Austin Strohbehn and Elliott H. Sohn, MD

October 15, 2013

Introduction

Retinal detachment is an important cause of decreased visual acuity and blindness. Jest to jeden z najczęstszych obecnie stanów nagłych dotyczących oczu, najczęściej występujący u osób w średnim wieku i starszych. Często wymaga pilnego, a niekiedy nagłego leczenia. Ze względu na ciężkość tego stanu, jest to doskonały temat dla studentów medycyny do przeglądu.

Szansa rozwoju odwarstwienia siatkówki jest związana z kombinacją czynników ryzyka i nieszczęśliwego wypadku. Podstawowe czynniki ryzyka odwarstwienia siatkówki to krótkowzroczność, zwyrodnienie siatkówki i postępujący wiek.(1) Inne czynniki ryzyka to niedawno przebyte operacje okulistyczne lub urazy. Na przykład, odwarstwienie siatkówki po usunięciu zaćmy wynosi od 0,6 do 1,7% rocznie.(2)

Nie istnieje żaden konkretny sposób zmniejszenia częstości występowania odwarstwienia siatkówki, ale zrozumienie objawów odwarstwienia siatkówki jest ważne dla wszystkich pacjentów. Im szybciej pacjenci będą mogli być zauważeni, gdy będą mieli odwarstwienie siatkówki, tym lepsze będzie ich rokowanie wzrokowe.

Anatomia

Pomyśl o siatkówce jak film w aparacie fotograficznym. Jest to cienka warstwa, która pokrywa wewnętrzną granicę tylnej części oka. Siatkówka składa się z fotoreceptorów, neuronów i komórek podporowych. Z przodu graniczy z ciałem szklistym, a z tyłu z naczyniówką. Centralną częścią siatkówki jest plamka. Plamka zawiera dużą liczbę fotoreceptorów i jest odpowiedzialna za uchwycenie centralnego widzenia. W szczególności, największa ilość fotoreceptorów znajduje się w centralnej 1,5 mm strefie zwanej fovea. Ten obszar o wysokiej gęstości fotoreceptorów jest ważny w odwarstwieniu siatkówki, ponieważ jego stan dyktuje rokowanie choroby.

Wewnętrznie i przednio w stosunku do siatkówki znajduje się ciało szkliste. Pomyśl o szklistce jako przejrzystej galarecie wewnątrz oka, składającej się z kolagenu typu II i kwasu hialuronowego. Obejmuje ona 80% objętości oka i jest odpowiedzialna za zapewnienie mechanicznego wsparcia dla naszych oczu podczas rozwoju.(3) Jednakże, istnieje niewiele dowodów na funkcjonalny cel ciała szklistego po tym, jak nasze oczy w pełni się rozwinęły. Ponadto, ciało szkliste rozpada się i upłynnia z wiekiem.

Zewnętrzne i tylne do siatkówki są nabłonka pigmentu siatkówki (RPE) i naczyniówki. Nabłonek barwnikowy siatkówki znajduje się pomiędzy siatkówką a naczyniówką. Jest on odpowiedzialny za odżywianie siatkówki. Odzyskuje witaminę A, która jest wykorzystywana przez siatkówkę w cyklu widzenia, a także zapobiega gromadzeniu się płynu pod siatkówką. Naczyniówka jest warstwą naczyniową znajdującą się bezpośrednio za RPE, która dostarcza krew do zewnętrznych warstw siatkówki (wewnętrzne warstwy siatkówki zaopatrywane przez odgałęzienia tętnicy środkowej siatkówki).

(kliknij obraz, aby uzyskać wyższą rozdzielczość)

Rycina 1. Obraz siatkówki w optycznej koherentnej tomografii (OCT) z zaznaczonymi kolorami warstw dla wyjaśnienia po prawej stronie. Od góry do dołu: wewnętrzna błona graniczna, warstwa włókien nerwowych, warstwa komórek zwojowych (różowa), wewnętrzna warstwa splotowata (fioletowa), wewnętrzna warstwa jądrowa (turkusowa), zewnętrzna warstwa splotowata (czerwona), zewnętrzna warstwa jądrowa (ciała komórek fotoreceptorów; ciemnozielona), zewnętrzna/zewnętrzna błona graniczna (żółta) oraz warstwa fotoreceptorów (segmenty wewnętrzne i zewnętrzne; brązowa). Bezpośrednio pod siatkówką znajduje się nabłonek barwnikowy siatkówki (jasnozielony). Błona Brucha (pomarańczowa) jest cienką błoną, która oddziela nabłonek barwnikowy siatkówki od znajdującej się pod nim, silnie unaczynionej naczyniówki. Naczynia siatkówki (czerwone kropki u góry po lewej) rzucają cienie na OCT.

Rysunek 2. Schemat oka wewnętrznego. Szklistka jest wewnętrzna i przednia w stosunku do siatkówki. Dzięki uprzejmości: National Eye Institute, National Institutes of Health (NEI/NIH).

Klasyfikacja

Istnieje wiele schematów klasyfikacji odwarstwienia siatkówki. Jednakże, w najprostszej terminologii, istnieją trzy podstawowe formy odwarstwienia siatkówki. Obejmują one rehematogenne odwarstwienie siatkówki, trakcyjne odwarstwienie siatkówki i wysiękowe odwarstwienie siatkówki.

Rhegmatogenne odwarstwienie siatkówki

Rhegmatogenne odwarstwienie siatkówki (RRD) jest najczęstszą formą odwarstwienia siatkówki. Dotyka ono około 0,007-0,018% populacji rocznie.(4) Rhegma oznacza w języku greckim „przerwę”, a te odwarstwienia siatkówki są spowodowane przerwami pełnej grubości siatkówki. Te pełnej grubości przerwy, najczęściej spowodowane i utrzymywane w stanie otwartym przez trakcję szklistkowo-siatkówkową, pozwalają płynowi z upłynnionej szklistki przemieszczać się pod siatkówkę neurosensoryczną i dalej oddzielać ją od nabłonka barwnikowego siatkówki.

