Oryginalne kryteria diagnostyczne cukrzycy ciążowej wprowadzono jako test pozwalający przewidzieć przyszłą trwałą cukrzycę wśród kobiet, u których względna hiperglikemia rozwinęła się w czasie ciąży.1 Od tego czasu głównym przedmiotem zainteresowania stał się wpływ cukrzycy ciążowej na potomstwo, pod względem wyników płodowych i położniczych2 oraz otyłości i cukrzycy po urodzeniu,3. W tym numerze CMAJ Feig i współpracownicy4 przedstawili swoje wyniki dotyczące prawdopodobieństwa progresji cukrzycy ciążowej do cukrzycy trwałej. Ich raport jest aktualny, umożliwiając odnowienie uwagi na ważny stan, w którym moglibyśmy działać lepiej.

Jednym z obszarów wymagających poprawy jest zapobieganie progresji do cukrzycy. Feig i współpracownicy komentują rosnącą liczbę danych, które wyraźnie pokazują, że możemy opóźnić lub zapobiec takiej progresji. Diabetes Prevention Program, duże randomizowane badanie kontrolowane dotyczące interwencji w zakresie stylu życia lub leczenia metforminą w celu zapobiegania progresji cukrzycy,5 obejmowało kobiety z cukrzycą ciążową w wywiadzie. Zmniejszenie częstości występowania cukrzycy o 55% wśród tych kobiet było porównywalne z uzyskanym wśród pozostałych uczestniczek badania. Jednak mimo że wykazano opłacalność6 i długoterminowe korzyści7 takich interwencji, w przypadku tych kobiet z grupy dużego ryzyka brakuje odpowiednich inwestycji w intensywne poradnictwo i wsparcie dotyczące stylu życia.

Badanie Feiga i współpracowników potwierdza rosnącą częstość występowania cukrzycy ciążowej na całym świecie. Pokazuje ono również, że tempo progresji do trwałej cukrzycy wydaje się przyspieszać. Jest to zgodne z międzynarodowymi danymi wskazującymi na pandemię cukrzycy i otyłości. Cheung i Byth,8 w metaanalizie kontrolowanych badań obserwacyjnych dotyczących przejścia od cukrzycy ciążowej do trwałej cukrzycy stwierdzili, że 10%-31% kobiet z trwałą cukrzycą, u których w przeszłości wystąpiła cukrzyca ciążowa, chorowało wcześniej na cukrzycę ciążową. Zmniejszenie częstości występowania cukrzycy o połowę5 miałoby niewątpliwie istotne znaczenie.

Wiele kobiet, które chorowały na cukrzycę ciążową, ponownie zachodzi w ciążę. W międzyczasie może dojść do progresji do trwałej cukrzycy (zwykle cukrzycy typu 2). Każde kolejne potomstwo jest zagrożone nie tylko przyszłą cukrzycą i otyłością3 , ale także teratogennymi skutkami narażenia na hiperglikemię in utero. Cukrzyca typu 2 w ciąży, zwłaszcza jeśli wcześniej nie została rozpoznana, wiąże się z gorszymi wynikami, w tym ze zwiększoną częstością utraty płodu, wad rozwojowych i zgonu okołoporodowego.9 Częstość występowania tych zdarzeń jest często równie duża lub nawet większa niż u kobiet z cukrzycą typu 1. Dotychczas w ocenie ekonomicznej interwencji mających na celu zapobieganie progresji cukrzycy po cukrzycy ciążowej nie uwzględniano kosztów takiego niekorzystnego wpływu na płód i matkę. Oczekuje się, że potencjał ochrony przyszłego potomstwa kobiet z przebytą cukrzycą ciążową wzmocniłby argumenty przemawiające za inwestowaniem w programy prewencji pierwotnej u tych kobiet.

Innym obszarem, w którym musimy działać lepiej, jest rozpoznawanie cukrzycy typu 2 przed zajściem w ciążę. Nawet gdyby nie istniały programy prewencji pierwotnej, powinny istnieć programy prewencji wtórnej, których celem jest wykrywanie cukrzycy jak najbliżej jej rozwoju. Takie programy pozwoliłyby na kontrolowanie hiperglikemii przed kolejną ciążą, co z pewnością byłoby korzystne dla każdego przyszłego płodu. Możliwość wystąpienia wad rozwojowych i śmierci płodu we wczesnym okresie ciąży może być również bardzo niepokojąca dla matki. Zalecanym postępowaniem mającym na celu wykrycie trwałej cukrzycy u kobiet, które chorowały na cukrzycę ciążową i które mogą ponownie zajść w ciążę, jest wykonanie doustnego testu tolerancji glukozy w 6-12 tygodniu po porodzie, a następnie co 1-2 lata5. W badaniu efektywności kosztowej poporodowych badań w kierunku cukrzycy opisano strategię polegającą na wykonywaniu doustnego testu tolerancji glukozy (a nie testu obciążenia glukozą na czczo lub oznaczania hemoglobiny glikozylowanej) co 3 lata.10 Byłaby to zalecana strategia u kobiet, które prawdopodobnie nie zajdą ponownie w ciążę.

Opublikowano niewiele doniesień dotyczących rozpowszechnienia takich poporodowych badań przesiewowych, obserwacji i diagnostyki. W jednym z raportów z kanadyjskiego badania obejmującego 254 ciąże wykazano, że istnieje możliwość znacznej poprawy w zakresie badań przesiewowych u kobiet z wcześniejszą cukrzycą ciążową w kierunku nowej cukrzycy.11 Rzeczywiście, biorąc pod uwagę oparcie się przez Feiga i współpracowników na nowo rozpoznanych przypadkach cukrzycy ujętych w wykorzystywanej przez nich bazie danych na temat cukrzycy, jakiekolwiek niedostateczne badania przesiewowe sugerowałyby, że rzeczywiste wskaźniki progresji do cukrzycy są jeszcze większe niż wynika to z przedstawionych danych.

Trzecim obszarem, w którym musimy działać lepiej, jest wykrywanie cukrzycy ciążowej w pierwszej kolejności. Mimo że pomocne byłyby powszechnie stosowane, oparte na dowodach naukowych kryteria rozpoznawania cukrzycy ciążowej, wyraźne dowody na to, że leczenie tego schorzenia wiąże się z poprawą wyników płodowych i położniczych2 sugerowałyby, że wszystkim kobietom w ciąży należy zaoferować możliwość wykonania badań przesiewowych w kierunku cukrzycy ciążowej. Powody, dla których badanie jest uzasadnione, mogą obecnie obejmować ilościowe oszacowanie przyszłego ryzyka wystąpienia trwałej cukrzycy w przypadku wykrycia cukrzycy ciążowej, jak wykazali Feig i współpracownicy, oraz dowody na to, że intensywne prowadzenie stylu życia może zmniejszyć to ryzyko. Te powody, jak również dowody na to, że szkody zarówno dla matki, jak i płodu mogą być zmniejszone poprzez leczenie cukrzycy ciążowej, mogą oznaczać, że większość kobiet w ciąży zdecyduje się na badania przesiewowe, mając wybór.

@@Zobacz powiązaną pracę Feig i współpracownicy, strona 229