W tym blogu dla pielęgniarek Helen Cowan zwraca się do Cochrane Library w poszukiwaniu dowodów, które mogą pomóc jej w praktyce opieki nad cewnikami moczowymi.

Jak często należy zmieniać cewniki moczowe? Czy wypłukiwanie cewnika jest skuteczne? Który typ cewnika zmniejsza odsetek zakażeń dróg moczowych?

Po 13 latach pracy pielęgniarskiej w ostrym stanie zdrowiaStan zdrowia (lub epizody stanu zdrowia), który pojawia się szybko i trwa krótko. Więcej operacji, opieki hospicyjnej i domu opieki, miałem nadzieję, że będę miał odpowiedzi na te pytania.

Jeśli chodzi o cewniki moczowe, widziałam już wszystko

Złe przyjmowanie płynów, zmniejszająca się czynność nerek i postępująca demencja stanowią nowe wyzwania dla opieki nad cewnikami moczowymi

Moja pierwsza praktyka jako pielęgniarki-studentki odbyła się na urologii, gdzie cewniki były z łatwością przekazywane przez mentorów-ekspertów, my, pielęgniarki, ścigałyśmy się w opróżnianiu pękających worków z moczem, który swobodnie wypływał podczas pooperacyjnego płukania pęcherza (jedna pomysłowa pielęgniarka podłączyła łańcuch worków nocnych, aby nadążyć za zapotrzebowaniem).

Od tego czasu pielęgnowałam w rehabilitacji neurologicznej, pracując z pęcherzami neurogennymi po urazie rdzenia kręgowego oraz w neurochirurgii, gdzie ściśle monitorowałam produkcję moczu po operacji przysadki mózgowej w celu monitorowania cukrzycy. Obecnie pracuję w domu opieki, gdzie słabe przyjmowanie płynów, zmniejszająca się funkcja nerek i postępująca demencja stanowią nowe wyzwania dla opieki nad cewnikiem.

Jednakże, opiekując się członkiem rodziny, po raz pierwszy zdałam sobie sprawę, że dla niektórych osób zablokowany cewnik moczowy może oznaczać różnicę między życiem a śmiercią. Dysrefleksja autonomiczna to nagły przypadek medyczny, który może wystąpić u pacjenta z urazem rdzenia kręgowego: bodziec taki jak zatkany cewnik może wywołać nadmierną współczulną odpowiedź nerwową skutkującą nadciśnieniem, udarem, drgawkami, zatrzymaniem akcji serca i śmiercią (Cowan, 2015).

Krew, pot i łzy wywołane przez cewniki

Przyznać trzeba, że dysrefleksja autonomiczna jest stanem skrajnym i rzadkim. Obecność cewnika moczowodowego jest jednak powszechnie związana z innymi powikłaniami i działaniami niepożądanymi.

Krew w moczu jest jednym z takich przykładów, często w wyniku urazu dróg moczowych (podczas zakładania cewnika lub gdy cewnik jest nieumyślnie wyrwany). Widziałam mocz tak wypełniony krwią, że został opisany jako „mocz z dżemem z czarnej porzeczki”.

Pocenie się z powodu gorączki może być również skutkiem założenia cewnika: u prawie wszystkich użytkowników cewników rozwija się bakteriuria w ciągu czterech tygodni od założenia cewnika (Cooper i in., 2016); osoby z cewnikami założonymi na stałe są do 6,5 razy bardziej narażone na rozwój zakażenia układu moczowego (Shepherd i in., 2017). Własna flora jelita grubego i krocza pacjenta, a także ręce pracowników służby zdrowia, działają jako źródło drobnoustrojów.

