„Osobiste usługi zdrowotne” to usługi, które dana osoba otrzymuje od innych w celu rozwiązania problemów zdrowotnych lub promocji zdrowia i zapobiegania chorobom. Pomocne jest rozważenie znaczenia i implikacji każdego z tych słów. „Osobiste” jest używany w odniesieniu do uwagi na poprawę lub utrzymanie stanu zdrowia jednostki, choć stan ten może bezpośrednio wpływać na innych, albo w rodzinie lub społeczności – istnieją emocjonalne przywiązania do chorych osób; indywidualna choroba może zmniejszyć zasoby i możliwości rodziny; i choroby mają bezpośrednie konsekwencje dla społeczności, takich jak w przenoszeniu chorób zakaźnych lub w alternatywnych zastosowań dla rzadkich zasobów opieki klinicznej. Tak więc, osobista choroba może mieć głęboki wpływ na innych, a także na zdrowie i dobre samopoczucie ogółu społeczeństwa.

„Zdrowie” nie jest terminem łatwym do zdefiniowania (patrz dyskusja w innym miejscu w tym tomie), ale w kontekście usług zdrowotnych, istnieją ważne kwestie pojęciowe. Jednym z nich, jak wspomniano powyżej, jest rola promocji zdrowia i zapobiegania chorobom w usługach zdrowotnych dla osób indywidualnych. Ponieważ wiele ważnych wymiarów profilaktyki dotyczy zachowań społecznych lub modyfikacji środowiska, często znajdują się one poza zwykłym systemem opieki zdrowotnej. Kolejną kwestią jest określenie granic opieki zdrowotnej w zakresie odpowiedniej tematyki. Przynajmniej w przeszłości różne środowiskowe ośrodki zdrowia i inne organizacje opieki medycznej zapewniały pomoc w sprawach mieszkaniowych, odzieżowych i prawnych, a także odsyłały do zasobów religijnych. Nie jest to kwestia godności, ale raczej implikacja jest taka, że treść usług medycznych jest różna i musi być wyraźnie zaadresowana i zdefiniowana.

Termin „usługi” również wymaga dyskusji. Choć często kojarzą się one z formalnymi usługami profesjonalnymi, wzorce i treść opieki, które wpływają na chorą jednostkę, pochodzą z różnych źródeł, z których wiele nie jest ani profesjonalnych, ani nie jest częścią żadnego zorganizowanego systemu leczenia. To samo można powiedzieć o administracyjnej konotacji terminu „usługi”, oznaczającego nie tylko jednego lekarza, ale także opiekę otrzymywaną z różnych nieformalnych źródeł, jak również z dobrze rozwiniętych organizacji i agencji. W rzeczywistości, historia i socjologia usług zdrowotnych sugerują, że większość chorych otrzymuje opiekę zdrowotną z różnych źródeł. Na podstawie badań antropologicznych i innych, istnieją dowody, że wszystkie kultury powoływały uzdrowicieli, aby radzić sobie z niedomaganiami. W niektórych społeczeństwach uzdrowiciele ci mogą być uważani za stosujących metody ludowe, religijne lub magiczne, a źródła i treść ich wiedzy nie zawsze są jasne. W takich przypadkach uzdrawianie odbywa się w dużej mierze w społeczności, zazwyczaj poza klinikami i instytucjami. Co ciekawe, studiowanie wiedzy i praktyk tradycyjnych systemów leczniczych, zwykle w krajach rozwijających się, stało się ważną działalnością w poszukiwaniu nowych jednostek leczniczych lub innych jednostek zapobiegawczych lub terapeutycznych, które mogą mieć zastosowanie w społeczeństwach zachodnich.

W innych społeczeństwach, uzdrowiciele są znacznie lepiej zorganizowani, a oni ogólnie przeszli różne stopnie profesjonalizacji i organizacji administracyjnej. W tym przypadku uzdrawianie odbywa się często w różnego rodzaju kompleksowych klinikach i instytucjach, zazwyczaj o dużym stopniu specjalizacji. Mimo to żaden system leczniczy nie jest całkowicie dominujący w danej kulturze czy społeczeństwie i zawsze istnieją wyzwania ze strony alternatywnych systemów leczniczych. W wielu krajach wykazano, że wiele osób poszukuje i otrzymuje opiekę zdrowotną z bardzo zróżnicowanych systemów leczniczych jednocześnie.

