Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich jest powszechnie uznawane za powszechny i kosztowny problem.1 Około 30% do 50% dorosłych Amerykanów nie przestrzega zaleceń dotyczących długotrwałego przyjmowania leków, co prowadzi do kosztów szacowanych na 100 miliardów dolarów rocznie, którym można zapobiec.1 Bariery utrudniające przestrzeganie zaleceń lekarskich są podobne do innych złożonych zachowań zdrowotnych, takich jak utrata masy ciała, które mają wiele czynników. Pomimo powszechnego występowania i kosztów nieprzestrzegania zaleceń lekarskich, nie jest ono wykrywane i niedostatecznie leczone u znacznego odsetka dorosłych w różnych środowiskach opieki. Według Światowej Organizacji Zdrowia, „zwiększenie skuteczności interwencji w zakresie przestrzegania zaleceń może mieć znacznie większy wpływ na zdrowie populacji niż jakakolwiek poprawa w zakresie konkretnych metod leczenia.” Jak można poprawić adherencję? Proponujemy, aby pierwszym krokiem było postrzeganie nieprzestrzegania leków jako diagnozowalnego i uleczalnego stanu medycznego.

Aby leczyć stan medyczny, należy najpierw postawić dokładną diagnozę. Jednak w przypadku niewykrytych i niedostatecznie leczonych schorzeń, takich jak nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich, jednym ze sposobów identyfikacji interesującej nas populacji jest przeprowadzenie badań przesiewowych. Zasady Światowej Organizacji Zdrowia z 1968 roku dotyczące badań przesiewowych mają wyraźne zastosowanie do nieprzestrzegania zaleceń lekarskich. Na przykład, stan ten jest ważnym problemem, dostępne są odpowiednie testy i istnieją akceptowalne sposoby leczenia osób z tym problemem.

Jednakże większość klinicystów nie jest formalnie przeszkolona w zakresie badań przesiewowych i diagnozowania nieprzestrzegania zaleceń lekarskich, ani nie jest w pełni świadoma, jak najlepiej leczyć nieprzestrzeganie zaleceń, jeśli zostanie wykryte. W rezultacie, badania wykazały, że klinicyści rozwijają różne heurystyki dotyczące diagnozowania i dokumentowania nieprzestrzegania zaleceń lekarskich. Na przykład, jedną z najczęstszych ocen diagnostycznych dotyczących nieprzestrzegania zaleceń jest po prostu pytanie pacjentów, czy mają jakiekolwiek problemy z przyjmowaniem leków zgodnie z zaleceniami (i zakładanie, że odpowiedź pacjenta jest dokładna). Kiedy nie zadaje się dalszych pytań, potencjalnie możliwe do rozwiązania problemy z lekami pozostają bez nadzoru.

Aby jeszcze bardziej poprawić trafność diagnostyczną problemu, należy zwrócić uwagę na leżące u jego podstaw zachowania. Istnieje co najmniej 6 reprezentatywnych fenotypów nieprzestrzegania zaleceń lekarskich, podkreślających różnice w podstawowych zachowaniach i barierach, które istnieją na poziomie pacjenta: (1) pacjent nie rozumie znaczenia przestrzegania zaleceń lekarskich dla utrzymania zdrowia i dobrego samopoczucia; (2) pacjent doszedł do wniosku, że korzyści z przyjmowania leków nie przewyższają kosztów; (3) złożoność zarządzania lekami przekracza możliwości przetwarzania informacji przez pacjenta; (4) pacjent nie jest wystarczająco czujny; (5) pacjent posiada niedokładne, irracjonalne lub sprzeczne przekonania normatywne dotyczące leków; oraz (6) pacjent nie postrzega leków jako skutecznych terapeutycznie.

Każdy fenotyp nieprzestrzegania leków wymaga innych narzędzi diagnostycznych i leczenia w taki sam sposób, w jaki wymagają ich podtypy schorzeń, takich jak niewydolność serca (rozkurczowa vs skurczowa). Podobnie jak w przypadku leczenia niewydolności serca, bez postawienia prawidłowej diagnozy dla określonego fenotypu nieprzestrzegania leków nie osiągnie się znaczących korzyści; co gorsza, może dojść do uszkodzenia pacjenta i niepotrzebnego marnowania zasobów.

