Nadciśnienie tętnicze jest jednym z głównych priorytetów zdrowia publicznego, które stanowi przyczynę większej liczby wizyt w gabinetach podstawowej opieki zdrowotnej dla dorosłych niż jakiekolwiek inne przewlekłe schorzenie 1. Według najnowszych danych National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) z lat 2005-2008, 31% wszystkich dorosłych mieszkańców USA ma nadciśnienie tętnicze, zgodnie z definicją ciśnienia tętniczego ≥140/90 mmHg lub przyjmuje leki przeciwnadciśnieniowe; 2 częstość występowania wśród Afroamerykanów wynosi 39%. Stosując tę samą definicję, większość osób starszych ma nadciśnienie tętnicze: częstość występowania wśród osób w wieku ≥65 lat wzrasta do 70%. Mimo powszechnej świadomości społecznej, że nadciśnienie tętnicze jest głównym czynnikiem ryzyka chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, tylko 81% dorosłych z nadciśnieniem tętniczym jest świadomych swojego rozpoznania 3, 73% przyjmuje leki przeciwnadciśnieniowe, a 50% pacjentów przyjmuje leki przeciwnadciśnieniowe i osiągnęło docelowe ciśnienie tętnicze <140/90 4. Nawet niewielka zmiana kryteriów rozpoznawania nadciśnienia tętniczego miałaby istotny wpływ na rozpowszechnienie choroby, oznakowanie, obciążenie leczeniem i koszty opieki zdrowotnej.

Najnowsza wersja zaleceń Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7), opublikowana w 2003 roku, klasyfikowała nadciśnienie tętnicze jako skurczowe ciśnienie tętnicze ≥140 mmHg lub rozkurczowe ciśnienie tętnicze ≥90 mmHg 5-6. Komitet stosował niższe wartości progowe (≥130/80) u pacjentów z cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek. W populacji ogólnej komitet zakwalifikował ciśnienie 120-139/80-89 jako stan przednadciśnieniowy. Nowością w wytycznych JNC z 2003 roku było skupienie się na skurczowym ciśnieniu krwi jako głównym markerze ryzyka, szczególnie wśród pacjentów w wieku >50 lat. Większość klinicystów przyjęła te klasyfikacje w praktyce.

W tym wydaniu Journal, Taylor i współpracownicy używają nowej metodologii, aby ponownie rozważyć wkład różnych poziomów skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi do ogólnej śmiertelności u starszych i młodszych osób 7. Celem autorów było również określenie wpływu zmienionych definicji prawidłowego ciśnienia krwi na częstość występowania nadciśnienia tętniczego w Stanach Zjednoczonych. Autorzy przyjęli uzasadnione założenie, że obecnie dostępne dane populacyjne, które stratyfikują umieralność na podstawie wartości ciśnienia tętniczego, będą zakłócone przez wpływ terapii przeciwnadciśnieniowej. Dlatego zdecydowali się na analizę zbioru danych pacjentów (n = 13 792) z badania NHANES I z lat 1971-1976, czyli z okresu, w którym terapia przeciwnadciśnieniowa była rzadziej przepisywana. Wszyscy pacjenci mieli kompletne dane o stanie zdrowia w momencie rozpoczęcia badania i dane z obserwacji epidemiologicznej do 1992 roku. Pierwszorzędowym wynikiem była śmiertelność z wszystkich przyczyn. Do mocnych stron badania należą kompletne dane dotyczące stanu życiowego w okresie badania oraz możliwość dostosowania do ważnych czynników zakłócających, takich jak wiek, płeć, palenie tytoniu, BMI, stężenie cholesterolu całkowitego, dochód i rasa. W celu oszacowania rozkładu wartości ciśnienia tętniczego w populacji osób nieleczonych autorzy poszukiwali danych z epoki przed rutynowym leczeniem nadciśnienia tętniczego; wykorzystali dane (n = 6672) z National Health Examination Survey (NHES) z lat 1959-1962.