POZIOMY I WYMIARY OSOBISTEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Nie ma powszechnie stosowanej taksonomii dla elementów osobistej opieki zdrowotnej, ale istnieją konwencjonalne terminy opisujące elementy hierarchii formalnej opieki zdrowotnej. Jednym z przykładów, odnoszącym się do złożoności lub dyscypliny lub szkolenia lekarzy, jest uznanie poziomu opieki za ogólny, specjalistyczny lub subspecjalistyczny w naturze. Innym ogólnym podejściem do poziomów opieki jest kontinuum opieki podstawowej, drugorzędnej i trzeciorzędnej. „Opieka podstawowa” odnosi się do opieki osobistej, która ma szeroki zakres i zazwyczaj nie zajmuje się złożonymi, niecodziennymi chorobami. Podstawowa opieka zdrowotna ma być pierwszym punktem kontaktu, gdy pacjent podejrzewa u siebie chorobę, i zapewnia kompleksowe spojrzenie na pacjenta, z pełną opieką kliniczną i rehabilitacyjną dla szerokiego zakresu powszechnych schorzeń, pełnym programem promocji zdrowia i działań zapobiegających chorobom oraz ciągłością i integracją opieki w przypadku ciężkich lub złożonych chorób. Podstawowa opieka zdrowotna może być świadczona w różnych miejscach, ale jest wyraźnie zaznaczona w społeczności lokalnej.

„Opieka wtórna” ogólnie oznacza ostry szpital ogólny oraz powiązane instytucjonalne i specjalistyczne miejsca w społeczności, gdzie taka opieka jest świadczona; jest ona średnio złożona i intensywna. Jest bardziej prawdopodobne, że jest świadczona przez lekarzy specjalistów, jest bardziej kosztowna niż opieka podstawowa i ma niewiele cech opieki podstawowej opisanych powyżej. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mogą uczestniczyć w świadczeniu opieki wtórnej w niektórych systemach.

„Opieka trzeciorzędowa” jest najbardziej złożonym, kosztownym i technologicznie intensywnym poziomem opieki. Jest ona ogólnie dostępna w mniejszej liczbie miejsc, wymaga niezwykle dużych nakładów i jest prowadzona głównie przez podspecjalistów. Przykłady obejmują najbardziej zaawansowaną opiekę urazową, oddziały leczenia oparzeń, oddziały przeszczepów szpiku kostnego i narządów oraz skomplikowane zabiegi chirurgiczne. Do opieki trzeciorzędowej zalicza się również rehabilitację i opiekę rekonstrukcyjną, które są również głównym elementem profilaktyki trzeciorzędowej.

Inną osią dla zrozumienia indywidualnej opieki zdrowotnej jest pojęcie „podstawowej opieki zdrowotnej” w porównaniu z innymi „niepodstawowymi” usługami zdrowotnymi. Podstawowa opieka zdrowotna nie jest tożsama z podstawową opieką zdrowotną, ponieważ prawie wszystkie definicje podstawowej opieki zdrowotnej w krajach uprzemysłowionych obejmują dostęp do opieki szpitalnej i rehabilitacyjnej, a także do niektórych usług trzeciorzędowych. Podstawowa opieka zdrowotna jest złożonym pojęciem, które często jest przedmiotem poważnych kontrowersji. Kontrowersje te wynikają z różnych wartości moralnych, społecznych i ekonomicznych dotyczących zestawu działań w zakresie opieki zdrowotnej, do których wszystkie osoby w danym społeczeństwie miałyby lub powinny mieć dostęp, o ile w ogóle powinny być świadczone. Złożoność w definiowaniu podstawowej opieki zdrowotnej ilustruje charakter osobistej opieki zdrowotnej w ogóle.

Na początek, podstawowy zestaw usług może być zdefiniowany w kategoriach przystępności dla jednostek i społeczeństw. Tak więc, z powodów fiskalnych, kulturowych i historycznych, zawartość podstawowego zestawu usług będzie się różnić w różnych społeczeństwach i krajach. Zawartość podstawowej opieki zdrowotnej byłaby zupełnie inna na wsi w Chinach niż na przedmieściach wielkich amerykańskich miast. Nawet w obrębie danego kraju uzyskanie politycznego i ekonomicznego konsensusu co do tego, czy i jaką część wspólnych zasobów społeczeństwa należy przeznaczyć na zestaw podstawowych usług, jest często trudne. Niektóre z nich są związane z różnymi poglądami na opodatkowanie i stosowność programów pomocowych; inne kwestie dotyczą moralnych lub wartościowych osądów na temat konkretnych elementów podstawowego „pakietu świadczeń”. Na przykład, istnieją duże spory dotyczące świadczenia aborcji terapeutycznej, a także stosowania komórek macierzystych do organogenezy.

