45-letni lat, latynoski lekarz, niepalący, zgłosił się z wyniszczającym, nieerozyjnym, seropozytywnym, symetrycznym, wielostawowym zapaleniem stawów, które obejmowało nadgarstki, dłonie, łokcie, kolana i stopy. Wyniki badań obejmowały wskaźnik sedymentacji erytrocytów (ESR) wynoszący 114 mm/h (normalny, niższy niż 23 mm/h) i słabo dodatni wynik przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi. U pacjenta w wywiadzie występowały migrena i szumy uszne. Wcześniej rozpoznano u niego surowicze zapalenie ucha środkowego z wysiękami w uchu środkowym i wyrostku sutkowatym w tomografii komputerowej; początkowo odpowiadał na antybiotykoterapię i kortykosteroidy.

Postawiono rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), a pacjent był leczony doustnym metotreksatem i samodzielnie wstrzykiwanym etanerceptem. Zapalenie stawów i objawy ze strony układu mięśniowo-szkieletowego ustąpiły. Jednak pomimo szybkiego zmniejszenia małych dawek prednizonu we wczesnym okresie choroby, pacjent nadal samodzielnie przepisywał różne dawki kortykosteroidów z powodu pogarszającego się bólu głowy i szumu w uszach; wszystkie objawy ustąpiły.

Pacjent wrócił do kliniki i zgłosił nawracający ból oka; niewyraźne widzenie; prawostronny i pulsujący ból twarzy w rozkładzie V2 i V3; ciśnienie przypominające zapalenie zatok; oraz surowiczy drenaż ucha z utratą słuchu, szumem w uszach i zawrotami głowy. W badaniu fizykalnym stwierdzono tkliwość zatok z surowiczym drenażem, brak limfadenopatii, prawidłowe szmery w płucach, brak tkliwości skóry głowy i zapalenia błony maziowej oraz prawidłową siłę. Kapilaroskopia paznokcia wykazała nieregularne, kręte naczynia włosowate, ale bez wypadania i poszerzonych pętli. W płynie mózgowo-rdzeniowym pacjenta stwierdzono limfocytozę oraz prawidłowy poziom glukozy i białka. Wyniki radiografii klatki piersiowej i analizy moczu były prawidłowe. Pomiar przeciwciał przeciw cytoplazmie neutrofilów (c-ANCA) w surowicy ujawnił poziom przeciwciał przeciw proteinazie 3 (anty-PR3) 86 U/mL i negatywne wyniki dla przeciwciał przeciw mieloperoksydazie.

Uzyskano wzmocnione kadłubowo koronalne (górne, lewe i prawe) i osiowe (dolne, lewe i prawe) T1-ważone skany MRI głowy pacjenta.

Jakie jest Twoje rozpoznanie?
(Znajdź odpowiedź na następnej stronie.)

Wzmocnione gadolinem koronalne i osiowe obrazy T1-ważone pokazują zakres rozproszonego zgrubienia opony twardej wzdłuż falx cerebri wokół prawego płata i rozciągającego się przez tentorium cerebelli dwustronnie. Te wyniki wraz z objawami klinicznymi pacjenta są zgodne z przerostowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych.

Rzadko występująca manifestacja związana z kilkoma chorobami reumatologicznymi, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych charakteryzuje się przewlekłym, zapalnym pogrubieniem opony twardej. Pachwina i pajęczynówka są również zaangażowane, tworząc grubą błonę utrzymywaną razem z włóknistymi zrostami.1

Cechy kliniczne zapalenia opon mózgowych obejmują ból głowy, utratę wzroku, diplopię, obrzęk papilarny, zajęcie nerwów czaszkowych, ataksję i drgawki. OB może być podwyższone, z podwyższonym poziomem białka i limfocytozą w płynie mózgowo-rdzeniowym.2

Diagnoza różnicowa zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest szeroka i obejmuje choroby hematologiczne, infekcje, migrenę, nowotwory złośliwe i jatrogenne choroby wywołane przez leki. Biorąc pod uwagę wyniki badań serologicznych uzyskane u pacjentki w przebiegu ostrego zapalenia symetrycznych wielostawowych stawów i zapalenia pachymeningów, dwoma głównymi rozpoznaniami były RZS i ziarniniakowatość Wegenera (Wegener granulomatosis, WG).

