Objective

The International Continence Society (ICS), American Urogynecologic Society (AUGS) i Society of Gynecologic Surgeons doszły w 1996 roku do porozumienia w sprawie obiektywnej miary, która ma być stosowana w ocenie wypadania narządów miednicy u kobiet. System ten zapewnia charakterystykę wypadnięcia u kobiety i pozwala na stosowanie przez klinicystów jednolitej metody zapisu, która umożliwia kontrast i ujawnienie wyników. System ten został nazwany „Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) System” i jest powszechnie stosowany w warunkach klinicznych. POP-Q jest bardziej rutynowo stosowanym systemem inscenizacji widocznym w opublikowanych badaniach.

Intended Population

Kobieta może zgłosić się do podstawowej opieki zdrowotnej z objawami „wybrzuszenia” lub „ciężkości” w pochwie z lub bez nietrzymania moczu. Inne objawy mogą obejmować nietrzymanie moczu, dysfunkcję seksualną, problemy z wypróżnianiem lub defekacją. Przy oględzinach można zauważyć wypadnięcie, ale ta grupa pacjentek może być również bezobjawowa i jest identyfikowana poprzez inne rutynowe procedury, na przykład badanie wymazu. Zmniejszenie integralności pochwy lub macicy obserwuje się u 30-70% kobiet zgłaszających się na zwykłe zabiegi ginekologiczne, przy czym 3-6% tych kobiet zgłasza wypadanie otworu pochwy.

Metoda użycia

Badanie wstępne

Przed zabiegiem należy upewnić się, że pacjentka ma pusty pęcherz moczowy i, jeśli to możliwe, pusty odbyt. Pełny pęcherz podczas tego badania może grozić zaniżeniem wyniku POP-Q, a tym samym błędną oceną stopnia zaawansowania. Pacjentka jest następnie układana w pozycji, w której uwidoczniona jest największa wielkość wypadnięcia i która może być potwierdzona przez pacjentkę. Pozycje mogą obejmować pozycję leżącą, stojącą lub na krześle porodowym pod kątem 45 stopni. W razie potrzeby można użyć wziernika Sima, aby odciągnąć przednie i tylne ściany pochwy podczas badania. Wszystkie metody i pozycje wykorzystywane podczas badania powinny być udokumentowane, aby można je było odtworzyć.

Parametry pomiaru

Parametry pomiaru składają się z sześciu odrębnych miejsc (Aa, Ba, C, D, Ap, Bp) i trzech markerów anatomicznych (GH, PB, TVL):

• Punkt Aa znajduje się na linii środkowej przedniej ściany pochwy. Jeśli nie występuje wypadnięcie, punkt ten znajduje się 3 cm od błony dziewiczej (zaledwie wewnątrz otworu pochwy). Parametry od błony dziewiczej mogą wynosić -3cm wskazując na brak wypadania przedniej ściany pochwy lub +3cm, co oznacza pełne wypadanie.
• Punkt Ba odnosi się do najbardziej górnego położenia przedniej ściany pochwy. Ta lokalizacja współistnieje z Aa (-3cm) u kobiet bez przedniego wypadania. Jednakże u kobiety z pełnym wypadnięciem lokalizacja ta współistnieje z punktem C.
• Punkt C jest najniższą krawędzią szyjki macicy lub mankietu pochwy (tj. blizny po histerektomii). Ta lokalizacja pozwala określić, czy szyjka macicy jest zstępująca.
• Punkt D jest najwyższym punktem tylnej ściany pochwy. Miejsce to można porównać z punktem C, aby ocenić, czy wejście do szyjki macicy zostało poszerzone.
• Punkt Ap znajduje się w linii środkowej tylnej ściany pochwy 3 cm proksymalnie od błony dziewiczej. Parametry tego punktu mogą wynosić od -3cm do +3cm w stosunku do błony dziewiczej.
• Punkt Bp jest najwyższym punktem tylnej ściany pochwy.
• GH jest „Genital hiatus”, który rejestruje długość od otworu cewki moczowej do tylnego otworu pochwy / błony dziewiczej. Hiatus odnosi się do otworu w mięśniu puborectalis, składnika grupy mięśni levator ani. Większa odległość w tym miejscu może wskazywać na luźność w tym obszarze.
• PB to „ciało krocza” i jest rejestrowane od tylnego aspektu błony dziewiczej do środkowego otworu odbytu. Da to wgląd w toniczność powierzchownego dna miednicy. Podczas porodu pochwowego może dojść do uszkodzenia krocza przez rozdarcie lub przez nacięcie krocza.
• TVL odnosi się do „całkowitej długości pochwy” mierzonej od błony dziewiczej do najbardziej dystalnego punktu. Wiedza na ten temat pozwala na ocenę głębokości wypadnięcia i ponowną ocenę po naprawie chirurgicznej.