Różne poglądy na zawartość podstawowej opieki zdrowotnej i pakietu świadczeń mogą również wystąpić z powodu różnic w osądzie na temat tego, które usługi są podstawowe, a które uznaniowe. Niektóre z nich wynikają z rywalizacji między specjalistami a pacjentami o względnie stałą ilość zasobów, a w ramach danego systemu medycznego jest to często sednem konfliktów dotyczących zawartości podstawowej opieki zdrowotnej. Na przykład, chirurgia kosmetyczna jest często uważana za uznaniową, ale nie wszyscy obywatele danego społeczeństwa się z tym zgadzają. Ponadto, zazwyczaj dochodzi do konfliktu o to, czy zasoby powinny być wykorzystane do zapewnienia bardzo drogich usług, takich jak przeszczep szpiku kostnego, dla kilku osób, czy też zasoby powinny być wykorzystane do zapewnienia kompleksowej opieki podstawowej dla wielu osób. Bez względu na to, jak drogie lub rzadkie mogą być pewne procedury medyczne, często politycznie i moralnie trudno jest jednoznacznie odmówić krytycznie chorej osobie takiej usługi, zwłaszcza w bardziej zamożnym społeczeństwie. Jednak w rzeczywistości istnieją ekonomiczne i społeczne ograniczenia ilości opieki, która może być świadczona, a system racjonowania i przydzielania osobistej opieki zdrowotnej jest zawsze obecny, nawet jeśli czasami jest niespójny, ukryty i nieformalny.

Czasami istnieją różne opinie dotyczące świadczenia usług profilaktycznych i promujących zdrowie jako części zestawu podstawowych usług zdrowotnych. Profilaktyka jest bardzo ważną częścią opieki klinicznej, ale usługi profilaktyczne mogą być drogie, a zatem będą nieuchronnie konkurować z usługami związanymi z chorobą o stałe zasoby.

ŹRÓDŁA OSOBISTEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Istnieje wiele źródeł osobistej opieki zdrowotnej dla jednostek. Należą do nich: instytucje, oddziały ratunkowe, gabinety lekarskie, specjalne warunki kliniczne, takie jak ambulatoryjne centra chirurgiczne oraz mniej formalne warunki kliniczne w szkołach, miejscach pracy i obiektach rekreacyjnych. Formalne usługi zdrowotne, w zależności od tego, jak są definiowane, można otrzymać prawie wszędzie, w tym w skromnych placówkach społecznych w niektórych krajach rozwijających się, w miejscach, w których oferuje się porady żywieniowe lub psychologiczne, w ośrodkach opieki długoterminowej, aptekach detalicznych, a także w karetkach pogotowia i innych jednostkach transportu medycznego. Obecnie więcej osobistych spotkań ze służbą zdrowia odbywa się w warunkach ambulatoryjnych niż we wszystkich innych miejscach razem wziętych. W rzeczywistości odsetek spotkań odbywających się w warunkach instytucjonalnych, takich jak szpitale, domy opieki, ośrodki opieki nad osobami przewlekle chorymi, oddziały rehabilitacyjne i niektóre programy hospicyjne, generalnie spada. Istnieje kilka powodów, w tym ich zwiększona odległość geograficzna od większości osób, ich ogólnie wyższe koszty, intensywna ilość wymaganej pracy i technologii oraz ich mniejsza pożądalność dla pacjentów.