Gdy pracowałem na kardiochirurgii, wstrzyknięcie gentamycyny zawsze poprzedzało założenie cewnika w celu zminimalizowania ryzykaSposób wyrażania szansy wystąpienia zdarzenia, wyrażony jako liczba zdarzeń podzielona przez całkowitą liczbę obserwacji lub osób. Można to wyrazić w następujący sposób: „szansa upadku wynosiła jeden na cztery” (1/4 = 25%). Miara ta jest dobra bez względu na częstość występowania zdarzeń, tzn. czy są one częste czy rzadkie. Więcej zakażeń: szczególnie ważne u pacjenta, który ma być poddany operacji wymiany zastawki serca, ponieważ zakażenie układu moczowego związane z cewnikiem (CAUTI) może prowadzić do wtórnej bakteriemii we krwi (Shepherd i in., 2017).

I widziałem prawdziwe łzy wylane w wyniku bycia cewnikowanym: bardzo realny ból związany z wprowadzeniem cewnika, blokadą cewnika i z niezamierzonym wyciągnięciem cewnika, podczas gdy balonik jest nadal napompowany; zakłopotanie związane z przeciekiem przez cewnik. Czynniki te niewątpliwie wpływają na jakość życia pacjenta. Koszt finansowy cewników może również sprawić, że posiadacze budżetu zaczną biadolić.

Przez całą moją karierę pielęgniarską poszukiwałam badań związanych z opieką nad cewnikami, starając się zminimalizować krew, pot i łzy życia z cewnikiem moczowym. Zwróciłam się do Cochrane Library, aby odpowiedzieć na kilka pytań dotyczących opieki nad cewnikiem, koncentrując się szczególnie na długoterminowych cewnikach inwazyjnych (takich, które pozostają w pęcherzu przez długi czas), a nie na krótkoterminowych cewnikach inwazyjnych lub cewnikach przerywanych (które są zakładane w celu opróżnienia pęcherza, a następnie usuwane).

Czy specjalnie zaprojektowane cewniki moczowe zmniejszają ryzyko CAUTI?

Albo, „czy każdy cewnik powinien mieć srebrną podszewkę?”. Niektóre cewniki są impregnowane środkami antyseptycznymi lub antybakteryjnymi: srebro jest powszechnie wybierane jako środek bakteriobójczy. Inne cewniki są powlekane silikonem lub hydrożelem, ale niewiele wiadomo na temat względnych wskaźników CAUTI przy porównywaniu typów cewników.

Jahn i wsp. (2012) przeprowadzili przegląd Cochrane, w którym rozważano względne zalety różnych typów cewników moczowych w redukcji zakażeń. Zidentyfikowano 3 małe i stosunkowo stare badania. W jednym badaniuBadanie problemu opieki zdrowotnej. Istnieją różne rodzaje badań stosowanych w celu uzyskania odpowiedzi na pytania badawcze, na przykład randomizowane badania kontrolowane lub badania obserwacyjne. W badaniu z 1996 r. 12 pacjentów testowało cewniki impregnowane srebrem i silikonem, zamieniając je miejscami co dwa tygodnie. W randomizowanym badaniu kontrolowanymBadanie, w którym osoby biorące w nim udział są losowo dzielone na grupy. Jedna grupa (grupa interwencyjna) otrzymuje testowaną interwencję (np. lek, operację lub ćwiczenia) i jest porównywana z grupą, która nie otrzymuje tej interwencji (grupa kontrolna). W kolejnym badaniu z 1979 roku u 21 pacjentów stosowano cewniki z PCV, lateksu lub silikonu; w innym badaniu z 1991 roku randomizowanoRandomizacja to proces losowego podziału na grupy osób biorących udział w badaniu. Jedna grupa (grupa interwencyjna) otrzyma testowaną interwencję (np. lek, operację lub ćwiczenia) i będzie porównywana z grupą, która nie otrzyma interwencji (grupa kontrolna). Więcej 69 pacjentów do cewników pokrytych hydrożelem lub silikonem.

Przykre jest to, że wszyscy uczestnicy wszystkich badań mieli CAUTI: nie wykazano, aby jakikolwiek rodzaj cewnika znacząco zmniejszał odsetek zakażeń (chociaż w badaniu z 1991 r. istnieje możliwość, że cewniki pokryte hydrożelem zapewniały większą ochronę niż cewniki pokryte silikonem).

