Terapia substytucyjna zaburzeń związanych z używaniem opioidów

Zaburzenia związane z używaniem opioidów są poważną chorobą przewlekłą. Zazwyczaj wymaga leczenia przez całe życie, w którym aspekty fizyczne, psychologiczne i społeczne muszą być uwzględnione w równym stopniu. Leczenie substytucyjne jest opartą na dowodach i naukowo dobrze ocenioną formą terapii i stanowi terapię z wyboru dla większości pacjentów. Cele terapii substytucyjnej obejmują zapewnienie przeżycia, stabilizację i poprawę stanu zdrowia, ograniczenie stosowania innych substancji oraz poprawę jakości życia związanej ze zdrowiem. Cechy dobrej terapii substytucyjnej to m.in. podejście do pacjenta, ciągłość stosowania leczenia, dostosowanie do leczenia innych chorób przewlekłych, np, terapii anty(retro)wirusowej, zarządzanie ryzykiem nawrotu oraz regularne monitorowanie pacjentów.

Substancje stosowane w OST

Do OST stosuje się głównie agonistów opioidowych, w tym metadon, lewometadon, buprenorfinę (mieszany agonista/antagonista), morfinę opóźnioną, diamorfinę i kodeinę .

Najskuteczniejsze leczenie zaburzeń związanych z używaniem opioidów obejmuje terapię podtrzymującą z agonistą opioidowym metadonem i mieszanym agonistą/antagonistą opioidowym buprenorfiną , ale stosuje się również czystych antagonistów, takich jak naltrekson. Te ostatnie hamują działanie innych opiatów poprzez zajmowanie tych samych miejsc receptorowych w OUN, ale nie powstrzymują pragnienia ich zażywania. Jeśli najpierw zażywa się antagonistę, a następnie opiat, opiat nie wywołuje efektu euforycznego, ponieważ nie może oddziaływać na OUN. Jeśli antagonista jest przyjmowany po opiatach, objawy odstawienia opiatów występują natychmiast; antagoniści są zatem przeciwwskazani, jeśli nie przeprowadzono jeszcze detoksykacji opiatowej.

Zarówno buprenorfina, jak i metadon wiążą się z ograniczeniem ryzykownych zachowań w więzieniu, zwiększonym zatrzymaniem leczenia po zwolnieniu oraz ograniczeniem bieżącego używania opioidów, przedawkowania i zgonów. Przy podejmowaniu decyzji, czy leczenie substytucyjne jest wskazane, należy rozważyć korzyści płynące z terapii substytucyjnej w porównaniu z ryzykiem niekontrolowanego używania narkotyków. Leczenie substytucyjne można również rozpocząć u pacjentów z zaburzeniami używania opioidów, którzy obecnie nie zażywają – np. u więźniów z wysokim ryzykiem nawrotu i śmiertelności .

Nierówności zdrowotne w niemieckich krajach związkowych

Nierówności zdrowotne

W ostatnich latach nierówności zdrowotne stały się głównym tematem badań, sprawozdawczości i polityki. Epidemiologia społeczna została ustanowiona jako niezależna dyscyplina badawcza koncentrująca się na analizie nierówności zdrowotnych. Monitoring zdrowia obecnie regularnie przedstawia dane i fakty dotyczące zakresu i rozwoju nierówności zdrowotnych. Dane te pokazują, na przykład, że wiele chorób i problemów zdrowotnych, a także behawioralnych zagrożeń dla zdrowia, takich jak palenie tytoniu i używanie narkotyków, występuje częściej wśród osób o niskich dochodach, nieodpowiednim wykształceniu i niskim statusie zawodowym .

Z perspektywy zdrowia publicznego i polityki zdrowotnej, zmniejszenie nierówności zdrowotnych jest ważnym celem. Monitorowanie bieżącego rozwoju epidemiologii społecznej może pomóc w identyfikacji nowych lub pojawiających się nierówności zdrowotnych, a tym samym możliwych grup docelowych i ustawień dla interwencji. Jest to tym ważniejsze, że doświadczenia ostatnich lat pokazały, iż wiele środków i interwencji, zwłaszcza w dziedzinie profilaktyki i promocji zdrowia, nie dociera w wystarczającym stopniu do grup ludności znajdujących się w niekorzystnej sytuacji społecznej. Pomimo pozytywnych zmian, takich jak przyjęcie ustawy o wzmocnieniu promocji zdrowia i profilaktyki (ustawa o profilaktyce – PrävG) , która weszła w życie w 2015 roku, oraz kontynuacji sojuszy na rzecz współpracy, jasne jest, że Niemcy muszą jeszcze opracować kompleksową strategię polityczną na rzecz zmniejszania nierówności zdrowotnych. Częścią tej strategii musi być wykazanie i zapobieganie nierównościom zdrowotnym, tj. nierównościom zdrowotnym, które oznaczają niesprawiedliwą różnicę w zdrowiu .