Używając wcześniej ustalonych metod i instrumentów, badania przesiewowe w celu rozpoznania zjawiska nieprzestrzegania leków wśród dorosłych w różnych środowiskach opieki powinny być rutynowe. Obecnie dostępnych jest wiele narzędzi przesiewowych lub instrumentów pozwalających na określenie zachowania (zachowań) leżącego u podłoża zainteresowania (tab.).2-5 To podejście ilustruje, w jaki sposób klinicyści i badacze mogą rozpocząć konceptualizację diagnostyki i leczenia nieprzestrzegania zaleceń lekarskich.

Kod International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) (V15.81) jest dostępny i używany przez farmaceutów i lekarzy zajmujących się zdrowiem psychicznym do dokumentowania świadczonych przez nich usług związanych z nieprzestrzeganiem zaleceń lekarskich. Nie wiadomo jednak, jak często przyczyną stosowania tego kodu diagnostycznego jest nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich. Ponadto, aby uzyskać największe efekty w zakresie zdrowia publicznego, pomiary przestrzegania zaleceń lekarskich powinny być włączone do elektronicznej dokumentacji zdrowotnej. Włączenie danych o stosowaniu się do leków do elektronicznej dokumentacji zdrowotnej pozwoli na dzielenie się nimi między pracownikami służby zdrowia i ubezpieczycielami, ustalenie trendów w czasie, jak również analizę porównawczą dla celów poprawy jakości. Co więcej, jest niezwykle ważne, aby informacje o stosowaniu się do zaleceń lekarskich (np. przekonania i wartości związane z przyjmowaniem leków) były włączone do takiej dokumentacji. To skoncentrowane na pacjencie podejście do opieki zdrowotnej jest wspierane przez ustanowienie nowego Patient-Centered Outcomes Research Institute.6 Ponadto, biorąc pod uwagę propozycję rutynowego badania przesiewowego w kierunku niestosowania się do leków u dorosłych, następnym krokiem jest dopasowanie zidentyfikowanych barier do sprawdzonego leczenia tego stanu.

W ciągu ostatnich kilku dekad podjęto liczne próby poprawy stosowania leków u dorosłych; osiągnięto umiarkowany sukces. Chociaż piśmiennictwo to zostało już wcześniej podsumowane, w niedawnym przeglądzie systematycznym oceniono porównawczą skuteczność interwencji pacjentów, klinicystów, systemów i polityki, które miały na celu poprawę przestrzegania zaleceń lekarskich w przewlekłych stanach zdrowia w Stanach Zjednoczonych.7 Na poziomie pacjenta wyniki wykazały, że interwencje edukacyjne połączone ze wsparciem behawioralnym poprzez stały kontakt z pacjentem przez kilka tygodni lub miesięcy były skuteczne w przypadku kilku chorób przewlekłych, w tym nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii, niewydolności serca i zawału mięśnia sercowego.7 W innych przeglądach systematycznych stwierdzono, że niewiele badań specjalnie rekrutuje uczestników z trudnościami w przestrzeganiu zaleceń lekarskich i ukierunkowuje interwencje na bariery w przestrzeganiu zaleceń. Większy postęp można osiągnąć dzięki zastosowaniu podejścia skoncentrowanego na pacjencie w diagnostyce i leczeniu nieprzestrzegania zaleceń.

W obecnym klimacie opieki zdrowotnej istnieje silne zapotrzebowanie na poprawę jakości świadczonej opieki, w tym przestrzegania zaleceń dotyczących przyjmowania leków. W rzeczywistości, przestrzeganie leków jest centralnym elementem środków zawartych w Centers for Medicare & Medicaid Services Five-Star Quality Rating System. Aby plany zdrowotne osiągnęły 5 gwiazdek, ponad 75% objętych nimi beneficjentów będzie musiało otrzymać co najmniej 80% przepisanych im leków z 3 początkowych klas leków (leki hipoglikemizujące, statyny i leki na nadciśnienie). Stanowi to kolejny krytyczny powód, aby lepiej zrozumieć, jak najlepiej identyfikować przypadki nieprzestrzegania zaleceń lekarskich i odpowiednio interweniować w celu rozwiązania tych coraz ważniejszych problemów polityki zdrowotnej.

Based on identified barriers derived from systematic screening, patient-tailored interventions can be delivered in a safe, effective, and efficient manner, with systematic monitoring over time due to the dynamic process of medication adherence. Zgodnie z celami i priorytetami Patient-Centered Outcomes Research Institute, należy zidentyfikować i włączyć partnerów społecznych i pacjentów do planowania i realizacji przyszłych badań. Wreszcie, synergizm między wieloma dyscyplinami jest niezbędny do skutecznej poprawy przestrzegania zaleceń lekarskich u dorosłych.

.