Wysokie wyniki w krótkiej, przesiewowej wersji listy kontrolnej (PCL-SV) są predyktorem przemocy po wypisie ze szpitala wśród pacjentów psychiatrycznych4,6 i cywilnych pacjentów psychiatrycznych.7,8 W badaniu MacArthur8 obejmującym pacjentów po wypisie ze szpitala wysoki wynik w PCL-SV był silnym predyktorem przemocy po wypisie ze szpitala – w rzeczywistości był to najsilniejszy predyktor spośród wszystkich badanych zmiennych. Mimo to, przy rozpowszechnieniu wynoszącym 35,7%, u ponad połowy pacjentów z podwyższoną psychopatią nie odnotowano żadnych incydentów przemocy w ciągu 6 miesięcy po wypisie ze szpitala. Historia poważnego znęcania się nad dziećmi i nadużywania alkoholu lub narkotyków, wraz z podwyższoną psychopatią i brakiem zachowań samobójczych jako powodu przyjęcia do szpitala, podnosi częstość występowania przemocy do 58,5%.

W latach 70. młody wiek i płeć męska były uważane za czynniki bardziej predykcyjne przemocy niż posiadanie jakiegokolwiek stanu klinicznego. Ze względu na ich siłę statystyczną – nawet jeśli same w sobie nie były silnymi czynnikami predykcyjnymi – takie aktuarialne korelaty uznawano za mające solidniejsze podstawy naukowe niż czynniki kliniczne, a badania nad predykcją zmierzały w kierunku aktuarialnych określeń, czego przykładem jest badanie MacArthura.8

Jednakże odkrycie, że psychopatia przewiduje przyszłą przemoc, było ekscytującym objawieniem. Psychopatia ma nie tylko wartość predykcyjną w ocenie ryzyka przyszłej przemocy, ale także konstrukcyjną. PCL, w szczególności, identyfikuje zaburzenie, stan lub wymiar. Decyzje nie muszą być ograniczone do dychotomicznych opcji, aby chronić społeczeństwo. Jeśli można zrobić coś odpowiedniego dla danego stanu (idealnym rozwiązaniem byłoby leczenie), to interwencja kliniczna dająca nadzieję osobie dotkniętej chorobą jest możliwa do pomyślenia i bardziej zgodna z rolą klinicystów jako pomocników, a nie strażników społeczeństwa. Dlatego tym bardziej rozczarowujące były badania sugerujące, że leczenie nie poprawia zachowania psychopatów, a wręcz może je pogarszać.9 Oczywiście, społeczeństwo nie będzie więzić wszystkich młodych mężczyzn dla swojej ochrony. Związek między psychopatią a przemocą sugeruje istnienie mniejszej, łatwiejszej do opanowania grupy, którą należy się zająć; jednakże prewencyjne zatrzymanie bez innych korzystnych celów jest co najmniej moralnie kontrowersyjne.

Przeciwne opinie utrzymują, że dla bezpieczeństwa publicznego, jeśli nie dla leczenia (zwłaszcza jeśli dana osoba już stała się ofiarą innych), pewne prewencyjne zatrzymanie może być uzasadnione, czy to przez uwięzienie, czy hospitalizację. Być może to właśnie z powodu takiego poglądu oskarżeni zostali uniewinnieni na podstawie niepoczytalności, gdy głównym zaburzeniem jest zaburzenie osobowości, mimo że prawo o niepoczytalności stanowi inaczej.10 Szczególne prawa, takie jak ustawy o przewidywaniu przemocy seksualnej, zezwalają na zaangażowanie cywilne, gdy jedynym zaburzeniem jest zaburzenie osobowości. Nie będziemy tutaj zagłębiać się w debatę na temat stosowności cywilnego lub karnego aresztu prewencyjnego, poza wskazaniem, że poglądy i prawa odnoszące się do niedobrowolnej hospitalizacji z powodu zaburzeń osobowości nie są tak proste i ustalone, jak mogliby sugerować niektórzy komentatorzy.