Rosnąca ilość osobistej opieki zdrowotnej jest przenoszona do domu; i czasami ta opieka może być tak złożona, jak ta występująca w wielu ambulatoryjnych lub instytucjonalnych ustawieniach. Złożone zabiegi, różne rodzaje leków, terapia fizyczna i zajęciowa oraz usługi opiekuńcze zostały przeniesione do domu ze względu na wydajność, jakość życia i wygodę. Technologie elektroniczne pozwoliły również na przeniesienie osobistej opieki zdrowotnej do domu w formie telemedycyny. Może to oznaczać wiele form opieki, w tym rutynowe rozmowy z pracownikami służby zdrowia, zajęcia edukacyjne z edukatorami zdrowotnymi lub innymi specjalistami, zautomatyzowane zajęcia edukacyjne lub zapytania o stan zdrowia, przypomnienia o zarządzaniu chorobą, wideokonferencje oraz przekazywanie informacji fizjologicznych i biochemicznych istotnych dla praktyki medycznej. Telemedycyna była również wykorzystywana do zapewnienia osobistej opieki zdrowotnej w specjalnych odległych miejscach, takich jak miejsca pracy lub w wojsku.

Kontekst opieki nad poszczególnymi chorobami lub w celu zapobiegania i promocji zdrowia obejmuje również mniej formalną opiekę zdrowotną i działania lecznicze, które nie są prowadzone przez pracowników służby zdrowia. Dwa z najważniejszych rodzajów opieki nieformalnej to opieka, która jest świadczona przez świeckie sieci społeczne i organizacje, oraz samoopieka. Najważniejszymi świeckimi opiekunami są rodziny, ale taką opiekę mogą sprawować także inni krewni, przyjaciele, koledzy, duchowni lub przedstawiciele organizacji charytatywnych. To źródło opieki jest nie do przecenienia pod względem ilości i znaczenia, i jest niezbędnym uzupełnieniem formalnej opieki w domu lub poza nim, szczególnie dla osób z przewlekłą chorobą i niepełnosprawnością. Opiekunowie pomagają w większych lub mniejszych aspektach opieki osobistej, w tym: (a) wydawanie leków i innych zabiegów, (b) zapewnienie odpowiedniego odżywiania i reżimu ćwiczeń, (c) pomoc w podstawowych czynnościach higieny osobistej, (d) ogólna opieka nad dziećmi, osobami starszymi i o specjalnych potrzebach, (e) transport do placówek medycznych lub innych miejsc, (f) monitorowanie fizjologiczne oraz (g) wsparcie emocjonalne w czasie skomplikowanych chorób. Opieka może być niezwykle obciążająca dla opiekuna i może być szkodliwa dla jego stanu emocjonalnego i zdrowotnego.

Opieka nad sobą jest również niezbędną i integralną częścią osobistej opieki zdrowotnej. Przyjmuje ona wiele form i często wywodzi się z doświadczeń i edukacji w ramach głównego nurtu systemu opieki. Większość osób z ostrymi i przewlekłymi chorobami musi brać udział we własnej opiece. Może to obejmować fizjologiczne i biochemiczne monitorowanie, takie jak ciśnienie krwi lub poziom cukru we krwi w przypadku cukrzycy; informowanie o zmieniającym się stanie zdrowia i objawach; aktywne przestrzeganie schematów leczenia; a nawet modulowanie określonych metod leczenia w zależności od oznak, objawów i innych danych osobowych. Samoopieka obejmuje również promocję zdrowia i zapobieganie chorobom. Znaczna część ciężaru utrzymania zachowań prozdrowotnych spada na same osoby i chociaż powinny istnieć odpowiednie zasoby edukacyjne i informacyjne, w tym doradztwo ze strony pracowników służby zdrowia, to osobista uwaga poświęcona minimalizacji ryzyka choroby i maksymalizacji stanu zdrowia pozostaje krytyczna.

Jak zauważono we wstępie, bez względu na to, w jaki sposób tworzy się główny nurt systemu leczniczego, często istnieją alternatywne systemy i praktyki lecznicze. W większości społeczeństw zachodnich znaczna część „leczenia” i postrzeganej profilaktyki pochodzi od alternatywnych lub komplementarnych uzdrowicieli oraz z osobistych praktyk samoopieki. Na przykład w krajach zachodnich istnieje wiele form alternatywnej profilaktyki lub działań leczniczych, które leżą poza ortodoksyjnym, alopatycznym systemem opieki zdrowotnej, a często są one stosowane jednocześnie w ramach głównego nurtu opieki. Znaczna część osób zażywa różne zioła, suplementy diety i inne produkty w celach zdrowotnych bez instrukcji ze źródeł głównego nurtu. Jest prawdopodobne, że wszystkie kultury, w różnym stopniu, oddają się wielu systemom i praktykom leczniczym, a konflikty między nimi o dominację są często sporne.