Autorzy przeglądu stwierdzają, że badania były zbyt małe, a przedziały ufności zbyt szerokie, aby dostarczyć wiarygodnych dowodów. Co ważne, w badaniach tych uwzględniono jedynie wskaźniki CAUTI: a co ze zdarzeniami niepożądanymi, takimi jak krwawienie lub dyskomfort?

Czy płukanie cewników moczowych jest skuteczne?

Wciąż pamiętam upokorzenie, jakie przeżyłam jako dość nowa pielęgniarka na oddziale neurochirurgii, kiedy starsza pielęgniarka nakazała mi zaprzestać wykonywania zabiegu płukania cewnika. Mówiła z autorytetem; obawiałem się, że w jakiś sposób wyrządziłem krzywdę.

Opinie na temat wypłukiwania cewników pozostają podzielone (Healthtalk, 2014). Widziałem blokady cewnika powodujące ból i niepokój; wypłukiwanie natomiast może powodować krwawienie w wyniku urazu. W przeglądzie Cochrane wyrażono obawę, że „stosowanie płukanek może uszkodzić błonę śluzową pęcherza moczowego i zwiększyć częstość infekcji z powodu otwarcia zamkniętego systemu cewników” (Shepherd i in., 2017: 7). W tym samym przeglądzie przyznano, że zmiany ciśnienia krwi i skurcze pęcherza mogą również skutkować.

3 badania typu cross-over i 4 randomizowane badania kontrolowanePróba, w której grupa („grupa interwencyjna”) otrzymuje testowaną interwencję (na przykład lek, operację lub ćwiczenia), jest porównywana z grupą, która nie otrzymuje interwencji („grupa kontrolna”). Zidentyfikowano więcej takich badań, w których porównywano wypłukiwanie cewnika z brakiem wypłukiwania lub określano względne zalety różnych schematów wypłukiwania (uwzględniono roztwory soli fizjologicznej, słabego kwasu, silnego kwasu i roztwory przeciwbakteryjne).

W badaniach stwierdzono jednak problemy metodologiczne: niektóre badania typu cross-overBadania kliniczne to badania z udziałem osób korzystających z usług opieki zdrowotnej. Często porównuje się w nich nowe lub inne leczenie z najlepszym obecnie dostępnym leczeniem. Ma to na celu sprawdzenie, czy nowa lub inna metoda leczenia jest bezpieczna, skuteczna i czy jest lepsza od obecnie stosowanej. Bez względu na to, jak obiecujące może się wydawać nowe leczenie podczas testów w laboratorium, musi ono przejść badania kliniczne, zanim naprawdę poznamy jego korzyści i zagrożenia. Więcej badań oparto na różnicach między grupami, a nie na różnicach między poszczególnymi uczestnikami w przypadku interwencji sekwencyjnych, niektóre badania były małe, a w jednym badaniu uzyskano mieszane wyniki dla cewników nadłonowych i moczowodowych. W żadnym z badań nie uwzględniono satysfakcji lub komfortu pacjenta.

Autorzy stwierdzają, że „niewystarczające daneDane to informacje zebrane w wyniku badań. Istnieje więcej wiarygodnych dowodów na korzyści lub szkody wynikające z polityki wypłukiwania”. Jeśli udowodnione zostaną korzyści, dalsze pytania dotyczą niezbędnej częstości, czasu i objętości wypłukiwania cewnika.

Jak często należy zmieniać cewnik moczowy?

Przeglądy CochranePrzeglądy Cochrane to przeglądy systematyczne. W przeglądach systematycznych wyszukujemy i podsumowujemy badania, które odpowiadają na określone pytanie badawcze (np. czy paracetamol jest skuteczny i bezpieczny w leczeniu bólu pleców?). Badania są identyfikowane, oceniane i podsumowywane przy użyciu systematycznego i uprzednio zdefiniowanego podejścia. Na ich podstawie formułowane są zalecenia dla opieki zdrowotnej i badań naukowych. Więcej potwierdzają, że nadal panuje zamieszanie wokół opieki nad cewnikami moczowymi

Jako pielęgniarka byłam świadkiem stosowania różnych odstępów czasowych zalecanych przy wymianie cewnika: niektóre środowiska zalecają ścisłe przestrzeganie zasad wymiany cewnika co 3 miesiące, inne zalecają zmianę, gdy jest to wskazane klinicznie. Częsta wymiana cewnika może ograniczyć rozwój biofilmu, który może być siedliskiem bakterii; może również powodować uraz, który może przyczynić się do rozwoju zakażenia (Cooper i in., 2016).