Nierówności w więzieniu: sytuacja w niemieckich krajach związkowych

W Niemczech około 64 000 osób przebywa w zakładach karnych (data referencyjna 31.08.2016), a około 30-40% osób przebywających w więzieniach ma zaburzenia związane z używaniem narkotyków . Pomoc dla osób z zaburzeniami używania narkotyków żyjących w więzieniu jest zwykle ograniczona do informacji, edukacji i leczenia zorientowanego na abstynencję i jest ukierunkowana na przezwyciężenie uzależnienia od narkotyków . Chociaż rząd niemiecki wskazał, że skuteczna substytucja jest najlepszą ochroną przed śmiercią z powodu narkotyków u osób z zaburzeniami używania opioidów, Niemiecka Federacja AIDS szacuje, że tylko 5-9% osób z zaburzeniami używania opioidów mieszkających w więzieniu otrzymuje OST w porównaniu z około 48% osób poza więzieniem .

Wdrożenie OST w sektorze więziennictwa różni się znacznie w poszczególnych krajach związkowych i poszczególnych więzieniach. Szczególnie północne kraje związkowe wykazują wysoki wskaźnik OST, podczas gdy OST jest przeprowadzany rzadziej w Kraju Saary, Bawarii i wschodnich krajach związkowych. Dane dotyczące OST w więzieniach są dostępne z 15 krajów związkowych (tabela 1).

W Bawarii OST jest oferowana bardzo rzadko i tylko w wyjątkowych przypadkach, na przykład kobietom w ciąży lub ciężko chorym pacjentom, u których odstawienie narkotyku pogorszyłoby przebieg choroby. W ciągu ostatnich 2 lat wzrosła jednak liczba OST wykonywanych w bawarskich więzieniach (źródło: „Deutsche AIDS-Hilfe”). Terapia substytucyjna podczas pobytu w więzieniu oferowana jest we wszystkich krajach związkowych, ale nie we wszystkich zakładach karnych. Na przykład w Hesji leczenie jest możliwe tylko w 11 z 16 zakładów karnych (69%). Diagnozy postawione poza zakładem karnym często nie są akceptowane przez lekarzy więziennych. W większości przypadków stała substytucja jest prowadzona tylko przez krótki okres pobytu w więzieniu. Liczba osób, u których leczenie rozpoczęte poza zakładem karnym zostało przerwane w zakładzie karnym, sięga 70% . Badanie przeprowadzone w Bawarii w 2012 r. wykazało nawet, że prawie 90% badanych musiało zrezygnować z OST w więzieniu. Przerwanie leczenia jest, zgodnie z wytycznymi Niemieckiego Stowarzyszenia Medycznego, możliwe tylko wtedy, gdy terapia okaże się nieodpowiednia, gdy nadal zażywane są inne niebezpieczne substancje lub gdy pacjent wielokrotnie i uporczywie nie dotrzymuje umów lub narusza zasady instytucji leczniczej. Wszystkie inne możliwości interwencji powinny być wyczerpane przed rozważeniem przerwania leczenia .

W decyzji Europejskiego Trybunału Praw Człowieka podkreślono, że to, czy wstrzymanie OST jest dopuszczalne, musi być zbadane szczególnie dokładnie u osób, które były uzależnione przez wiele lat. Ma to szczególne znaczenie, gdy dostępne są opinie lekarskie i inne dokumenty (np. o wcześniejszych nieudanych terapiach) przemawiające za długotrwałym leczeniem substytucyjnym. Jednak rozpoczynanie OST w więzieniu jest wyjątkiem, nawet w zakładach karnych praktykujących OST .