Uwagi dotyczące leczenia współwystępujących zaburzeń

Najważniejsze i często pomijane jest to, że antyspołeczne zaburzenia osobowości lub psychopatia w warunkach klinicznych często nie występują w stanie czystym. Komentarze zazwyczaj omawiają zaburzenia psychopatyczne tak, jakby istniały one przy braku innych, mniej lub bardziej poważnie upośledzających warunków. Na przykład takie stany, jak nadużywanie substancji i impulsywna agresja mogą być konceptualizowane jako wymiary podstawowego zaburzenia psychopatycznego lub jako odrębne stany, które często współwystępują z zaburzeniami psychopatycznymi.

W każdym razie, zwłaszcza jeśli pacjent współpracuje przy leczeniu, nie należy takich stanów pomijać, ponieważ korzystna reakcja na interwencje terapeutyczne może poprawić ogólne funkcjonowanie społeczne pacjenta i zmniejszyć ryzyko recydywy, nawet jeśli inne cechy psychopatyczne utrzymują się. Nie należy pomijać współwystępujących schorzeń u psychopatycznych przestępców kryminalnych i pacjentów cywilnych. Bez względu na to, czy osoby te przebywają na zwolnieniu warunkowym, czy w zakładzie karnym, brak terapeutycznego podejścia do współwystępujących schorzeń tylko wzmacnia niepoprawność podstawowych zaburzeń psychopatycznych.

Osoby antyspołeczne i psychopatyczne mogą również cierpieć na poważne choroby psychiczne, takie jak schizofrenia. Jeśli przejawiają skrajną agresję i trudne do opanowania zachowania, mogą wymagać intensywnego leczenia w szpitalu o zaostrzonym rygorze. Nawet agresja będąca wynikiem psychozy może mieć cechy impulsywne, jak w przypadku pobudzenia psychotycznego i cechy premedytacji, gdy czyn jest zaplanowany, ale napędzany urojeniami. Odpowiednie leczenie psychozy lekami przeciwpsychotycznymi często pozwala opanować agresję i inne objawy psychotyczne. Wybrane stabilizatory nastroju lub leki przeciwdrgawkowe mogą być dodane, gdy same leki przeciwpsychotyczne nie kontrolują agresji.

Po opanowaniu jawnej psychozy agresja może, ale nie musi, ustąpić. U niektórych pacjentów może utrzymywać się agresja związana z zaburzeniami psychopatycznymi. Poza podtrzymującą farmakoterapią przeciwpsychotyczną, lek przeciwdrgawkowy lub stabilizator nastroju może dodatkowo poprawić agresję, która ma charakter głównie impulsywny. Natomiast zorganizowana, zaplanowana agresja antyspołeczna nie ulega zmianie pod wpływem farmakoterapii. W zależności od nasilenia psychopatii u pacjenta pomocna może być rehabilitacja psychospołeczna i terapia poznawcza lub behawioralna, a po wypisaniu ze szpitala – kontynuacja leczenia.

Leczenie pacjenta psychopatycznego musi obejmować sprawiedliwe, rozsądne i konsekwentne wyznaczanie granic, a podejmowane przez niego próby manipulacji muszą być konfrontowane i traktowane terapeutycznie. Na pierwszy rzut oka takie podejście może wydawać się sprzeczne ze współczesnym podejściem do hospitalizacji, które kładzie nacisk na respektowanie życzeń pacjenta, a pomija stosowanie środków kontroli i przymusu, ciągłą obserwację w cztery oczy, odosobnienie i przytrzymanie. Rzeczywiście, należy podjąć wszelkie rozsądne wysiłki, aby uniknąć prowokowania potencjalnie agresywnych pacjentów i stosować najmniej inwazyjne i restrykcyjne środki w celu zapewnienia bezpieczeństwa. Oczywiście, nawet u pacjentów z poważnymi chorobami psychicznymi, którzy są wystarczająco zaburzeni i wymagają opieki stacjonarnej, miareczkowanie stosunku indywidualnej wolności do wsparcia i kontroli powinno być ciągłym elementem procesu zdrowienia.