DOSTĘP DO USŁUG ZDROWOTNYCH

Bez względu na treść i charakter osobistych usług zdrowotnych w społeczeństwie, ważnym wymiarem jest dostęp do tej opieki. „Dostęp” nie tylko oznacza, że osoby i rodziny mogą łatwo skorzystać z niezbędnych usług profilaktycznych i leczniczych, ale także, że usługi te będą odpowiednio wykorzystywane, a nie nadużywane. Może istnieć wiele barier w dostępie do osobistej opieki zdrowotnej. Najważniejsze z nich to bariery ekonomiczne, a większość krajów podjęła pewne próby ich zminimalizowania. Istnieje jednak wiele innych rzeczywistych lub potencjalnych barier, w tym słaby dostęp geograficzny, szczególnie na obszarach wiejskich i w centrach miast; bariery kulturowe, zarówno w komunikacji, jak i w przekonaniach dotyczących leczenia, między pacjentami a specjalistami; nieodpowiedni transport do miejsc opieki; oraz duże opóźnienia w otrzymaniu opieki, gdy już się ją otrzyma.

CIĄGŁA EWOLUCJA USŁUG ZDROWIA OSOBISTEGO

Natura i organizacja usług zdrowia osobistego, podobnie jak innych działań społecznych, podlega ciągłej ewolucji. Chociaż wiele rodzajów usług zostało wymienionych powyżej, to dla celów historycznych i retorycznych użyteczne jest opisanie ich ciągłej ewolucji, zaczynając od okresu bazowego w połowie XIX wieku i zwracając uwagę na trendy i siły, które ukształtowały dzisiejszy system opieki zdrowotnej. Wiele sił kształtuje osobiste usługi zdrowotne, a ich względne role są czasami trudne do rozróżnienia. Ogólnie rzecz biorąc, dziewiętnastowieczna prototypowa medycyna zachodnia może być postrzegana jako luźno powiązany zespół indywidualnych lekarzy zajmujących się poszczególnymi pacjentami na zasadzie „sprzedaży detalicznej”. Medycyna w tym okresie była opisywana jako „przemysł chałupniczy”. Płacenie za opiekę było prawie wyłącznie ciężarem pacjenta i jego rodziny. Opieka instytucjonalna istniała, ale głównie dla niewielkiej liczby pacjentów z zaburzeniami psychicznymi lub chorobami zakaźnymi. Szpitale były często prowadzone przez kościół i były w dużej mierze przeznaczone dla osób z nieuleczalnymi, postępującymi i nieuleczalnymi chorobami. Jednak prawie wszystkie narodziny i zgony miały miejsce w domu. Opieka zdrowotna następnie zaczął ewoluować z powodu różnych ważnych sił.

Incorporation nauki i technologii. Ciągły zastrzyk odkryć naukowych i innowacji technologicznych zmienił opiekę zdrowotną dramatycznie. To pozwoliło na znacznie bardziej szczegółowe zrozumienie przyczyn i patogenezy wielu chorób i warunków, jak również znaczny wzrost w leczeniu chorób i remediacji – wielki triumf XX wieku. Postępy te przyczyniły się również do ogromnych zmian w charakterze osobistych usług zdrowotnych. Na przykład, szybko postępująca wiedza medyczna doprowadziła do potrzeby specjalizacji zawodowej oraz opracowania i rozszerzenia programów szkolenia zawodowego w celu osiągnięcia bardziej oświeconego podejścia do leczenia specyficznych i złożonych problemów zdrowotnych. Zastrzyk nauki i technologii miał jednak skutki postrzegane przez wielu jako niekorzystne, w tym rolę specjalizacji w rozdrobnieniu świadczenia usług zdrowotnych, powstawanie nowych i poważnych niekorzystnych skutków niektórych terapii, takich jak nowotwory złośliwe powodowane przez promieniowanie diagnostyczne i terapeutyczne, oraz duży wzrost osobistych kosztów opieki zdrowotnej, czasami dla korzyści postrzeganych jako marginalne. Pojawiły się również zagrożenia dla środowiska, takie jak te wynikające z nieodpowiedniego usuwania odpadów medycznych. Niektóre nowe technologie opieki zdrowotnej, jak wspomniano powyżej, spowodowały również moralne i etyczne dylematy, które przeciwstawiają się łatwym rozwiązaniom.