Postulat kontynuowania OST rozpoczętego przez osoby spoza więzienia lub rozpoczynania leczenia substytucyjnego w więzieniu odpowiada aktualnemu stanowi badań medycznych. Jest on również zawarty w wytycznych Niemieckiego Stowarzyszenia Medycznego dotyczących terapii substytucyjnej u osób z zaburzeniami używania opioidów: „W przypadku zmiany na leczenie szpitalne, środki rehabilitacyjne, pozbawienie wolności lub inną formę zakwaterowania stacjonarnego, ciągłość leczenia musi być zapewniona przez instytucję przejmującą”. .

Przyczyny nierówności w zapewnieniu OST w więzieniach i poza nimi

Nierówność w dostępności OST dla osób przebywających w więzieniach w porównaniu z osobami poza nimi ma wiele przyczyn. Dla niektórych decydentów metadon, buprenorfina i inne leki substytucyjne są jedynie substancjami zmieniającymi nastrój, jak wszystkie inne uzależniające narkotyki, których dostępność opóźnia rozwój osobisty potrzebny do życia wolnego od narkotyków. Czasami podnoszony jest moralny zarzut, że programy substytucyjne po prostu zastępują jeden uzależniający narkotyk innym – postawa ta może być podsycana przez termin „opioidowa terapia zastępcza” . Ponadto klasyfikacja osób z zaburzeniami używania narkotyków przebywających w więzieniach waha się między „chorymi”, „słabymi charakterami” i „przestępcami” . Uważamy, że jednoczesne etykietowanie jako chory – a więc nie odpowiadający za swoje działania – i jako przestępca powoduje, oprócz podwójnej dyskryminacji, dezorientację sytuacyjną, interakcyjną i wykonawczą. Dla osób dotkniętych tym problemem prowadzi to do niepewności co do ich własnej tożsamości, co skutkuje trudnymi relacjami społecznymi i brakiem zdolności do rozwijania strategii rozwiązywania problemów. Osoby dotknięte tym problemem trwają w swoim biernym niezdecydowaniu i nie mają szans na rozwinięcie subiektywnie znaczących działań poza zdobywaniem narkotyków. Partnerzy interakcji osób z zaburzeniami używania substancji, czyli personel więzienny, niewiele może zrobić, ponieważ również nie ma porozumienia co do tego, jak radzić sobie z problemem. Zaobserwowaliśmy, że w życiu codziennym często wahają się między indywidualnym przypisywaniem winy „przestępcom”, „zachowaniem z własnej winy” („Trzeba tylko chcieć!”), a uznaniem chorobowego charakteru „uzależnienia od narkotyków”. Badanie z 2008 roku wykazało, że lekarze więzienni preferują detoksykację bez narkotyków, czyli programy zorientowane na abstynencję. Nawet dzisiaj to stanowisko wydaje się być nadal rozpowszechnione z różnych powodów. Ze względu na negatywne nastawienie lekarzy, personel więzienny nie posiada żadnych wytycznych dotyczących stosowania OST . Co więcej, nawet niektórzy sędziowie nie zezwalają na stosowanie metadonu z powodu osobistych uprzedzeń wobec metadonu jako ważnej metody leczenia. Oprócz tych raczej indywidualnych przydziałów, znaczenie mają również uwarunkowania społeczne: W więzieniu jako „instytucji totalnej” (nazwanej przez E. Goffmana ), funkcjonowanie odgrywa kluczową rolę, a zaburzenia związane z używaniem substancji są często postrzegane jako zakłócające ten wymóg. Podsumowując wszystkie te powody, staje się jasne, że brak oferty OST w więzieniach jest podyktowany ideologią, argumentami natury moralnej i uwarunkowaniami społecznymi, a nie nauką i dowodami.

Innym poważnym problemem jest niedobór personelu i konsumpcja uboczna. Konsumpcja uboczna, tj. używanie innych substancji psychoaktywnych, które mogą przeciwdziałać efektom metadonu lub buprenorfiny, jest często powodem przerwania OST z powodu efektów toksyczności. W tym kontekście wykryta współkonsumpcja powinna początkowo skłonić lekarzy leczących do przeglądu dotychczasowego dawkowania, w razie potrzeby do zwiększenia dawki podawanego substytutu i zwrócenia uwagi na niebezpieczeństwo interakcji, a nie do przerwania leczenia . Ponadto, przyczyna współkonsumpcji powinna być rozwiązana z pomocą doradcy ds. zaburzeń używania substancji, psychologa lub pracownika socjalnego. Jednak w zakładach karnych nie toleruje się ubocznej konsumpcji. Z naszego doświadczenia wynika, że substytucja jest przerywana natychmiast po wykryciu marihuany w moczu. Nie jest też korzystne, aby niektóre osoby, które mają trafić do więzienia, zażywały narkotyki w większych ilościach, ponieważ w więzieniu nie mogą już ich zażywać.

