Technika operacyjna

Aby opisać nasze podejście, odnosimy się do FLDH na poziomie L3/4 jako przypadku ilustrującego. Na początku procedury chirurgicznej zalecamy wykonanie bocznego zdjęcia rentgenowskiego kręgosłupa lędźwiowego z użyciem igieł rdzeniowych jako markerów do identyfikacji szypuł L3 i L4. Nacięcie skóry jest następnie wykonywane pomiędzy tymi dwoma markerami. W przypadku przepuklin krążków międzykręgowych i FLDH można zastosować tradycyjne podejście środkowe lub paramedyczne podejście Wiltse’a (9). Po otwarciu powięzi wykonuje się dyssekcję podokostnową lub tępą dyssekcję pomiędzy mięśniami multifidus i longissimus, odpowiednio dla nacięcia pośrodkowego i paramedycznego. W obu przypadkach wykonuje się dysekcję podokostnową, aby rozszerzyć ekspozycję bocznie do stawów czołowych L2/3 & L3/4 w celu zidentyfikowania bocznego brzegu pars interarticularis i laminy. Wszystkie te struktury powinny być dobrze widoczne przed kontynuowaniem procedury. W przypadku bocznej przepukliny krążka międzykręgowego L3/4 uszkodzony zostanie korzeń nerwowy L3. W większości przypadków sekwestrowany fragment wypycha korzeń nerwowy w kierunku tylnym lub górnym. Biorąc pod uwagę względne położenie przestrzeni dyskowej L3/4 względem wychodzącego korzenia nerwu L3, jest bardzo mało prawdopodobne, aby nerw został zepchnięty do dołu. Dlatego zaleca się rozpoczęcie dekompresji kostnej i flavektomii w obszarze „strefy bezpieczeństwa” (ryc. 2). Nierzadko operator zajmuje się zstępującym korzeniem nerwowym L4, co nie jest konieczne w przypadku tego typu przepukliny dyskowej. Na tym etapie używa się mikroskopu operacyjnego. Zaleca się ominięcie górnej części obszaru ekspozycji, w której znajduje się staw twarzowy L2/3 i znajdująca się pod nim szypuła L3. Przy użyciu wiertła o dużej prędkości należy usunąć 2-3 milimetry „strefy bezpieczeństwa” znajdującej się w bocznej części połączenia blaszka-płytka, poniżej pars interarticularis. Zalecamy użycie wiertła z główką 3 mm z nasadką irygacyjną. Kireta kątowa lub tępy hak mogą być łatwo wprowadzone pod boczną krawędź blaszki. Za pomocą kątowego roguera Kerrisona o średnicy 1 lub 2 mm usuwa się lewą blaszkę kostną. Pod powiększeniem można zidentyfikować boczny brzeg więzadła flavum, które jest przymocowane do najbardziej bocznego aspektu pars i lamina (znanego również jako więzadło kulszowe). Za pomocą ostrego noża i rozwieracza otwiera się więzadło podłużne. Pod tym bezpiecznym otworem nie znajdują się żadne struktury nerwowe. Sporadycznie można natrafić na żyłę zewnątrzoponową, która może być bezpiecznie skoagulowana. Czasami sekwestrowany fragment może być widoczny po otwarciu więzadła i na tym etapie operacja może być zakończona po usunięciu tego fragmentu. Identyfikacja korzenia nerwowego poprzecznego L3 nie jest wymagana, ale może zwiększyć bezpieczeństwo zabiegu. Po otwarciu więzadła pobocznego i dotarciu do przestrzeni zewnątrzoponowej można natknąć się na tłuszcz zewnątrzoponowy, który może służyć jako anatomiczny punkt orientacyjny ułatwiający przeprowadzenie pozostałej części zabiegu chirurgicznego. Więzadło krzyżowe jest pobierane powoli przy użyciu 1 lub 2 mm roguera Kerrisona. Tępym cięciem od dołu do góry uwidacznia się korzeń nerwowy L3. W zależności od lokalizacji przepukliny dysku dyssekcję można w razie potrzeby rozszerzyć w kierunku bocznym lub przyśrodkowym. Wycięty fragment dysku, który uciskał korzeń nerwowy w kierunku tylnym lub górnym, jest usuwany. Dotknięty korzeń nerwowy L3 jest wówczas lepiej widoczny, często towarzyszy mu widoczne pulsowanie opony twardej lub samego korzenia nerwowego. Następnie można przystąpić do standardowej hemostazy i zamknięcia warstwowego.

Postępowanie pooperacyjne nie różni się od postępowania u pacjentów poddawanych standardowej discektomii stosowanej w przypadku przepukliny krążka pośrodkowego i przyśrodkowego, a my zachęcamy naszych pacjentów do jak najszybszej mobilizacji. Z naszego doświadczenia wynika, że wskaźnik powodzenia zabiegu operacyjnego w przypadku FLDH jest tak samo dobry jak w przypadku podejść paracentralnych, o ile zabiegi te są wykonywane tak wcześnie, jak jest to wymagane.