okolicach przedczołowych, ciemieniowych, skroniowych i zakrętu obręczy. Badania obrazowania wolumetrycznego wykazały mniejszą objętość jądra ogoniastego. Co więcej, dzieci z ZT mają mniejsze ciało modzelowate, podczas gdy dorośli z ZT mają większe ciała modzelowate w porównaniu z normalną populacją. W podgrupach osób z TS, u których współwystępuje ADHD, stwierdza się zwiększoną objętość lewego jądra migdałowatego w porównaniu z osobami bez współwystępujących zaburzeń. Inne czynniki etiologiczne TS to wewnątrzmaciczna ekspozycja na alkohol i dym papierosowy, skomplikowany poród i niska masa urodzeniowa. Rozważano również możliwe przyczyny autoimmunologiczne na podstawie badań łączących TS z narażeniem na zakażenia paciorkowcami β-hemolizującymi grupy A (GABHS) powikłane przez Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections (PANDAS).
Diagnoza TS opiera się na wywiadzie klinicznym i badaniu. Jeśli jest to wskazane klinicznie, należy rozważyć wykonanie rutynowych badań laboratoryjnych i radiologicznych w celu wykluczenia innych przyczyn zaburzeń tikowych. Wspólne rozpoznania różnicowe ZT przedstawiono w tabeli 33. W celu udokumentowania jakości i ilości tików, niektórzy eksperci zalecają nagrywanie wideo przez rodziców i nauczycieli. Standaryzowana skala oceny, taka jak YGTSS, może być przydatna do diagnozowania i monitorowania odpowiedzi na leczenie. Chociaż rezonans magnetyczny mózgu będzie prawdopodobnie prawidłowy w TS, obrazowanie mózgu jest wskazane u osób podejrzanych o choroby neurozapalne/degeneracyjne, na przykład pląsawicę Sydenhama. Ponadto u osób z rodzinnym wywiadem w kierunku pląsawicy Huntingtona należy rozważyć badania DNA (szczególnie w technologii mikromacierzy DNA). Należy rozważyć badania toksyczności metali ciężkich, w tym ołowiu, a także miedzi i ceruloplazminy w surowicy, jeśli podejrzewana jest choroba Wilsona. Elektroencefalografia (EEG) może być przydatna w przypadku podejrzenia padaczki mioklonicznej. U pacjentów z zapaleniem gardła w wywiadzie należy rozważyć wykonanie wymazu z gardła w celu wykluczenia GABHS i PANDAS.
Tabela 3
Wspólne rozpoznania różnicowe tików
.
Stroke
Dystonia
PANDAS
Encephalitis
Head trauma
Epileptic seizures
Sydenham’s pląsawica
Trucie tlenkiem węgla
Funkcjonalne zaburzenia ruchowe u dzieci
Zaburzenia chromosomalne, takie jak zespół Downa i zespół kruchego X
Zaburzenia genetyczne (takie jak choroba Huntingtona, Choroba Wilsona i stwardnienie guzowate)
Stereotypia (w zaburzeniach rozwojowych, takich jak zaburzenia ze spektrum autyzmu i stereotypowe zaburzenia ruchowe)
Tiki wywołane lekami (tj.e., Neuroleptyki, Stymulanty, Leki przeciwpadaczkowe, Lit)
PANDAS: Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections.
CdC przeprowadziło szereg badań badających choroby współistniejące w ZT. Dzieci i młodzież z ZT są bardziej narażone na współwystępujące problemy z nauką, zachowaniem i problemy społeczne. Około 79% dzieci z ZT ma co najmniej jedno współistniejące zaburzenie psychiczne, behawioralne lub rozwojowe. Wśród dzieci z ZT 64% ma ADHD, 43% ma problemy behawioralne, takie jak zaburzenia opozycyjno-obronne lub zaburzenia zachowania, 40% ma lęki, 36% cierpi na depresję, a 28% jest opóźnionych w rozwoju. Częstość występowania rozpoznań współistniejących u dzieci w wieku od 6 do 17 lat z ZT – patrz rycina22. Inne objawy kliniczne związane z ZT obejmują jąkanie się, zachowania agresywne i antyspołeczne, impulsywność, ekshibicjonizm, zaburzenia snu i zachowania samookaleczające. Ponieważ ADHD jest najczęściej współwystępującym schorzeniem z ZT, istotne jest, aby klinicyści byli zaznajomieni z diagnozą i postępowaniem w tych schorzeniach.
Zaadaptowano za zgodą CDC. Rozpowszechnienie wybranych rozpoznań wśród osób w wieku 6-17 lat z zespołem Tourette’a. ADD: Zaburzenia z deficytem uwagi; ADHD: Attention deficit hyperactivity disorder.