Zapisywanie pomiarów

Położenie sześciu różnych lokalizacji jest mierzone podczas maksymalnego skurczu Valsalvy lub kaszlu w odniesieniu do błony dziewiczej (która jest zdefiniowana jako 0 cm). Jedynym wyjątkiem jest pomiar TVL, który ma być rejestrowany w spoczynku, kiedy wypadnięcie jest zmniejszone.

Jeśli punkt opada do błony dziewiczej jest mierzony jako 0cm, jeśli pozostaje wyżej niż błona dziewicza jest rejestrowany jako wynik negatywny, a jeśli wystaje poza błonę dziewiczą jest rejestrowany jako wynik pozytywny. Wszystkie pomiary są zapisywane w centymetrach przy użyciu linijki lub taśmy mierniczej.

Wszystkie pomiary dla każdej lokalizacji są rejestrowane na siatce, jak pokazano poniżej;

.

Ściana przednia (Aa)	Ściana przednia (Ba)	Szyjka macicy lub mankiet (C)
Genital hiatus (gh)	Ciało krocza (pb)	Całkowita długość pochwy (TVL)
Ściana tylna (Ap)	Ściana tylna (Bp)	Widelec tylny (D)

Stopniowanie wypadnięcia

Po dokonaniu wszystkich pomiarów można określić stopień wypadnięcia w odniesieniu do błony dziewiczej;

• Etap 0: Nie obserwuje się wypadnięcia (punkty Aa, Ba, C, D, Ap i Bp są wszystkie < / = -3cm).
• Etap 1: Najbardziej proksymalna część wypadnięcia jest większa niż 1 cm powyżej poziomu błony dziewiczej (punkty Aa, Ba, C, D, Ap i Bp są wszystkie < -1cm).
• Etap 2: Najbardziej proksymalna część wypadnięcia znajduje się pomiędzy 1 cm wyżej niż błona dziewicza i 1 cm poniżej błony dziewiczej (punkty Aa, Ba, C, D, Ap i Bp mogą być ustawione na -1cm i +1cm).
• Etap 3: Najbardziej dystalna część wypadnięcia rozciąga się więcej niż 1cm poniżej błony dziewiczej, ale nie dalej niż 2cm, co powoduje, że żaden pomiar nie jest większy niż TVL (punkty Aa, Ba, C, D, Ap i Bp mogą być >/= +2cm i </= TVL -3cm).
• Etap 4: doszło do ewersji pochwy lub ewersja do z 2cm TVL (punkty Aa, Ba, C, D, Ap i Bp mogą być >/= do TVL -2cm).

Dowody

Reliability

POP-Q jest kryterium i jasno zdefiniowanym systemem kontroli, który jest weryfikowalny, wykorzystuje anatomiczne punkty orientacyjne i jest powtarzalny. Z tego powodu jest on stosowany w badaniach klinicznych. System ten był pierwszym narzędziem badawczym w swojej dziedzinie, które zostało wszechstronnie przetestowane i wykazało wysoką wiarygodność międzyobserwacyjną i wewnątrzobserwacyjną w czterech badaniach z udziałem 240 uczestników.