Ciągła aplikacja nauki i technologii sama stała się bardziej sformalizowana. Podczas gdy odkrycia naukowe zawsze były przekładane na praktykę kliniczną, ostatnio wzrosło zainteresowanie i pojawiły się nowe metody podsumowywania opublikowanej literatury naukowej. Techniki te obejmują metaanalizę, formalne analityczne połączenie danych z wielu badań dotyczących danego tematu. Zwiększona uwaga na opublikowane, recenzowane, wyniki badań naukowych doprowadziła do medycyny opartej na dowodach, filozofii i metody praktyki, która podkreśla przekładanie podsumowanych wyników badań naukowych na podejmowanie decyzji klinicznych.

Ubezpieczenie i inne systemy płatności za opiekę kliniczną. Przed końcem XIX wieku, osobista opieka zdrowotna była generalnie opłacana przez pacjentów i ich rodziny, uzupełniana do pewnego stopnia przez opiekę charytatywną ze strony organizacji religijnych i innych organizacji filantropijnych. Rządy zapewniały niewielką opiekę zdrowotną, z wyjątkiem wojska i specjalnych grup pod ich opieką. W miarę jak rosła obietnica opieki medycznej, organizacje prywatne, poczynając od cechów i związków zawodowych, wprowadziły ubezpieczenia zdrowotne, aby płacić za bardziej skomplikowaną, kosztowną opiekę – często związaną ze szpitalami. Programy te ostatecznie rozrosły się w wielką branżę ubezpieczeń zdrowotnych, która istnieje do dziś. Równocześnie rządy zaczęły finansować bardziej indywidualne usługi zdrowotne, często zaczynając od opieki nad matkami i dziećmi oraz opieki nad osobami niezamożnymi. Większość zachodnich rządów zaczęła także świadczyć bezpośrednie usługi zdrowotne, wykorzystując takie mechanizmy, jak gminne ośrodki zdrowia, kliniki zarządzane przez publiczne agencje zdrowia oraz dostarczanie pracowników służby zdrowia do społeczności, którym brakuje dostępu do usług zdrowotnych. Obecnie rządy państw zachodnich finansują szeroki zakres indywidualnych usług zdrowotnych, począwszy od zapewnienia prawie całej opieki zdrowotnej, jak w Wielkiej Brytanii, po opiekę tylko nad niektórymi segmentami populacji, jak w Stanach Zjednoczonych, gdzie wszystkie szczeble rządowe pokrywają ponad 40 procent krajowych kosztów opieki zdrowotnej. We wszystkich przypadkach fundusze te pochodzą w dużej mierze z podatków powszechnych i podatków od pracodawców i pracowników. U podstaw tych praktyk leżą wyznawane imperatywy moralne zapewnienia podstawowej opieki zdrowotnej wszystkim obywatelom.

Wzrastająca złożoność organizacyjna osobistej opieki zdrowotnej. Równolegle z postępem i zróżnicowaniem systemów płatności za opiekę, nastąpił towarzyszący wzrost większych i bardziej złożonych form organizacyjnych osobistej opieki zdrowotnej. Począwszy od małych grup lekarzy i innych osób łączących się we wspólne jednostki administracyjne (praktyki grupowe), nastąpił stopniowy rozwój dużych, złożonych organizacji świadczących usługi medyczne, począwszy od spółdzielni non-profit, a skończywszy na krajowych i wielonarodowych korporacjach nastawionych na zysk. Te rozwijające się jednostki administracyjne mogą być właścicielami wszystkich elementów świadczących usługi i zatrudniać pracowników służby zdrowia lub mogą działać na podstawie złożonych umów z lekarzami, grupami pacjentów, ubezpieczycielami, organizacjami pracowników/pracodawców i agencjami rządowymi. Podmioty te zazwyczaj mają jasno określony zestaw usług („pakiet świadczeń”), które są opłacane z różnych źródeł; mogą też wyznawać zasadę, że kładą nacisk na usługi profilaktyczne („organizacja utrzymania zdrowia”); ale większość systemów jest określana jako „plany zdrowotne” lub „opieka zarządzana”. W niektórych sytuacjach organizacje zarządzanej opieki są zorganizowane lub regulowane w celu konkurowania ze sobą, próbując wykorzystać siły rynkowe do kontrolowania kosztów opieki zdrowotnej. Bardzo niewiele praktyk klinicznych jest wolnych od jakiejś formy zarządzanej opieki lub nałożonej władzy administracyjnej i regulacyjnej.