W ostatnich latach przeprowadzono znaczące badania nad psychofarmakologią TS związanego z ADHD. Postępowanie psychofarmakologiczne u dzieci z TS związanym z ADHD powinno być dostosowane do obrazu klinicznego i nasilenia choroby. Leckman i wsp. 2002, zaproponowali ustalenie priorytetów interwencji farmakologicznych w zależności od stopnia nasilenia zaburzeń i upośledzenia. Ponieważ naturalnym przebiegiem tików są albo krótkotrwałe, przerywane epizody, albo długotrwałe nasilenie i osłabienie objawów, opcje lekowe powinny być tak dobrane, aby zminimalizować działania niepożądane przy jednoczesnej maksymalizacji korzyści z leczenia. Farmakologiczne leczenie TS związanych z ADHD jest podobne do innych dziecięcych zaburzeń psychicznych, ponieważ niewiele z powszechnie stosowanych leków jest zatwierdzonych przez FDA.
Wiele badań wykazało skuteczność leków pobudzających w łagodzeniu objawów ADHD. W przeciwieństwie do wcześniejszych poglądów, że leki stymulujące mogą pogarszać tiki w TS, niektóre badania wykazały przeciwne wyniki. Krytyczny przegląd literatury wykazał, że analiza danych grupowych nie wykazała znaczącego wzrostu tików w przypadku stosowania leków stymulujących u pacjentów z tikami w porównaniu z grupą kontrolną. Wniosek ten został również poparty przez Tourette Syndrome Study Group w wieloośrodkowym, randomizowanym, podwójnie zaślepionym, trwającym 16 tygodni badaniu klinicznym, w którym 136 dzieciom z ADHD i przewlekłym zaburzeniem tikowym losowo podawano klonidynę, metylofenidat, połączenie klonidyny i metylofenidatu lub placebo. Grupa doszła do wniosku, że połączenie metylofenidatu i klonidyny jest skuteczne w leczeniu ADHD u dzieci z towarzyszącymi tikami i że wcześniejsze zalecenia, aby unikać metylofenidatu z powodu obaw o pogorszenie tików, nie są poparte badaniami.
Badania wykazały, że objawy motoryczne i behawioralne związane z ZT dobrze reagują na większość typowych i atypowych leków przeciwpsychotycznych. Typowe leki przeciwpsychotyczne, takie jak haloperidol, flufenazyna i pimozyd, o dużej tendencji do blokowania postsynaptycznych receptorów dopaminowych (D2) są leczeniem z wyboru ze względu na ich większą skuteczność. Typowe leki przeciwpsychotyczne pozostają jednak opcją leczenia drugiego rzutu ze względu na działania niepożądane, w tym pozapiramidowe działania niepożądane (EPSE) i dyskinezy tardywne (TD) w przypadku haloperidolu oraz kardiotoksyczność w przypadku pimozydu. Inne działania niepożądane obejmują sedację, niedociśnienie ortostatyczne, suchość oczu i ust, zatrzymanie moczu i dezorientację. Złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS) jest rzadkim, ale poważnym zdarzeniem niepożądanym charakteryzującym się sztywnością rurki ołowianej, niestabilnością autonomiczną, zwiększoną częstością akcji serca, gorączką i rabdomiolizą.
Atypowe leki neuroleptyczne, takie jak risperidon, ziprasidon, olanzapina, aripiprazol i kwetiapina, które wybiórczo blokują postsynaptyczne receptory dopaminowe D2, mają pewne zachęcające wyniki w leczeniu tików związanych z ZT. Ścisła obserwacja podczas stosowania tych leków jest niezbędna, zwłaszcza w populacjach dziecięcych, w których istnieje większe ryzyko rozwoju zespołu metabolicznego i EPSE. Mechanizmy działania atypowych leków neuroleptycznych różnią się od leków konwencjonalnych tym, że leki atypowe mają większe powinowactwo do receptorów serotoninowych (zwłaszcza 5-HT2A) niż do receptorów D2, dzięki czemu generalnie powodują minimalne EPSE, łagodniejszy wzrost prolaktyny i mniejszą tendencję do wywoływania TD. Risperidon jest związany z ortostazą i większym EPSE niż inne leki atypowe. Powoduje on również znaczną hiperprolaktynemię, która z kolei może powodować działania niepożądane, w tym ginekomastię u chłopców. U osób leczonych risperidonem zaleca się monitorowanie stężenia prolaktyny. Olanzapina jest związana z częstszym występowaniem sedacji i zespołu metabolicznego. Kwetiapina może powodować sedację i działania niepożądane o charakterze antycholinergicznym, natomiast ziprasidon może powodować suchy wytrysk i wydłużenie odstępu Q-T.