Zanotowano dwadzieścia przypadków reumatoidalnego zapalenia pachymeningów, które zwykle wiązały się z długotrwałą chorobą, seropozytywnością, nadżerkowymi cechami pozastawowymi i guzkami reumatoidalnymi w oponie twardej.3 We wszystkich przypadkach czynnik reumatoidalny i OB były podwyższone. Typowym objawem było zajęcie nerwów czaszkowych lub ból głowy. Guzki reumatoidalne opony twardej stwierdzano we wszystkich rozpoznaniach autopsyjnych, ale tylko rzadko w biopsji opony twardej; jeśli były obecne, były widoczne w MRI.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje do 7% chorych na ZW.4 Typowa jest przewaga mężczyzn, z ograniczonym zajęciem opon i tylko 6 miesięcy aktywnej choroby przed rozpoznaniem. Klinicznie choroba objawia się przewlekłym bólem głowy w nieogniskowym badaniu fizykalnym. Zarówno dodatni wynik badania MRI, jak i dodatni wynik biopsji opony twardej są w 100% czułe dla rozpoznania. ZW i RZS mogą współistnieć, chociaż taką sytuację opisano tylko w 6 przypadkach w latach 1966-2003.5

Biopsja opony twardej u naszego pacjenta wykazała okołonaczyniowe nacieki limfoplazmocytarne i ziarniniakowe zapalenie z towarzyszącymi resztkami leukocytoklastycznymi i martwicą (fotomikrografy, barwienie hematoksyliną i eozyną), które były najbardziej zgodne z zapaleniem małych naczyń. Jedynym pierwotnym układowym zapaleniem naczyń z pozanaczyniowym komponentem zapalnym jest ZW. Ostatnie dane wskazują, że w obrębie zmian ziarniniakowych ZW istnieją dowody na obecność pęcherzyków limfatycznych, które mogą prowadzić do podwyższonego poziomu markerów zapalenia, takich jak anty-PR3.6 Biorąc pod uwagę wyniki biopsji i prezentację pacjenta, czas trwania choroby w otoczeniu przewlekłego bólu głowy reagującego na kortykosteroidy i podwyższone poziomy przeciwciał anty-PR3, naszym ostatecznym rozpoznaniem była ZW z zapaleniem opon mózgowych.

Nasz pacjent otrzymał terapię indukcyjną, która obejmowała 3-miesięczny kurs doustnego cyklofosfamidu z dużymi dawkami kortykosteroidów, które były powoli zmniejszane. Codziennie podawano również trimetoprim/sulfametoksazol o pojedynczej mocy.

Dzięki temu schematowi pacjent zgłosił ustąpienie objawów, w tym bólu głowy; jego OB wynosiło 17 mm/h, a poziom c-ANCA był niższy niż 6 U/mL. Pacjent pozostał stabilny na podtrzymującym schemacie metotreksatu, 25 mg/tydzień, wstrzykiwanego podskórnie.

Ten przypadek został przedstawiony przez Jeffersona Robertsa, MD, reumatologa w Walter Reed Army Medical Center w Waszyngtonie, DC, i Alanę Wade, studentkę trzeciego roku medycyny na Uniformed Services University of Health Sciences w Bethesda, Maryland.

1. Ropper AH, Samuels MA. Disturbances of cerebrospinal fluid and its circulation, including hydrocephalus, pseudotumor cerebri, and low-pressure syndromes. W: Ropper AH, Samuels MA. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2009:591-611.

2. Kupersmith MJ, Martin V, Heller G, et al. Idiopathic hypertrophic pachymeningitis. Neurology. 2004;62:686-694.

3. Thompson MA, Mayer DF. Rheumatoid pachymeningitis presenting with left-sided weakness. Mayo Clin Proc. 2005;80:500.

4. Di Comite G, Bozzolo EP, Praderio L, et al. Meningeal involvement in Wegener’s granulomatosis is associated with localized disease. Clin Exp Rheumatol. 2006;24(2 suppl 41):S60-S64.

5. Douglas G, Bird K, Flume P, et al. Wegener’s granulomatosis in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2003;30:2064-2069.

6. Mueller A, Holl-Ulrich K, Lamprecht P, Gross WL. Germinal centre-like structures in Wegener’s granuloma: the morphological basis for autoimmunity? Rheumatology (Oxford). 2008;47:1111-1113.