Ważność

NICE przeprowadził przegląd dowodów dotyczących badania wypadania narządów miednicy, w którym porównano badanie fizykalne i/lub POP-Q z testami wskaźnikowymi;

• Cystoproktografia dynamiczna
• Zawiesina baru
• USG dna miednicy
• International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire vaginal symptoms (ICIQ-VS)
• Standaryzowany kwestionariusz dysfunkcji dna miednicy.

Dowody w tym przeglądzie wykazały, że żaden z testów wskaźnikowych nie osiągnął „dokładności diagnostycznej standardu odniesienia POP-Q” i zalecają, aby POP-Q był badaniem preferowanym do oceny kobiet podejrzanych o wypadanie narządów miednicy.

Zmienne techniki

Należy zauważyć, że pozycja pacjenta wykorzystywana podczas badania POP-Q może mieć wpływ na wynik. Na przykład badanie POP-Q przeprowadzone z pacjentką na krześle porodowym pod kątem 45 stopni wykaże wyższy stopień POP niż w przypadku pacjentki leżącej na wznak. Ponadto pełny zakres POP jest lepiej widoczny w pozycji stojącej, ponieważ zaobserwowano różnicę do 6 cm pomiędzy badaniem w pozycji stojącej i leżącej.

Nie było pewności, czy wszystkie lokalizacje zewnętrzne, a mianowicie GH i PB, powinny być rejestrowane w spoczynku, czy też w trakcie napinania się pacjentki. Testowanie ujawniło wyraźny wzrost GH i PB pomiarów z Valsalva. Można przypuszczać, że jest to związane z poszerzeniem levator hiatus, z większym ciśnieniem wewnątrzbrzusznym. W rezultacie nie jest jasne, czy to poszerzenie wraz z napięciem jest naturalnym zjawiskiem, czy też wynika z dysfunkcji dna miednicy. Dlatego zaleca się rejestrowanie obu pomiarów dla GH i PB w spoczynku i przy napinaniu, aby podkreślić wszystkie aspekty funkcjonowania dna miednicy.

System POP-Q powinien być przeprowadzony na pacjentce, która wcześniej opróżniła pęcherz. Stwierdzono, że pusty pęcherz pomaga w powiększeniu lepszego odwzorowania wypadnięcia w sześciu określonych lokalizacjach (Aa, Ba, C, D, Ap i Bp). Jednakże, nie widać żadnego wpływu na GH, PB i TVL z pustym pęcherzem.

Mimo że system POP-Q jest zalecany jako standard odniesienia, w praktyce klinicznej okazuje się, że jest on czasochłonny (2-3 minuty u przeszkolonych specjalistów) i wymaga wprawy w jego stosowaniu. Przeprowadzono ankietę wśród współpracowników ICS i AUGS i okazało się, że około jedna trzecia z nich nie używa systemu POP-Q rutynowo w swojej praktyce klinicznej. Głównym powodem tego jest fakt, że POP-Q jest uważany za skomplikowany system i nie jest przyjazny dla użytkownika. Powoduje to, że system ten nie jest powszechnie stosowany w praktyce klinicznej przez specjalistów na całym świecie. Uproszczona wersja POP-Q została opracowana przez Komitet Standaryzacji Terminologii IUGA, aby pomóc w rozwiązaniu tych problemów w zastosowaniach klinicznych. Jednak dla badaczy i uroginekologów POP-Q nadal będzie punktem odniesienia.

Ważność kliniczna

Wypadnięcie narządów miednicy jest oznaczane jako objawowe, gdy przednia granica wypadnięcia jest na poziomie lub poza poziomem błony dziewiczej (>/= stadium 2 POP-Q). Musi to być brane pod uwagę przy przepisywaniu pacjentowi leczenia. Fizjoterapia ma na celu zarządzanie i utrzymanie stopnia 2. Jednakże, etap 3 i 4 wymagają dalszej oceny i leczenia.