Trudno jest podsumować skutki korporatyzacji na osobistą opiekę zdrowotną, a wszystkie organizacje opieki zdrowotnej stale się reformują. Można sobie wyobrazić, że istnieje kilka istotnych atutów dużych, ściśle administrowanych systemów opieki. Koszty opieki mogą być pełniej monitorowane, racjonalizowane i modulowane, mogą też występować pewne korzyści skali. Monitorowanie zapewniania jakości – poprzez duże systemy informacyjne i późniejsze interwencje – powinno być łatwiejsze niż w przypadku wielu małych jednostek świadczących usługi. Podobnie, rozpowszechnianie wytycznych dotyczących praktyki opartej na dowodach naukowych oraz programy ustawicznego kształcenia zawodowego mogą zostać wzmocnione. Silne powiązania z programami zdrowia publicznego, takimi jak nadzór, kontrola chorób zakaźnych i edukacja publiczna, mogłyby prawdopodobnie wzmocnić te działania w porównaniu z tradycyjnymi programami działającymi całkowicie poza systemami opieki osobistej. Jednakże systemy te są również krytykowane, w tym niewłaściwe ograniczenia w kontaktach lekarz-pacjent; brak reakcji na specjalne potrzeby społeczności; wielokrotne zmiany wykonawców systemu opieki zdrowotnej, co sprzyja braku ciągłości opieki; brak konkurencji między planami w wielu obszarach; niedostateczna uwaga poświęcana osobom ubogim i innym bez ubezpieczenia zdrowotnego; oraz unikanie osób ze złożonymi i kosztownymi chorobami, takimi jak pacjenci z niektórymi nowotworami, AIDS (zespół nabytego niedoboru odporności), niewydolnością nerek lub złożonymi potrzebami rehabilitacyjnymi. Wydaje się jednak, że duże, skonsolidowane systemy opieki zdrowotnej rozwijają się i dojrzewają, a powrót do małych, niezależnych jednostek świadczących opiekę jest mało prawdopodobny. Dlatego konieczne jest, aby wszystkie systemy dostarczania opieki zdrowotnej promowały ciągłe doskonalenie i efektywność, aby cele społeczne w zakresie osobistej opieki zdrowotnej mogły zostać osiągnięte.

Konsumeryzm w osobistej opiece zdrowotnej. Podobnie jak na innych arenach spraw komercyjnych, nastąpił znaczący wpływ konsumentów opieki zdrowotnej na dostarczanie osobistej opieki. Nie jest to zjawisko nowe, ale intensywność udziału konsumentów w procesie opieki jest coraz większa. Na przykład, organizacje opieki zdrowotnej stały się bardziej wrażliwe na skargi i obawy konsumentów, a wiele instytucji posiada rzeczników praw konsumenta, którzy pomagają pacjentom w rozwiązywaniu problemów związanych z usługami. Konsumenci medyczni często zasiadają w komitetach sterujących lub zarządach, a także w radach i komisjach oceniających propozycje badań pod względem etycznym. Pacjenci i inne osoby wywierają również wpływ poprzez uczestnictwo w różnych organizacjach i stowarzyszeniach społecznych, często skupiających się na problemach związanych z konkretną chorobą lub rodzajem usług zdrowotnych. Organizacje te działają na rzecz zwiększenia ilości i jakości opieki nad pacjentami, a także uczestniczą w procesie politycznym, aby osiągnąć określone cele. Wreszcie, wiele jurysdykcji rządowych posiada prawa i regulacje, które chronią elementy praw konsumentów uczestniczących w organizacjach opieki zdrowotnej. Stopień, w jakim udział konsumentów ukształtował opiekę zdrowotną, jest kwestią sporną, ale pewien poziom poprawy i reagowania na potrzeby jest oczywisty.