Dlaczego OST powinna być standardową terapią zarówno w więzieniu, jak i poza nim

Zmniejszenie używania nielegalnych narkotyków i śmiertelności z wszystkich przyczyn

Wiele obaw związanych z programami substytucyjnymi okazało się nieuzasadnionych. I tak, badania wykazały, że rezygnacja z używania nielegalnych narkotyków i zapobieganie śmiertelności są lepsze w leczeniu metadonem niż w programach detoksykacyjnych: Ryzyko śmiertelności z wszystkich przyczyn wśród osób z zaburzeniami używania opioidów jest 2-3 razy niższe, gdy osoby otrzymują terapię agonistami opioidowymi niż bez . W angielskim badaniu krajowym OST w więzieniu wiązała się z 75% zmniejszeniem śmiertelności z wszystkich przyczyn i 85% zmniejszeniem śmiertelnych zatruć związanych z narkotykami w pierwszym miesiącu po zwolnieniu z więzienia .

Zmniejszone ryzyko nawrotu po zwolnieniu

Inne badanie wykazało, że od 70 do 98% osób, które zostały uwięzione za przestępstwa narkotykowe i nie otrzymały leczenia w więzieniu, nawraca w ciągu 1 roku od zwolnienia . Rozpoczęcie OST w więzieniu mogłoby zmniejszyć ten odsetek: Wyniki randomizowanego badania klinicznego dotyczącego leczenia metadonem osób przebywających w więzieniu wykazały, że terapia metadonowa rozpoczęta przed zwolnieniem z więzienia ma krótkoterminowe pozytywne skutki w zakresie rozpoczęcia dalszego leczenia poza więzieniem i ograniczenia używania heroiny .

Zmniejszenie rozprzestrzeniania się HIV i zapalenia wątroby typu C

OST zmniejsza również rozprzestrzenianie się HIV i zapalenia wątroby typu C. Z powodu przeludnienia, złego odżywiania, nieodpowiednich środków ostrożności, ciągłego używania nielegalnych narkotyków i kontaktów seksualnych bez zabezpieczenia ryzyko zakażenia HIV w więzieniach jest bardzo wysokie. Osoby przyjmujące dożylnie narkotyki są szczególnie narażone na zakażenie HIV i innymi wirusami krwiopochodnymi z powodu dzielenia się lub ponownego użycia materiałów do iniekcji. W wielu badaniach nadzoru więziennego stwierdzono, że częstość występowania HIV jest 22 razy, 19 razy i 34 razy wyższa w więzieniach niż w otaczających je społecznościach, odpowiednio na Ukrainie, w Azerbejdżanie i Kirgistanie .

Co ciekawe, według badania DRUCK przeprowadzonego w ośmiu niemieckich miastach, 11% osób przyjmujących narkotyki dożylnie rozpoczęło dożylne przyjmowanie narkotyków w więzieniu .

Dożylne przyjmowanie narkotyków jest obecnie najczęstszą drogą przenoszenia wirusowego zapalenia wątroby typu C . Wirusowe zapalenie wątroby typu C staje się przewlekłe w co najmniej 50 do 80% wszystkich przypadków. U 7 do 15% przewlekle zakażonych pacjentów w ciągu 20 lat rozwija się marskość wątroby, która może prowadzić do raka wątroby. Ryzyko przeniesienia wirusa HIV lub zapalenia wątroby typu C można zasadniczo zmniejszyć poprzez wszystkie formy terapii osób z zaburzeniami używania substancji. Leczenie substytucyjne jest najskuteczniejsze w ograniczaniu dożylnego używania narkotyków i związanego z tym ryzyka zakażenia.