Przeniesienie, ściganie i wypisanie

Gdy zasady przewodnie hospitalizacji stacjonarnej zaspokajają potrzeby osób z poważnymi chorobami psychicznymi, ale nie pacjentów psychopatycznych, ci ostatni mogą wymagać przeniesienia, wypisania lub ścigania w celu zachowania integralności niekontrolującego programowania. Doprowadzone do ekstremum, robienie kozła ofiarnego i wygnanie poprzez ściganie każdego pacjenta, który się nie podporządkowuje, stanowi nadużycie. Oskarżenie, jeśli jest stosowane w sposób rozsądny, respektuje autonomię pacjenta poprzez pociąganie go do odpowiedzialności za jego zachowanie. Należy jednak pamiętać, że gdy jest skuteczne, ściganie jest środkiem o wiele bardziej kontrolującym, przymusowym i karzącym niż którykolwiek z tymczasowych środków ochronnych zwyczajowo stosowanych w leczeniu szpitalnym.

Istnieją argumenty za i przeciw dalszej hospitalizacji pacjenta, u którego objawy poważnej choroby psychicznej zostały opanowane, ale który pozostaje niebezpieczny dla innych w wyniku psychopatii. Ponownie, im większe ryzyko przyszłej przemocy, tym większe uzasadnienie dla prewencyjnego zatrzymania, jeśli przyjmie się kontrowersyjny pogląd, że prewencyjne zatrzymanie w celu ochrony publicznej jest wartościową polityką społeczną. Ale im większa psychopatia, tym gorsze rokowania przy leczeniu szpitalnym, a zatem tym słabsze staje się leczenie jako uzasadnienie hospitalizacji.

Kwestia ta nie jest po prostu debatą pomiędzy sprzecznymi uzasadnieniami ochrony publicznej i skutecznego leczenia. Niezależnie od tego, czy pacjent jest zaburzony psychopatycznie, tradycyjnym uzasadnieniem dla wypisu jest to, że pacjent osiągnął optymalne korzyści z hospitalizacji. Minimalnym uzasadnieniem, sprzyjającym ograniczeniu kosztów, jest stwierdzenie, że kryzys lub ostry stan, który spowodował hospitalizację, ustąpił do tego stopnia, że pacjent nie stanowi już znaczącego ryzyka wyrządzenia szkody sobie lub innym w najbliższej przyszłości. Kompromisowym uzasadnieniem pomiędzy tymi opcjami jest znaczne zmniejszenie prawdopodobieństwa, że ponowna hospitalizacja będzie wkrótce konieczna.

Wiele osób opowiadałoby się za podejściem leseferystycznym wobec osób z zaburzeniami psychopatycznymi. Jeśli nie wydają się oni cierpiący i zmotywowani, próby leczenia tych pacjentów mogą być zmarnowanym wysiłkiem. Zobowiązanie cywilne jest nieodpowiednie, ponieważ zaburzenia nie zaburzają zdolności poznawczych tych osób do wyrażania zgody. W sprawie Foucha przeciwko Luizjanie,11 psychopatycznie zaburzony uniewinniony musiał zostać zwolniony z niedobrowolnej hospitalizacji, ponieważ, nawet jeśli był niebezpieczny, nie posiadał choroby psychicznej, dla której dalsza hospitalizacja byłaby uzasadniona. Jeśli jednak osoba z psychopatią narusza prawo karne, podlega karze, w tym karze pozbawienia wolności, tak jak każda inna osoba. Więzienie w celu ukarania osoby i ochrony społeczeństwa jest preferowane w stosunku do leczenia i zaangażowania cywilnego. Interwencja karna jest reaktywna, a nie proaktywna, a sprawiedliwość retrybutywna jest ślepa na to, czy dana osoba ma zaburzenia osobowości.

zdolność do wyrażenia zgody i do korzystania z leczenia

Dobrowolne zobowiązanie szpitalne jest najłatwiejsze do uzasadnienia, gdy niechętny pacjent ma zaburzenia psychiczne, które pozbawiają go lub ją zdolności do wyrażenia zgody, jest podatny na leczenie psychiatryczne i stwarza poważne ryzyko szkody dla siebie lub innych. Psychopatia sama w sobie statystycznie zwiększa ryzyko wyrządzenia szkody innym, ale nie skutkuje niezdolnością do wyrażenia zgody i nie jest ogólnie uważana za podatną na standardowe leczenie psychiatryczne.