W ostatnim przeglądzie Cochrane trudno było znaleźć oświecenie w tej dziedzinie (Cooper i in., 2016): zidentyfikowano tylko jedno badanie z 1982 r. dotyczące wyłącznie mężczyzn (n=17). Przy rozpatrywaniu częstości występowaniaLiczba nowych wystąpień czegoś w populacji w określonym czasie, np. liczba przypadków choroby w danym kraju w ciągu jednego roku. Więcej objawowych CAUTI, nie stwierdzono istotnej różnicy między tymi, u których cewniki zmieniano tylko wtedy, gdy było to wskazane klinicznie, a tymi, u których zmiany cewników następowały co miesiąc, jak również wtedy, gdy było to wskazane klinicznie.

Potrzebne są dalsze badania, które powinny również uwzględniać implikacje finansowe: czy zwiększone koszty częstszych zmian cewników są równoważone przez oszczędności wynikające z mniejszego zużycia roztworów do płukania pęcherza moczowego?

Korzyści z antybiotykoterapii?

Profilaktyka antybiotykowa w czasie zmiany cewnika jest kwestią kontrowersyjną. W jednym małym, niedostatecznie silnym badaniu z niespójnymi danymi nie wykazano istotnych korzyści z podawania dożylnego meropenemu 30 minut przed zmianą cewnika (Firestein, 2001).

W przeglądzie Cochrane poruszono kwestię antybiotyków, ale głównie w odniesieniu do cewnikowania przerywanego, które nie jest przedmiotem niniejszego artykułu (Niël-Weise, 2012); jedno włączone badanie, w którym uwzględniono cewniki moczowodowe, wykazało, że profilaktyka antybiotykowa rzeczywiście zmniejsza częstość CAUTI. Badanie to było jednak małe (n=34, z 11 uczestnikami, którzy nie ukończyli badania). Wyniki ostrzegały również przed indukowanym antybiotykami rozwojem organizmów opornych: jest to dobrze znane zjawisko, które zagraża współczesnej medycynie (Cowan, 2015).

Confusion continues to surround catheter care

Cochrane reviews confirm the confusion that surrounds catheter care. Pytaniom nie ma końca: czy optymalnym miejscem do pielęgnacji cewnika jest dom czy środowisko kliniczne? Czy wymiana cewnika to technika czysta czy aseptyczna? Czy chlorheksydyna jest lepsza od soli fizjologicznej do oczyszczania cewki moczowej? Jakie środki nawilżające należy stosować? Czy wyniki są lepszeWyniki to miary stanu zdrowia (np. jakość życia, ból, poziom cukru we krwi), które mogą być wykorzystane do oceny skuteczności i bezpieczeństwa leczenia lub innej interwencji (np. leku, operacji lub ćwiczeń). W badaniach naukowych, wyniki uważane za najważniejsze są „wynikami pierwotnymi”, a te uważane za mniej ważne są „wynikami wtórnymi”.

Dopóki rygorystyczne, odpowiednio zasilaneMoc badania to szansa, że prawidłowo wykryje ono rzeczywisty efekt testowanej interwencji (na przykład leku, zabiegu chirurgicznego lub ćwiczeń fizycznych). Badania z większą liczbą uczestników będą miały większą moc. Więcej randomizowanych badań kontrolowanych odpowiada na te pytania – a w szczególności na pytania, które mają największe znaczenie dla pacjentów – cewnikowanie będzie nadal związane z oszołomieniem i krwią, potem i łzami po wszystkich stronach.

Helen Cowan nie ma nic do ujawnienia. Poglądy Helen są jej własnymi poglądami.