Przez skupienie całej uwagi na HIV, w ostatnich latach ryzyko zapalenia wątroby było masowo niedoceniane: W więzieniu istnieje znaczne ryzyko rozprzestrzeniania się zapalenia wątroby, które można już określić jako „typowe dla więzień”, zwłaszcza wśród osób przyjmujących narkotyki dożylnie . Przewlekłe zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i C wiążą się ze znacznym ryzykiem śmiertelności. Podobnie jak w przypadku HIV, zakażenie może przez długi czas przebiegać bezobjawowo: do niewydolności wątroby może dojść nawet po 20 latach. Współzakażenia HIV i wirusem zapalenia wątroby typu C, które występują głównie u osób z zaburzeniami używania substancji psychoaktywnych, prowadzą do jeszcze wyższej śmiertelności i szybszego rozwoju marskości wątroby. W analizie danych wtórnych zauważono, że OST, zwłaszcza w połączeniu z innymi strategiami ograniczania szkód, jest opartym na dowodach środkiem zapobiegania HIV i wirusowemu zapaleniu wątroby typu C, a osoby, które otrzymują OST, często wykazują większą zgodność w zakresie leczenia antyretrowirusowego.

Dalsze korzyści z OST dla osób z zaburzeniami używania opioidów żyjących w więzieniu

Inne argumenty wysuwane na rzecz odpowiedniego leczenia substytucyjnego w więzieniu są następujące : zaburzenia używania substancji utrzymywałyby się, gdyby nie były leczone; prawdopodobieństwo popełnienia innych przestępstw (np, posiadanie narkotyków) i promowanie handlu narkotykami w więzieniu jest wyższe bez OST; wysokie ryzyko zakażeń ze względu na powszechne używanie niesterylnych strzykawek, gdy oficjalnie nie są one dostępne. Ponadto terapie substytucyjne są opłacalne, a także znacznie bardziej opłacalne niż inne interwencje w zakresie opieki zdrowotnej, takie jak leczenie nadciśnienia tętniczego, HIV lub AIDS.

Z wyżej wymienionych powodów (podsumowanych na ryc. 1), nierówność w leczeniu osób z zaburzeniami używania opioidów żyjących w więzieniu w porównaniu z osobami z zaburzeniami używania opioidów poza więzieniem powinna być nie do przyjęcia. Zimne odstawienie” lub niewystarczająca pomoc medyczna przy odstawieniu jest niezgodna z prawem zgodnie z art. 3 EKPC. Osoby przebywające w więzieniu mają prawo do maksymalnego możliwego do osiągnięcia zdrowia fizycznego i psychicznego. Podobnie jak osoby cierpiące na cukrzycę lub inne choroby przewlekłe, osoby otrzymujące terapię agonistami opioidowymi są uzależnione od codziennego przyjmowania leków, aby utrzymać swoją chorobę w remisji. Odmowa OST w więzieniach prowadzi do negatywnych skutków nie tylko dla jednostek, ale także dla instytucji, społeczności i społeczeństwa . Zaburzenia związane z używaniem opioidów są uznaną chorobą przewlekłą, która wymaga leczenia, a OST jest leczeniem medycznym – nie nagrodą. Ta różnica musi być respektowana. Kara polega na uwięzieniu, a nie na pozbawieniu podstawowych praw człowieka. Ponadto uważamy, że osoby z zaburzeniami opioidowymi przebywające w więzieniu powinny mieć zapewnioną łatwo dostępną opiekę psychospołeczną, tak jak w przypadku osób przebywających poza więzieniem, dla których przyczynia się ona do dobrych wyników substytucji opioidowej.

Co mogą zrobić osoby z zaburzeniami używania opioidów żyjące w zakładzie karnym, jeśli odmówiono im OST

Osoby z zaburzeniami używania opioidów żyjące w zakładzie karnym, którym odmówiono OST, mogą odwołać się od decyzji zakładu karnego. Gotowe pisma ze skargą dostępne są na przykład w Deutsche AIDS-Hilfe . Ponieważ prawo więzienne nie wymaga korzystania z pomocy prawnika, osoby przebywające w zakładzie karnym mogą samodzielnie formułować wnioski/pozwy lub zwrócić się o pomoc z zewnątrz do Izby Wykonywania Kar. Sądy często nie stawiają zbyt wysokich wymagań co do formalności i treści. Należy jedynie przestrzegać terminów i jasno określić cel pisma.

.