W sprawie Zinermon przeciwko Burchowi,12 Sąd Najwyższy Stanów Zjednoczonych zauważył, że Burch został dobrowolnie przyjęty do szpitala i nie podjęto próby upewnienia się, czy był kompetentny do podpisania formularzy dobrowolnego przyjęcia. To i wynikające z tego pozbawienie wolności było wystarczające do wniesienia pozwu do sądu federalnego. Oczywiście, osoby z samą psychopatią powinny być kompetentne do dobrowolnego wyrażenia zgody na hospitalizację. Niezależnie od decyzji Sądu Najwyższego USA w sprawie Burcha12 , wielu pacjentów było i jest hospitalizowanych dobrowolnie i niedobrowolnie, bez uznania ich za prawnie niekompetentnych do podejmowania decyzji o leczeniu. Ci, którzy są hospitalizowani niedobrowolnie, wykazują szeroki zakres zdolności decyzyjnych.

Większość zaangażowanych pacjentów ostatecznie korzysta z leczenia w stopniu wystarczającym do zakwalifikowania się do wypisania ze szpitala. W zależności od jurysdykcji, niektóre osoby z zaburzeniami rozwojowymi i przestępcy seksualni są poddawani długiemu pobytowi w szpitalu z niewielkimi szansami na wyzdrowienie w wyniku leczenia. W przeszłości, przed pojawieniem się skutecznych leków psychotropowych, osoby cierpiące na choroby psychiczne były czasami osadzane dożywotnio. To, czy pacjent jest w stanie zareagować na leczenie szpitalne, jest ważnym czynnikiem przy podejmowaniu zobowiązania cywilnego, ale podatność na leczenie per se niekoniecznie jest decydująca.

Ryzyko przemocy

Aby ocenić ryzyko przemocy osobistej lub krzywdy innych osób, należy ocenić trzy cechy: powagę ryzyka, jego prawdopodobieństwo i bliskość w czasie.13 Nawet jeśli jest mało prawdopodobne, że wystąpi natychmiast, ryzyko, które wydaje się poważne i bliskie pewności, musi być uznane za poważne. Jeśli przemoc ma się pojawić, jej powaga nie musi być wyjątkowo katastrofalna, aby uzasadnić interwencję.

Gdy ryzyko jest wtórne do pobudzenia psychotycznego związanego ze schizofrenią, zastosowanie tych trzech czynników: możliwości podjęcia decyzji o leczeniu, podatności na leczenie i ryzyka – jest proste dla celów odniesienia się do ogólnej stosowności i specyficznych kryteriów prawnych jurysdykcji dla przymusowej hospitalizacji. W przypadku pacjenta z remisją schizofrenii, który jest również psychopatyczny, sprawa staje się bardziej skomplikowana. Jeśli nie jest on już uważany za osobę wysokiego ryzyka, może nie kwalifikować się do przymusowej hospitalizacji. Jeśli jednak pacjent ze schizofrenią jest również psychopatyczny, psychopatii nie można pominąć, ponieważ psychopatia może zwiększać ryzyko obecnej i przyszłej agresji bardziej niż sama schizofrenia.

Joyal i współpracownicy14 sugerują, że wiele przestępstw indeksowych, nawet jeśli są popełniane przez pacjentów ze schizofrenią, w rzeczywistości wynika z aspektów ich zaburzonej osobowości. Każda znacząca agresja podczas aktywnej psychozy może być racjonalnie przypisana psychozie w celu uzasadnienia zobowiązania cywilnego, nawet jeśli nie można wykazać dokładnego mechanizmu przyczynowego, a psychopatia mogła się do niej przyczynić. Po ustąpieniu objawów psychotycznych i innych objawów schizofrenii ryzyko wystąpienia agresji spowodowanej psychopatią w odległej przyszłości nie uzasadniałoby dalszego zaangażowania w ramach standardowego prawa cywilnego dotyczącego chorób psychicznych.