Pomiar GH (Genital Hiatus) >/= 3,75 cm jest skorelowany i ma znaczenie prognostyczne dla „utraty podparcia pochwy od strony wierzchołka”. Pomiar GH może sprawdzić i zidentyfikować, czy dalsza ocena wsparcia wierzchołka pochwy jest uzasadniona przed planowaniem innego leczenia, takiego jak histerektomia lub operacja naprawcza POP.

Links

POP Q Tool AUGS

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Persu C, Chapple CR, Cauni V, Gutue S, Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q)-a new era in pelvic prolapse staging. Journal of medicine and life. 2011 Feb 15;4(1):75.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Madhu C, Swift S, Moloney-Geany S, Drake MJ. How to use the Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) system? Neurourology and Urodynamics. 2018 Aug;37(S6):S39-43.
3. Muir TW, Stepp KJ, Barber MD. Przyjęcie systemu kwantyfikacji wypadania narządów miednicy w recenzowanym piśmiennictwie. American journal of obstetrics and gynecology. 2003 Dec 1;189(6):1632-5.
4. 4.0 4.1 Boyd SS, O’Sullivan DM, Tulikangas P. 29: Implementation of the pelvic organ prolapse quantification system in peer-reviewed journals. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2017 Mar 1;216(3):S591.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Wytyczne NI. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management:© NICE (2019) Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: Management. BJU Int. 2019;123(5):777-803.
6. 6.0 6.1 Barber MD. Pelvic organ prolapse (Wypadanie narządów miednicy). Bmj. 2016 Jul 20;354:i3853.
7. 7.0 7.1 Reich A, Kohorst F, Kreienberg R, Flock F. Influence of bladder volume on pelvic organ prolapse quantification results. Gynecologic and obstetric investigation. 2010;70(2):82-6.
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Visco AG, Wei JT, McClure LA, Handa VL, Nygaard IE. Effects of examination technique modifications on pelvic organ prolapse quantification (POP-Q) results. International Urogynecology Journal. 2003 Jun 1;14(2):136-40.
9. Haylen BT, De Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, Monga A, Petri E, Rizk DE, Sand PK, Schaer GN. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourology and Urodynamics: Official Journal of the International Continence Society. 2010 Jan;29(1):4-20.
10. 10.0 10.1 Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith AR. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. American journal of obstetrics and gynecology. 1996 Jul 1;175(1):10-7.
11. Dr Fiona Bach. POP-Q dla MRCOG przez ACE Courses. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=UyIzjiuUoAs
12. 12.0 12.1 12.2 12.3 Raizada N, Mittal P, Suri J, Puri A, Sharma V. Comparative Study to Evaluate the Intersystem Association and Reliability Between Standard Pelvic Organ Prolapse Quantification System and Simplified Pelvic Organ Prolapse Scoring System. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India. 2014 Dec 1;64(6):421-4.
13. 13.0 13.1 Auwad W, Freeman RM, Swift S. Is the pelvic organ prolapse quantification system (POPQ) being used? A survey of members of the International Continence Society (ICS) and the American Urogynecologic Society (AUGS). International Urogynecology Journal. 2004 Oct 1;15(5):324-7.
14. Swift S, Morris S, McKinnie V, Freeman R, Petri E, Scotti RJ, Dwyer P. Validation of a simplified technique for using the POPQ pelvic organ prolapse classification system. International Urogynecology Journal. 2006 Nov 1;17(6):615-20.
15. Swift SE, Tate SB, Nicholas J. Correlation of symptoms with degree of pelvic organ support in a general population of women: what is pelvic organ prolapse? American journal of obstetrics and gynecology. 2003 Aug 1;189(2):372-7.
16. 16.0 16.1 Lowder JL, Oliphant SS, Shepherd JP, Ghetti C, Sutkin G. Genital hiatus size is associated with and predictive of apical vaginal support loss. American journal of obstetrics and gynecology. 2016 Jun 1;214(6):718-e1.