Klonidyna i guanfacyna są lekami sympatykolitycznymi, które obniżają ciśnienie tętnicze krwi i częstość akcji serca. Ich mechanizm działania polega na selektywnym agonistyce adrenoreceptorów alfa-2A. Stosowanie tej grupy leków w ZT jest poparte kilkoma kontrolowanymi badaniami. Stosowanie klonidyny w podzielonych dawkach dobowych, od 0,1 do 0,3 mg, wiązało się z korzystnymi wynikami w populacjach dziecięcych. Również guanfacyna w podzielonych dawkach dobowych od 0,5 do 3 mg jest zalecana w łagodniejszych postaciach ZT. Działania niepożądane związane ze stosowaniem klonidyny i guanfacyny obejmują sedację, suchość w jamie ustnej, ból głowy, niedociśnienie posturalne i zawroty głowy, a nagłe przerwanie leczenia może wywołać przełom nadciśnieniowy. Podczas stosowania klonidyny lub guanfacyny konieczne jest monitorowanie ciśnienia krwi i częstości akcji serca oraz wykonanie podstawowego EKG. Należy unikać nagłego przerwania stosowania, zwłaszcza klonidyny, ze względu na ryzyko wystąpienia nadciśnienia z odbicia.
Dane dotyczące stosowania leków przeciwpadaczkowych, takich jak lewetyracetam i topiramat w leczeniu ZT są niejednoznaczne. Inne zgłoszone alternatywne metody farmakologicznego leczenia tików w TS obejmują tetrabenazynę, ropinirol, toksynę botulinową, baklofen i klonazepam, ale dowody są ograniczone.
Ponieważ niniejszy artykuł koncentruje się na psychofarmakologicznym leczeniu TS i ADHD, interwencje psychologiczne nie są szczegółowo omówione. Istnieją oparte na dowodach naukowych niefarmakologiczne metody leczenia TS w połączeniu z ADHD. Jeśli chodzi o niefarmakologiczne leczenie tików, badania wykazały lepsze wyniki terapii odwracania nawyków oraz strategii zapobiegania ekspozycji i reakcji. Ponadto, leczenie objawów OCD związanych z TS może potencjalnie zmniejszyć tiki i objawy ADHD. Leki przeciwdepresyjne z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) są preferowanym leczeniem farmakologicznym OCD. Wiele badań potwierdza rolę terapii poznawczo-behawioralnej (cognitive behavioral therapy, CBT) w leczeniu behawioralnym OCD w TS.
Ostatnie badania ujawniły obiecujące wyniki przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (transcranial magnetic stimulation, TMS) i chirurgicznej głębokiej stymulacji mózgu w leczeniu opornych na leki tików związanych z TS.
W podsumowaniu należy stwierdzić, że ADHD wykazuje wysoką korelację z TS, a u pacjentów z ADHD częściej występują zaburzenia tikowe, z leczeniem lub bez leczenia środkami stymulującymi. Tiki, które pojawiają się w trakcie leczenia ADHD za pomocą leków stymulujących, mogą być spowodowane naturalnie rozwijającym się zaburzeniem tikowym, w którym tiki mają zwykle woskowy i słabnący wzór występowania, intensywności i częstotliwości, i mogły się rozwinąć nawet bez stosowania leków stymulujących. Decyzja o stosowaniu lub kontynuowaniu stosowania leków stymulujących musi być podejmowana indywidualnie dla każdego przypadku. Ogólnie sugeruje się leczenie ADHD odpowiednimi środkami psychofarmakologicznymi, w tym stymulantami, jeżeli korzyści z leczenia przewyższają potencjalne ryzyko związane z lekami.
Postępowanie farmakologiczne w przypadku TS związanego z ADHD jest dość zróżnicowane. Wybór odpowiedniego środka farmakologicznego (środków farmakologicznych) powinien zależeć od nasilenia zaburzeń. Zaleca się rozpoczynanie leczenia od środków niestymulujących, takich jak guanfacyna lub klonidyna, ponieważ są one skuteczne w łagodzeniu zarówno objawów TS, jak i ADHD. Nowsze, długo działające preparaty guanfacyny zatwierdzone do stosowania w ADHD mogą być najbardziej rozsądnymi środkami, które należy rozważyć w pierwszej kolejności. Jeśli TS nie jest ciężki, ale ADHD jest upośledzające, należy rozważyć opcję leczenia ADHD lekiem stymulującym. Przebieg i nasilenie tików powinny być monitorowane za pomocą wiarygodnej skali oceny ZT, takiej jak YGTSS. Zaleca się również, aby w celu zapobieżenia przyszłemu wyniszczającemu procesowi chorobowemu w diagnostyce i leczeniu objawów TS związanych z ADHD przeprowadzać staranny wywiad.
.