W przypadku osób w wieku >50 lat istniała zależność w kształcie litery J między rozkurczowym ciśnieniem tętniczym w momencie rozpoczęcia badania a śmiertelnością średnio 18 lat później. Śmiertelność była najniższa przy rozkurczowym ciśnieniu krwi 80-89 mmHg; jednak zależność ta w dużej mierze zanikała po skorygowaniu o skurczowe ciśnienie krwi. W przeciwieństwie do tego, zależność w kształcie litery J pomiędzy skurczowym ciśnieniem krwi a śmiertelnością, z nadirem przy 110-119 mmHg, była niezmieniona przez dostosowanie do rozkurczowego ciśnienia krwi. Odwrotna zależność była widoczna u pacjentów w wieku ≤50 lat w momencie rozpoczęcia badania. Stwierdzono umiarkowany związek między śmiertelnością a skurczowym ciśnieniem tętniczym, który znikał po skorygowaniu wartości ciśnienia rozkurczowego (z wyjątkiem osób z wyjściowymi wartościami ≥200 mmHg, co dotyczyło <1% młodszych uczestników badania). Z kolei śmiertelność wzrastała wśród osób z rozkurczowym ciśnieniem tętniczym ≥100; zależność ta utrzymywała się po skorygowaniu wartości skurczowego ciśnienia tętniczego. Obserwacja, że znaczenie rozkurczowego i skurczowego ciśnienia tętniczego różni się w zależności od wieku, jest zgodna z wynikami JNC-7 5.

Autorzy zastosowali te wyniki do rozkładu ciśnienia tętniczego z kohorty NHES osób z danych populacyjnych z 1959 roku. Stwierdzili, że ryzyko było jednoznacznie zwiększone u osób młodszych tylko wtedy, gdy skurczowe ciśnienie tętnicze wynosiło ≥200 mmHg lub rozkurczowe ciśnienie tętnicze ≥100 mmHg, a u osób starszych tylko wtedy, gdy skurczowe ciśnienie tętnicze wynosiło ≥140 mmHg. Po zastosowaniu tych kryteriów, liczba dorosłych Amerykanów w 2008 roku z prawidłowym ciśnieniem krwi wzrasta z 62 milionów (28%) do 163 milionów (74%). Liczba dorosłych Amerykanów z nieprawidłowym ciśnieniem krwi spadłaby o ponad 60%.

Leczenie nadciśnienia tętniczego jest kosztowne. Biorąc pod uwagę bezpośrednie, jak i dodatkowe koszty związane z nadmiarem chorób układu krążenia, przewidywane wydatki w USA wyniosły 69,9 mld USD w 2010 r.; oczekuje się, że w ciągu najbliższych 10 lat wzrosną prawie dwukrotnie 8. Jeśli nawet niewielka część tych dolarów zostanie wydana niepotrzebnie z powodu nadmiernego oznakowania, będzie to miało znaczące implikacje polityczne. W czasach niewystarczającej liczby pracowników podstawowej opieki zdrowotnej, którzy nie są w stanie sprostać obecnemu i przewidywanemu przyszłemu zapotrzebowaniu, przy zastosowaniu nowego schematu diagnostycznego miałoby miejsce mniej „niepotrzebnych” wizyt w gabinecie. Mniej osób podlegałoby efektowi „etykietowania”, w wyniku którego uważałyby się za pacjentów lub osoby przewlekle chore. Zmniejszenie liczby „etykietek” miałoby wpływ na możliwość uzyskania ubezpieczenia, szczególnie w odniesieniu do ubezpieczeń rentowych, na życie i opieki długoterminowej. Sama terapia przeciwnadciśnieniowa jest kosztowna i niesie ze sobą potencjał działań niepożądanych związanych z lekami; zmniejszyłyby się one w ramach tego nowego schematu diagnostycznego.

Jednakże przy ocenie ustaleń Taylora i współpracowników istnieje kilka ważnych zastrzeżeń. Pierwszym z nich jest decyzja o wykorzystaniu śmiertelności z wszystkich przyczyn jako głównego wyniku. Autorzy wybrali ten wynik, ponieważ był on łatwo dostępny i jednoznaczny. Może to powodować niedoszacowanie wartości terapii przeciwnadciśnieniowej. Udar mózgu i zawał mięśnia sercowego nie zakończone zgonem mają duże znaczenie dla pacjentów i są źródłem znacznej zachorowalności; zastosowanie śmiertelności z przyczyn ogólnych jako wyniku nie uwzględnia tych zdarzeń. Ponadto, średnia 18-letnia obserwacja nie pozwala na uchwycenie wszystkich istotnych korzyści wynikających z leczenia przeciwnadciśnieniowego. W szczególności, w kohorcie osób w wieku poniżej 50 lat, aby zaobserwować pełne oczekiwane zmniejszenie śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, konieczne byłyby dziesięciolecia obserwacji.

