Pineoblastoma to nowotwory, które najlepiej kojarzą się z małymi, okrągłymi guzami sinokomórkowymi zlokalizowanymi w okolicy szyszynki, przez co są bardzo podobne (zarówno w badaniach obrazowych, jak i histologicznych) do medulloblastoma i retinoblastoma. Są to najbardziej agresywne i najwyższe stopnie zaawansowania wśród guzów miąższowych szyszynki, uznawane za guzy IV stopnia według WHO.

W badaniach obrazowych zwykle prezentują się jako duże, zrazikowate i wzmacniające się guzy (ponad 3 cm), hiperatenuujące w tomografii komputerowej (wysoce komórkowe), o niejednorodnej intensywności sygnału w MRI, czasami z widocznymi obszarami martwiczymi i krwotocznymi. Restricted diffusion is commonly evident and, in almost all cases, obstructive hydrocephalus is observed at the presentation.

Epidemiologia

Pineoblastomas are the most aggressive pineal parenchymal tumor and account for a substantial proportion of such tumors (24-50%) 7. Typowo występują u małych dzieci, z niewielką przewagą kobiet (M:F 0,7:1; podobnie jak w innych guzach miąższu szyszynki), co kontrastuje z przewagą mężczyzn obserwowaną w germinoma szyszynki) 12.

Istnieje ugruntowany związek z dziedzicznymi siatkówczakami. U pacjentów z dziedzicznym (obustronnym) retinoblastoma nie więcej niż 5% rozwijają się guzy neuroblastyczne linii środkowej (nadsiodłowej lub szyszynki) 6,10. Takie przypadki są czasem określane jako retinoblastoma trilateral.

Pacjenci z zespołem DICER1 mają zwiększone ryzyko rozwoju pineoblastoma13.

Prezentacja kliniczna

Pineoblastoma są typowo duże i prawie zawsze związane z wodogłowiem obturacyjnym, spowodowanym uciskiem akweduktu mózgowego. Ucisk blaszki móżdżku może również powodować zespół Parinauda.

Są to guzy o wysokiej złośliwości, skłonne do wysiewu płynu mózgowo-rdzeniowego, który występuje u 15% pacjentów w momencie rozpoznania.

Patologia

Pineoblastoma wywodzą się z pinealocytów i/lub ich prekursorów 11. Są to najmniej zróżnicowane guzy komórek szyszynki, przy czym pineocytoma i guz miąższowy szyszynki o pośrednim zróżnicowaniu reprezentują lepiej zróżnicowane guzy z tego samego spektrum. Pineoblastoma są uważane za guzy IV stopnia według WHO 12.

Wygląd makroskopowy

Twory te są słabo odgraniczone, często inwazyjne w stosunku do przyległego miąższu mózgu. Ich powierzchnia cięcia jest różowa i miękka, z obszarami martwicy i krwotoków nierzadko widocznymi 12.

Wygląd mikroskopowy

Pineoblastoma składają się z ciasno upakowanych małych, okrągłych, niebieskich komórek (wysoki stosunek jądra do cytoplazmy), co z kolei determinuje ich wygląd w badaniach obrazowych (patrz poniżej) 7. Wzorzec wzrostu jest w dużej mierze bez cech charakterystycznych, przy czym rozety widoczne w pineocytoma nie występują 12. Natomiast rozety Homera Wrighta i rozety Flexnera-Wintersteinera są widoczne sporadycznie 12.

Często spotyka się obszary martwicy 12. Mitotic rate is usually high.

Immunofenotyp

Immunofenotyp jest podobny do innych guzów miąższu szyszynki 12.

• synaptofizyna: pozytywny
• SMARCB1: pozytywny
• inne markery neuronalne (np.enolaza swoista dla neuronów, białko neurofilamentu i chromogranina-A): zmienne

Cechy radiograficzne

Pineoblastoma to zwykle duże, słabo odgraniczone masy, z częstym wysiewem do płynu mózgowo-rdzeniowego. Mają tendencję do obejmowania bezpośrednio przylegających struktur mózgu, co pomaga odróżnić je od innych guzów szyszynki, które są lepiej odgraniczone.

CT

Komponent lity ma tendencję do lekkiego zagęszczenia w porównaniu z sąsiadującym mózgiem z powodu dużej komórkowości. Jest to cecha wspólna dla innych małych okrągłych guzów z komórek niebieskich, takich jak PNET i medulloblastoma.

Klasycznie, są one opisywane jako posiadające obwodowo rozproszone lub „eksplodujące” zwapnienia (mnemotechnika: blasted calcification), podobne do pineocytomas. W przeciwieństwie do nich, pineal germinomas mają tendencję do wchłaniania zwapnień szyszynki.

MRI

Pineoblastomas mają tendencję do pojawiania się jako duże (>4 cm) nieregularne masy często z dowodami inwazji do sąsiadującego mózgu 6,9. Typowa charakterystyka sygnału obejmuje 9:

• T1: izointensywny do hipointensywnego w stosunku do sąsiedniego mózgu
• T2
  • isointensywny w stosunku do sąsiedniego mózgu
  • mogą być obecne obszary tworzenia się torbieli lub martwicy
• T1 C+ (Gd): vivid heterogeneous enhancement
• DWI/ADC
  • restricted diffusion due to dense cellular packing
  • ADC values are typically ~400-800 mm2/s 7

Central necrosis is sometimes present which can make the mass appear centrally cystic and thus can roughly mimic a pineal cyst, although the latter should have a smooth, thin wall 6.

Niezbędne jest badanie przesiewowe całej osi nerwowej, ponieważ wysiew płynu mózgowo-rdzeniowego obserwuje się w 45% przypadków 7.

Leczenie i rokowanie

Leczenie jest zwykle połączeniem operacji, chemioterapii i radioterapii 7. Pomimo leczenia rokowanie było historycznie złe, a 5-letnie przeżycie wynosiło zaledwie 10%. Ostatnio odnotowano 5-letnie przeżycia na poziomie 58-81% 8,12 z medianą całkowitego przeżycia wynoszącą 4-8 lat 12.

Najważniejszymi czynnikami prognozującymi korzystne wyniki są wczesne wykrycie i leczenie co najmniej chemioterapią, najlepiej wysokodawkową z ratowaniem komórek macierzystych 11.

Diagnostyka różnicowa

Generalne obrazowe rozważania różnicowe obejmują:

• inne guzy miąższu szyszynki
  • pineocytoma: dojrzały dobrze zróżnicowany guz: mniejszy i lepiej odgraniczony
  • pineal parenchymal tumor with intermediate differentiation
  • papillary tumor of the pineal region
• germ cell tumors
  • germinoma
    • marked male predominance
    • engulfed calcification
    • ADC values are typically much higher (~1000-…2000 mm2/s 7)
  • rak embrionalny
  • choriocarcinoma
  • teratoma: może zawierać tłuszcz
• torbiel szyszynki
  • cienka (<2 mm) ściana
• astrocytoma szyszynki
• metastaza
• medulloblastoma
  .
  • obrazowanie jest bardzo podobne
  • lokalizuje się raczej w półkuli niż w szyszynce, ale może być trudny do odróżnienia, jeśli znajduje się bardzo wysoko w półkuli i jest bardzo duży

.