Do Redakcji: Wzrost liczby międzynarodowych podróży do obszarów endemicznego występowania malarii w ostatnich latach pociąga za sobą wzrost liczby przypadków rozpoznanych w krajach, w których malaria nie jest endemiczna (1). Tereny turystyczne w Republice Dominikańskiej tradycyjnie uważane są za obszary niskiego ryzyka transmisji malarii. Jednak w ciągu ostatnich kilku lat opisywano sporadyczne przypadki importowanej malarii falciparum u osób podróżujących do tych miejsc (2,3). Pomimo tych obserwacji, ani Światowa Organizacja Zdrowia, ani Centra Kontroli i Prewencji Chorób nie zalecają chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej podczas podróży do głównych ośrodków turystycznych Republiki Dominikańskiej (4,5).1 Opisujemy nowy przypadek importowanej malarii spowodowanej mieszanym zakażeniem Plasmodium vivax i P. malariae, z unikalnymi cechami klinicznymi, po standardowej podróży turystycznej do Puerto Plata (na północnym wybrzeżu Republiki Dominikańskiej).

31-letni mężczyzna bez istotnego wywiadu chorobowego był leczony na oddziale chorób wewnętrznych naszego szpitala. W wywiadzie podał słabo zdefiniowane złe samopoczucie, nocne poty, bezsenność, szum w uszach i epizodyczną biegunkę bez produktów patologicznych w ciągu ostatnich 6 dni. Nie zgłaszał gorączki, dreszczy ani bólu głowy. Dwa tygodnie wcześniej spędził 10 dni w Puerto Plata w ośrodku turystycznym, nie podróżując do żadnego innego miejsca. Nie otrzymywał żadnej chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej. Badanie fizykalne nie wykazało odchyleń od normy. Wartości laboratoryjne, w tym stężenie sodu, potasu, enzymów wątrobowych, kreatyniny i czynników krzepnięcia, a także wyniki hemografii i radiogramu klatki piersiowej mieściły się w granicach normy. W badaniu krwi stwierdzono obecność trofozoitów P. vivax i P. malariae. W stolcu stwierdzono obecność Entamoeba histolytica, Trichiuris trichura, Endolimax nana i Blastocystis hominis; posiewy kału były ujemne.

Leczenie rozpoczęto od chlorochiny (4 dawki) i primaquiny przez okres 14 dni; na zakażenia jelitowe podawano metronidazol i paromomycynę. Objawy ustąpiły w ciągu 48 godzin, a kontrolne badania krwi wykazały ustąpienie parazytemii. Dwa miesiące po zakończeniu leczenia pacjent pozostawał bezobjawowy.

Opisujemy nowy i niezwykły przypadek importowanej malarii vivax-malariae. Należy zwrócić uwagę na dwie cechy charakterystyczne przypadku naszej pacjentki. Po pierwsze, na uwagę zasługuje miejsce nabycia zakażenia i gatunek zarażonego Plasmodium. Republika Dominikańska jest uważana za obszar niskiego ryzyka zachorowania na malarię, chociaż niektóre miejsca na zachodzie, przy granicy z Haiti, są endemiczne dla malarii. Ponadto, zgodnie z dostępnymi informacjami, liczba przypadków malarii autochtonicznej wzrosła po huraganie George (3 003 przypadki w 1999 roku w porównaniu z 2 000 w 1998 roku) (6). Wcześniej opisywane sporadyczne przypadki malarii importowanej z Dominikany dotyczyły między innymi turystów podróżujących do Punta Cana, we wschodniej części kraju. Wszystkie te przypadki były wywołane przez P. falciparum. Według naszej wiedzy nie opisano żadnego przypadku zarażenia P. vivax lub mieszanego P. vivax/P. malariae po podróży do Republiki Dominikańskiej (2,3). Od stycznia 1999 r. do września 2003 r. TropNetEurop (europejska sieć nadzoru chorób tropikalnych i importowanych) odnotowała 618 przypadków zakażenia P. vivax przywiezionych do Europy. Najczęstszymi obszarami, w których dochodziło do zarażenia P. vivax były subkontynent indyjski (17%), Indonezja (12,1%), Ameryka Południowa (11,4%) i Afryka Zachodnia (11,4%). Tylko 0,2% przypadków zakażenia P. vivax zostało nabytych na Karaibach, w tym żaden w Republice Dominikany (7).

Po drugie, cechy kliniczne były nietypowe. Malaria zwykle zaczyna się jako zespół gorączkowy, któremu towarzyszą dreszcze, ból głowy, złe samopoczucie i bóle stawów. Czasami jednak objawy są niespecyficzne. W rzeczywistości <10% pacjentów nie wykazuje gorączki ani dreszczy, a niektórzy zgłaszają tylko słabo określone dolegliwości lub inne nietypowe objawy. Wśród nich najczęściej zgłaszane są objawy ze strony przewodu pokarmowego (8). W omawianym przypadku zespół ten można było łatwo wytłumaczyć infestacjami jelitowymi wykrytymi w badaniach kału, a malaria zostałaby przeoczona, gdyby klinicysta nie uwzględnił tej choroby w diagnostyce.

Podsumowując, klinicyści powinni uwzględniać malarię w diagnostyce turystów, którzy zachorowali po podróży do Republiki Dominikańskiej. Przyczyną choroby mogą być gatunki inne niż P. falciparum; gatunki te prawdopodobnie wywołują bardziej nietypowe postacie malarii.

.