Sir,

Herpes zoster jest neuroskórną infekcją wirusową wywoływaną przez wirus Varicella zoster. Charakteryzuje się jednostronnym bólem promieniującym i wykwitami pęcherzykowymi ograniczonymi do jednego dermatomu unerwionego przez jeden rdzeniowy lub czaszkowy zwoje czuciowe. Zajęcie wielu dermatomów jest rzadkie u pacjentów immunokompetentnych. Opisujemy niezwykły przypadek zajęcia gałęzi okulistycznej, żuchwowej i szczękowej nerwu trójdzielnego u immunokompetentnego mężczyzny, co jest niezwykle rzadkie.

28-letni mężczyzna bez choroby przedchorobowej zgłaszał się z licznymi, wypełnionymi płynem zmianami na lewej połowie twarzy przez 3 dni. Zmiany rozpoczęły się na lewej górnej wardze i postępowały w ciągu 3 dni, obejmując całą lewą połowę twarzy. Miał również uczucie pieczenia i bólu nad zmianami. Nie podał żadnej historii podobnych zmian w przeszłości ani żadnego stanu immunosupresyjnego.

Ogólne badanie przedmiotowe pacjenta było prawidłowe, a jego parametry życiowe były stabilne. Badanie skórne ujawniło obrzęk lewej połowy twarzy. Na lewej górnej wardze, czubku nosa, lewej okolicy skroniowej, lewym policzku i lewej stronie podniebienia twardego widoczne były liczne zgrupowane pęcherzyki na rumieniowym podłożu. Badanie ucha ujawniło pęcherzyki nad lewą małżowiną uszną, przednią ścianą przewodu słuchowego zewnętrznego i przednią częścią błony bębenkowej. Stwierdzono łagodny niedosłuch przewodzeniowy, bez zajęcia nerwu twarzowego. W badaniu okulistycznym oka lewego stwierdzono łagodne przekrwienie spojówek. Powieki, rogówka, komora przednia, szklistka i siatkówka były w granicach normy. Prawe oko było w granicach normy. Rozmieszczenie zmian odpowiadało lewej gałęzi okulistycznej (V1), szczękowej (V2) i żuchwowej (V3) nerwu trójdzielnego.

Multiple grouped vesicles distributed along ophthalmic, maxillary, and mandibular division of Trigeminal nerve

His laboratoryjne badania, takie jak losowy poziom glukozy we krwi i pełny hemogram były w granicach normy. Test ELISA na obecność ludzkiego wirusa niedoboru odporności był negatywny. Rozmaz Tzanck’a wykazał wielojądrowe komórki olbrzymie. Pacjentowi włączono 1 g walacyklowiru doustnie 3 razy dziennie oraz antybiotyki systemowe i miejscowe. Zmiany uległy wykruszeniu, a pacjent wyzdrowiał w ciągu 5 dni leczenia, odzyskując przewodzeniowy ubytek słuchu i przekrwienie spojówek.

Tzanck smear showing multinucleate giant cell (H and E, ×40)

Lesions resolved after treatment

Herpes zoster is caused by Varicella zoster virus an alpha herpes virus. Pierwotne zakażenie wirusem varicella obejmuje wiremię i rozległe wykwity. Wirus pozostaje utajony przez wiele lat w komórkach zwojów nerwów czuciowych. Półpasiec jest wynikiem reaktywacji tego resztkowego utajonego wirusa, która może być wywołana przez uraz, oparzenie słoneczne, stres i podeszły wiek.

Ból i parestezja w zaatakowanym dermatomie występuje 2-3 dni przed rozwojem ściśle zgrupowanych czerwonych grudek. Szybko stają się one pęcherzykowate i krostowate w postaci ciągłego lub przerywanego pasma w obszarze dermatomu. Może dojść do zajęcia błony śluzowej zaatakowanego dermatomu.

Częstość występowania półpaśca w dermatomach piersiowych wynosi 53%, nerwów czaszkowych 20%, trójdzielnych łącznie z okulistycznymi 15%, szyjnych 4-20%, lędźwiowo-krzyżowych 11%. Zajęcie wielu dermatomów jest rzadkie u osób immunokompetentnych. Względna częstość występowania opryszczki okulistycznej wzrasta wraz z wiekiem. Oko jest zajęte u 30-40% pacjentów z półpaścem okulistycznym. U naszej pacjentki wystąpiło jedynie przekrwienie spojówek.

Pęcherzyki na czubku lub po bokach nosa wskazują na zajęcie gałęzi nosowo-żółciowej okulistycznego podziału nerwu trójdzielnego, zwanego „objawem Hutchisona”. U naszej pacjentki objaw ten nie był dodatni, choć pęcherzyki były obecne na czubku nosa. Zoster odcinka szczękowego powoduje powstawanie pęcherzyków na języczku i migdałkach. W przypadku zajęcia nerwu żuchwowego pęcherzyki pojawiają się na przedniej części języka, dnie jamy ustnej i błonie śluzowej policzków. Rzadko dochodzi do zajęcia 2 i 3 segmentu nerwu trójdzielnego. Pomimo intensywnych poszukiwań w literaturze, nie udało nam się znaleźć doniesienia o przypadku zajęcia wszystkich 3 gałęzi nerwu trójdzielnego. Jest to przypadek, prawdopodobnie pierwszy w swoim rodzaju z zajęciem okulistycznych, szczękowych i żuchwowych odcinków nerwu trójdzielnego u immunokompetentnego mężczyzny.

W rozmazie Tzancka widoczne są wielojądrowe komórki olbrzymie i komórki nabłonkowe zawierające wewnątrzjądrowe ciała wtrętowe, co pomaga w rozpoznaniu. Wykrycie antygenu wirusa Varicella zoster (VZV) przez bezpośrednie barwienie rozmazu przeciwciałami fluorescencyjnymi lub DNA VZV przez reakcję łańcuchową polimerazy (PCR) lub hodowlę pomaga potwierdzić diagnozę. U naszej pacjentki rozmaz Tzanck był dodatni. Badania potwierdzające nie mogły być wykonane z powodu braku dostępności tych testów w naszym ośrodku.