Discussion

Hemotympanum jest opisywane jako obecność krwi w jamie ucha środkowego w otoczeniu nienaruszonej błony bębenkowej. W przypadku hemotympanum, błona bębenkowa może wydawać się czerwona, ciemnoniebieska lub prawie czarna, w zależności od wieku krwi.1-3 Obecność krwi w jamie bębenkowej może prowadzić do przewodzeniowego lub mieszanego ubytku słuchu.4,5 Pacjenci zazwyczaj skarżą się na ostry początek zmniejszonej zdolności słyszenia w dotkniętym uchu. Mogą również skarżyć się na uczucie pełności w jamie bębenkowej oraz, w niektórych przypadkach, na otalgię.6

Urazowe złamania podstawy czaszki są najczęściej opisywaną przyczyną hemotympanum.1,2 Do innych znanych przyczyn hemotympanum należą: terapeutyczne pakowanie nosa, epistaksja, przewlekłe wysiękowe zapalenie ucha środkowego, zaburzenia krwi i leczenie przeciwzakrzepowe.1-5 Spontaniczne obustronne hemotympanum jest rzadko opisywanym zdarzeniem w literaturze. Obecnie w literaturze opisano tylko 3 przypadki spontanicznego obustronnego hemotympanum – oba dotyczyły dzieci z idiopatyczną plamicą małopłytkową (ITP). W jednym z doniesień za przyczynę obustronnego hemotympanum w przebiegu ITP uznano nagły wzrost ciśnienia w uchu środkowym spowodowany kaszlem lub kichaniem.7 U obu pacjentów liczba płytek krwi wynosiła mniej niż 5 × 109/l.7,8 Trzeci przypadek3 był leczony przeciwzakrzepowo, a poziom INR wynosił u niego od 3,4 do 4,0.

Dysfunkcja trąbki słuchowej została uznana za przyczynę powstawania samoistnego, obustronnego hemotympanum w przebiegu epistaksji.4 Terapeutyczne pakowanie nosa może powodować dysfunkcję trąbki słuchowej poprzez promowanie zastoju perylimfy. Ponadto uważa się, że drożna trąbka słuchowa może również odgrywać rolę, umożliwiając wsteczny przepływ krwi do trąbki słuchowej podczas epizodu epistaksji.4

U tego pacjenta nie potwierdzono powikłań, które mogą prowadzić do krwawienia, takich jak zespół lizy guza. Zespół mielodysplastyczny został również włączony do diagnostyki różnicowej na podstawie obecności niedokrwistości (hemoglobina = 98 g/L i liczba czerwonych krwinek = 3,05 ). Jednak brak neutropenii (neutrofile = 8,4 109/L), a także brak nieprawidłowych granulocytów nie przemawiały za tym rozpoznaniem. Fibrynogen był prawidłowy (3,2 g/L), a laboratoryjne wartości prawidłowe mieściły się w zakresie 1,9-4,1 g/L. Z tego względu wykluczono również rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe.

Jest to pierwsze w literaturze doniesienie o samoistnym obustronnym hemotympanum wtórnym do małopłytkowości indukowanej chemioterapią. U pacjentów otrzymujących chemioterapię indukcyjną z powodu ostrej białaczki występuje długotrwała małopłytkowość spowodowana cytotoksycznym działaniem terapii.9 Jednak ryzyko wystąpienia samoistnego krwawienia nie zawsze jest dokładnie przewidywane na podstawie stopnia małopłytkowości. Rebulla i wsp. stwierdzili, że u pacjentów, u których liczba płytek krwi wynosi od 5 × 109/l do 20 × 109/l, ryzyko krwawienia jest znacznie zwiększone, w zależności od obecności pewnych czynników ryzyka.10 U naszego pacjenta liczba płytek krwi wynosiła 10 × 109/l, co mieści się w tym zakresie. Przy braku wywiadu dotyczącego urazu, braku innych źródeł krwawienia w głowie, braku leków ototoksycznych i spontanicznym krwiomoczu, obserwowane obustronne hemotympanum jest najprawdopodobniej spowodowane bezpośrednim krwotokiem do ucha środkowego lub w wyniku ciężkiej trombocytopenii. Obecność małego izolowanego krwiaka podtwardówkowego u tego pacjenta, rzadko występującego w ostrym krwawieniu, stanowi kolejne miejsce spontanicznego krwawienia i stanowi dodatkowe wsparcie dla tej hipotezy.11

Leczenie hemotympanum jest głównie zachowawcze, ponieważ jego przebieg jest samoograniczający się.1-3,5,8 Pacjentom można profilaktycznie przepisywać antybiotyki na okres 10-14 dni lub do czasu ustąpienia hemotympanum, co powinno nastąpić w ciągu 1 miesiąca od pierwszej prezentacji.1,3,7 Ogólne rokowanie w przypadku leczenia zachowawczego jest dobre. Słuch powraca do normy lub akceptowalnych granic po resorpcji krwi w jamie ucha środkowego.4,8 U pacjentów z przewodzeniowym ubytkiem słuchu po urazie głowy Grant i wsp. odnotowali zmniejszenie szczelin powietrzno-kostnych średnio z 23,1 ± 11,0 do 10,0 ± 8,0 decybeli bez konieczności interwencji proceduralnych.5

W przypadku pacjentów, którzy źle się czują z chorobami i poważnymi rozpoznaniami, takimi jak nasz pacjent, ważne jest, aby zapewnić pacjentów, że ich hemotympanum jest stanem samoograniczającym się i że ich ubytek słuchu prawdopodobnie ustąpi zachowawczo bez potrzeby interwencji chirurgicznej. Lekarze prowadzący, znając wyniki leczenia tego schorzenia, mogą z pełnym zaufaniem przyjąć postawę czujnego konserwatysty, bez ryzyka bycia posądzonym o niechęć do interwencji chirurgicznej. Niektórzy autorzy sugerują jednak wykonanie myringotomii i założenie rurek tympanostomijnych w przypadku niedosłuchu utrzymującego się dłużej niż 1 miesiąc.1,2

.