Szarą strefą jest agresja impulsywna, która może utrzymywać się po ustąpieniu objawów psychotycznych. Konceptualnie, taka agresja może reprezentować niepełną kontrolę nad objawami schizofrenicznymi, taką jak utrzymujące się upośledzenie funkcji płatów czołowych, impulsywną agresję obserwowaną w psychopatii lub trzecie zaburzenie współwystępujące, takie jak przerywany zespół wybuchowy. Niezależnie od tego, może być trudno określić dokładne pochodzenie agresji u pacjenta cierpiącego zarówno na schizofrenię, jak i psychopatię. Ponieważ agresja jest poza kontrolą pacjenta i można się spodziewać, że zareaguje on na odpowiednie leczenie, zalecamy skłanianie się w kierunku leczenia szpitalnego, w razie potrzeby wspartego przymusowym nakazem sądowym.

Planowanie wypisu ze szpitala musi uwzględniać czynniki środowiskowe, które mogą współdziałać z cechami psychopatycznymi, powodując nawrót zachowań agresywnych i antyspołecznych oraz dekompensację psychotyczną. Do takich czynników zwiększających ryzyko należą: dostępność broni, narkotyków na ulicy oraz osoby wywierające niekorzystny wpływ, takie jak członkowie gangów przestępczych. Aby być optymalnie skutecznym, każda terapia lub programowanie rozpoczęte w szpitalu powinny być kontynuowane w społeczności po wypisie.

Wnioski

Wiele pozostaje do nauczenia się poprzez badania podstawowe i kliniczne na temat rozwoju strategii pomagających osobom z zaburzeniami psychopatycznymi prowadzić bardziej konstruktywne i znaczące życie, lub przynajmniej zminimalizować ryzyko szkodzenia innym i zapraszania do szkodzenia sobie. Paradoksalnie, osoby z zaburzeniami psychopatycznymi mogą być bardziej „przewidywalnie” agresywne niż osoby z innymi zaburzeniami, jednak ich reputacja jako osób nieuleczalnych i niezaangażowanych nie jest bezpodstawna. Niemniej jednak ocena psychopatii może być przydatna w ustaleniu całościowego kontekstu leczenia w odniesieniu do często współwystępujących schorzeń, takich jak nadużywanie substancji i impulsywna agresja, a także poważnych chorób psychicznych, takich jak schizofrenia.

1. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Revised Text. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2000.
2. Hare RD. The Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto: Multihealth Systems; 1991.
3. Hare RD, Clark D, Grann M, Thornton D. Psychopathy and the predictive validity of the PCL-R: an international perspective. Behav Sci Law. 2000;18:623-645.
4. Hart SD, Kropp PR, Hare RD. Performance of male psychopaths following conditional release from prison. J Consult Clin Psychol. 1988;56:227-232.
5. Serin R, Amos NL. The role of psychopathy in the assessment of dangerousness. Int J Law Psychiatry. 1995; 18:231-238.
6. Strand S, Belfrage H, Fransson G, Levander S. Clinical and risk management factors in risk prediction of mentally disordered offenders-more important than historical data? Legal and Criminological Psychology. 1999; 4:67-76.
7. Douglas KS, Ogloff JR, Nicholls TL, Grant I. Assessing risk for violence among psychiatric patients: the HCR-20 violence risk assessment scheme and the Psychopathy Checklist: screening version. J Consult Clin Psychol. 1999;67:917-930.
8. Monahan J, Steadman HJ, Silver E, et al. Rethinking Risk Assessment: The MacArthur Study of Mental Disorder and Violence. New York: Oxford University Press; 2001.
9. Rice M, Harris G, Cormier C. An evaluation of maximum security therapeutic community for psychopaths and other mentally disordered offenders. Law Hum Behav. 1992; 16:399-412
10. Reichlin SM, Bloom JD, Williams MH. Post-Hinkley insanity reform in Oregon. Bull Am Acad Psychiatry Law. 1990;18: 405-412.
11.Foucha v Louisiana, 112 Ct 1780 (1992).
12.Zinermon v Burch, 494 US 113 (1990).
13. Felthous AR. Przemoc osobista. In: Simon RI, Gold LH, eds. Textbook of Forensic Psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2004:471-500.
14. Joyal CC, Putkonen A, Paavola P, Tiihonen J. Characteristics and circumstances of homicidal acts committed by offenders with schizophrenia. Psychol Med. 2004;34: 433-442.