Autorzy wybrali kohortę NHANES I w celu zidentyfikowania pacjentów, którzy prawdopodobnie nie byliby narażeni na terapię przeciwnadciśnieniową. Jednak nietrywialna liczba tych pacjentów rzeczywiście otrzymała terapię przeciwnadciśnieniową. W badaniu NHANES I 37% osób z nadciśnieniem tętniczym (definiowanym wówczas jako ciśnienie tętnicze ≥160/95) było leczonych 9. Dane z badania NHANES III wskazują, że w latach 1991-1994 52% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (>140/90 lub stosujących terapię przeciwnadciśnieniową) było leczonych (choć tylko 23% było kontrolowanych). Tak więc badanie obserwacyjne Taylor i współpracowników dotyczące śmiertelności związanej z nieleczonym nadciśnieniem tętniczym faktycznie zawierało znaczną liczbę pacjentów, którzy byli leczeni podczas 18-letniego okresu badania. Zaobserwowano istotny trend sekularny w kierunku zwiększenia częstości leczenia nadciśnienia tętniczego w tym przedziale czasowym. Potencjalnym efektem tego czynnika zakłócającego jest zmniejszenie długoterminowej śmiertelności dla każdej danej wartości ciśnienia tętniczego przy wejściu do badania z powodu aktywnego leczenia w kohorcie obserwacyjnej.

Taylor i współpracownicy definiują wszystkie osoby, które nie są normalne, jako nieprawidłowe. Jednak zgodnie z definicją Taylora „nieprawidłowe” obejmowałoby pacjentów ze stanem przednadciśnieniowym (wg JNC-7), czyli grupę, która nie jest „prawidłowa”, ale dla której obecnie nie zaleca się leczenia. Alternatywną i rozsądną definicją wartości nieprawidłowej zgodnie z aktualnymi wytycznymi byłaby wartość >140/90. W związku z tym ich kategoryzacja jednoznacznie zwiększonego ryzyka (nieprawidłowe) u osób starszych, u których występuje skurczowe ciśnienie tętnicze ≥140 mmHg, jest zgodna z aktualnymi wytycznymi i nie odbiega od obowiązującej terminologii. Jedynie u osób młodszych ich punkt odcięcia jednoznacznie zwiększonego ryzyka różni się od aktualnych zaleceń JNC-7. Dlatego wpływ nowo zaproponowanych definicji ograniczałby się do osób młodszych. Stosując alternatywną definicję nieprawidłowego ciśnienia jako >140/90, 61% osób jest „prawidłowych” zgodnie z obecną terminologią. Zmiana etykietowania w wyniku danych Taylora i współpracowników byłaby znacznie mniejsza niż opisana w pracy (wzrost odsetka osób prawidłowych z 61% do 79%).

Jak obecne wyniki różnią się od istniejącej literatury na temat wpływu różnych poziomów ciśnienia tętniczego na zachorowalność lub śmiertelność? Należy uczyć się na podstawie starszych danych, które zostały przedstawione w epoce poprzedzającej rutynowe leczenie nadciśnienia tętniczego. W metaanalizie danych na poziomie pacjenta, pochodzących od prawie 1 miliona osób z 61 badań, ryzyko zgonu z powodu udaru mózgu lub zawału serca wzrastało około dwukrotnie na każde 20 mmHg wzrostu skurczowego ciśnienia krwi powyżej 115 mmHg lub 10 mmHg wzrostu rozkurczowego ciśnienia krwi powyżej 75 mmHg 10. Efekt ten obserwowano u osób już w wieku 40 lat. We wczesnym przeglądzie dotyczącym głównie mężczyzn w wieku 25-70 lat, związek między nieleczonym rozkurczowym ciśnieniem krwi a udarem mózgu lub zawałem serca był stały do poziomu 76 mmHg w ciągu średnio 10 lat obserwacji 11. Sytuacja jest bardziej skomplikowana, jeśli weźmiemy pod uwagę, jakie powinno być docelowe ciśnienie krwi u osób z utrwalonym nadciśnieniem tętniczym. Obecne badanie nie ma na celu odpowiedzi na to pytanie.

JNC-8 było kilkakrotnie opóźniane; szacowana data publikacji to obecnie wiosna 2012 roku. Podczas gdy postępy w naszej wiedzy na temat wpływu różnych klas leków przeciwnadciśnieniowych na ryzyko sercowo-naczyniowe będą z pewnością głównym aspektem tego zaktualizowanego raportu, progi rozpoznania nadciśnienia będą również ważnym elementem. Badanie przeprowadzone przez Taylora i współpracowników przyczyni się do tego dialogu. Badanie to, oparte na jednej bazie danych i posiadające istotne ograniczenia, nie jest wystarczająco solidne, aby zmienić politykę publiczną lub definicje normalnego ciśnienia krwi. Jest to jednak prowokacyjne badanie, które zadaje interesujące pytanie i przynosi nieoczekiwane wyniki. Przyszłe badania, wykorzystujące inne bazy danych osób nieleczonych, mogłyby dostarczyć dodatkowych informacji na temat tego zagadnienia, które ma duże znaczenie dla opinii publicznej, płatników i klinicystów. Co dokładnie jest nieprawidłowe?

.