Zapewnienie jakości w opiece zdrowotnej. Chociaż jest prawdopodobne, że większość pracowników służby zdrowia zawsze dążyła do najwyższej jakości usług osiągalnych, nowoczesne reformy organizacyjne dodały bardziej wyraźny nadzór nad jakością opieki. Są one wykonywane przez wiele różnych źródeł, w tym organizacje finansowane przez rząd i ich inspektorów instytucjonalnych, ubezpieczycieli zdrowotnych, dobrowolne organizacje zawodowe oraz same systemy i organizacje opieki zdrowotnej. Zapewnienie jakości przybiera wiele form, w tym bezpośrednie monitorowanie procesu opieki poprzez zbieranie danych, ocenę funkcji administracyjnych systemu opieki zdrowotnej, ustalanie norm wykorzystania różnych elementów opieki, wybieranie różnych chorób wskaźnikowych i procedur do szczegółowego pomiaru wyników, śledzenie problemów zdrowotnych i społecznych pracowników służby zdrowia, monitorowanie niepożądanych zdarzeń zdrowotnych związanych z procesem opieki, a także, w niektórych przypadkach, publikowanie różnych aspektów działalności szpitali i systemów opieki zdrowotnej. Programy zapewnienia jakości zwykle skutkują zarówno zmianami organizacyjnymi, jak i techniczno-praktycznymi, co w sumie byłoby najbardziej pożądanym rezultatem.

An Emphasis on Prevention. Wraz ze wszystkimi profesjonalnymi, technicznymi i administracyjnymi zmianami w dostarczaniu osobistych usług zdrowotnych, pojawiło się także ponowne zainteresowanie dostarczaniem klinicznych usług profilaktycznych opartych na dowodach naukowych. W wielu placówkach opieki zdrowotnej gromadzone są szczegółowe informacje na temat historii i potrzeb pacjentów w zakresie profilaktyki, a w niektórych miejscach ręczne lub automatyczne przypomnienia pomagają specjalistom w terminowym świadczeniu opieki profilaktycznej. Wiele zestawów kryteriów zapewnienia jakości ma minimalne cele dotyczące odsetka pacjentów, którzy powinni otrzymać interwencje profilaktyczne oparte na dowodach naukowych. Jednak usługi profilaktyczne i promujące zdrowie mogą wiązać się ze znacznymi kosztami, a edukacja zdrowotna i poradnictwo mogą pochłaniać dużą ilość czasu zawodowego. W związku z tym wszystkie organizacje opieki zdrowotnej musiały znaleźć skuteczne i efektywne sposoby zapewnienia opieki profilaktycznej w kontekście ich praktyki zawodowej, co często stanowiło wyzwanie.

Podsumowanie

Substantial organizational, technical, scientific, economic, and cultural forces have shaped the nature and content of personal health care, and for sick and disabled individuals, the sources of care have increased in breadth and sophistication. W sercu opieki klinicznej pozostaje jednak dobrze ugruntowany proces, który nie uległ istotnym zmianom, charakteryzujący się komunikacją, edukacją, współczuciem, empatią i godnością. Skuteczne systemy opieki zdrowotnej muszą zachować te elementy, gdy ewoluują i rosną.

Robert B. Wallace

(zobacz także: Dostęp do usług zdrowotnych; Medycyna alternatywna, komplementarna i integracyjna; Ekonomia zdrowia; Medycyna oparta na dowodach; Zdrowie; Finansowanie opieki zdrowotnej; Nierówności w zdrowiu; Opieka zarządzana; Medicaid; Medicare; Krajowe ubezpieczenie zdrowotne; Krajowe systemy opieki zdrowotnej; Pielęgniarka; Lekarz; Medycyna prewencyjna; Podstawowa opieka zdrowotna; Psychologia, zdrowie; Teorie zdrowia i choroby; Nieubezpieczenie )

Bibliografia

Jonas, S. (1998). An Introduction to the U.S. Health Care System, 4th edition. New York: Springer Publishing Co.

Jonas, S., and Kovner, A. R., eds. (1999). Jonas i Kovner’s Health Care Delivery in the United States, 6th edition. New York: Springer Publishing Co.

Kohn, L. T.; Corrigan, J. M.; and Donaldson, M. S., eds. (2001). To Err Is Human. Building a Safer Health Care System. Washington, DC: National Academy Press.

Lighter, D. E. (2000). Zasady i metody zarządzania jakością w opiece zdrowotnej. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers.

Lowe, N. K., and Ryan-Wenger, N. M. (1999). „Over-the-Counter Medications and Self-Care.” Nurse Practitioner 24(12):34-44.

Roemer, M. I. (1991-1993). National Health Systems of the World. New York: Oxford University Press.

.