Trakcyjne

Trakcyjne odwarstwienie siatkówki występuje, gdy błony szkliste ciągną za siatkówkę oddzielając ją od RPE. W tym typie odwarstwienia siatkówki nie występują łzy ani otwory. Błony szkliste są zwykle glejowe, włókniste, naczyniowe lub stanowią ich kombinację. Powszechnie rosną one w odpowiedzi na proliferacyjne witreoretinopatie, w szczególności retinopatię cukrzycową.(5)

Wysiękowe

Wysiękowe odwarstwienie siatkówki występuje z powodu choroby podstawowej powodującej gromadzenie się płynu (wysięku) pomiędzy siatkówką neurosensoryczną (warstwa fotoreceptorów) a nabłonkiem barwnikowym siatkówki (RPE). Najczęstszymi schorzeniami odpowiedzialnymi za ten typ odwarstwienia siatkówki są stany zapalne, takie jak zapalenie błony naczyniowej oka. Inne rzadkie, ale poważniejsze schorzenia, takie jak guzy naczyniówki, mogą być również odpowiedzialne za wysiękowe odwarstwienie siatkówki.

Objawy

Podstawowymi objawami doświadczanymi podczas odwarstwienia siatkówki jest nagłe pojawienie się wielu łez, błysków światła (fotopsji) i/lub ciemnej zasłony nad częścią pola widzenia. Odwarstwienia siatkówki są prawie zawsze bezbolesne.

Historia & Badanie

Każde spotkanie z pacjentem powinno rozpocząć się od zebrania od niego historii obecnej choroby. W przypadku podejrzenia ewentualnego odwarstwienia należy udokumentować obecność lub brak powyższych objawów. Należy zapytać o historię wcześniejszych przypadków odwarstwienia siatkówki, przedarć siatkówki i wszelkich wcześniejszych zabiegów okulistycznych. Identyfikacja rozpoznanych chorób oczu i wywiad rodzinny w kierunku odwarstwienia siatkówki są również bardzo ważne w prawidłowym postępowaniu z tymi pacjentami.

Badanie powinno rozpocząć się podobnie jak u innych pacjentów zgłaszających się do kliniki okulistycznej. Należy zbadać ostrość wzroku, ciśnienie wewnątrzgałkowe, pola widzenia, obecność lub brak względnego aferentnego uszkodzenia źrenicy (RAPD) oraz ruchliwość zewnątrzgałkową. Po wykonaniu tych badań, pacjent powinien mieć rozszerzone źrenice w celu przeprowadzenia dokładnego badania dna oka. Badanie obojga oczu jest ważne, ponieważ bezobjawowa patologia siatkówki może być zidentyfikowana również w innym oku.

Badanie dna oka

Głównym sposobem rozpoznania rehematogennego odwarstwienia siatkówki jest wykonanie prawidłowego badania dna oka. Po posadzeniu pacjenta przy biomikroskopie lampy szczelinowej, przed wizualizacją dna oka, należy poszukać objawu Schaffera, często występującego u pacjentów z przedarciami siatkówki i rehematogennymi odwarstwieniami siatkówki. Objaw Schaffera jest pozytywny, gdy używając cienkiej wiązki jasnego światła bez soczewki widzimy drobny pigment unoszący się w przedniej części ciała szklistego. Ten pigment to krążące komórki RPE uwolnione z pęknięcia siatkówki. Podczas wizualizacji dna oka w lampie szczelinowej lub przy użyciu oftalmoskopii pośredniej, sprawdzamy, czy siatkówka nie jest oddzielona od normalnej struktury oka. W przypadku rehematogennego odwarstwienia siatkówki może być widoczne duże pęcherzykowate oddzielenie siatkówki. Zawsze będzie towarzyszyć temu rozdarcie lub otwór. Są one często bardziej obwodowe i mogą być lepiej widoczne przy użyciu oftalmoskopu pośredniego.

(kliknij obraz, aby powiększyć)

Rycina 3. Bulous superotemporal rhegmatogenous retinal detachment of the right eye. Odwarstwienie jest w centrum uwagi w lewej górnej części obrazu. Zwróć uwagę, jak naczynia zmieniają bieg nad odwarstwieniem, jego jaśniejszy kolor i jak marszczy się na sobie jak bibuła. Łza znajduje się na obwodzie i nie jest widoczna na tym obrazie.

Optyczna koherentna tomografia

OCT pozwala na wizualizację mikroskopijnych zmian w siatkówce, w tym małych ilości wysięku pod siatkówką. OCT nie jest złotym standardem w identyfikacji odwarstwień siatkówki, ale może być niezwykle przydatna w identyfikacji statusu foveal oraz trakcyjnych lub wysiękowych odwarstwień siatkówki. Jeśli mimo dobrego wywiadu i badania status fovei jest nadal wątpliwy, wykonanie OCT może potwierdzić diagnozę i określić czas leczenia oraz rokowanie.

Figure 4. Obraz optycznej koherentnej tomografii przedstawiający neurosensoryczne odwarstwienie siatkówki z oszczędzeniem fowala. Zwróć uwagę na oddzielenie warstw fotoreceptorów od RPE po prawej stronie. Za pomocą OCT możemy określić mikroskopowe odwarstwienia siatkówki oraz to, czy fovea jest dotknięta czy oszczędzona. Wiedza na ten temat jest ważnym czynnikiem w każdym przypadku, ponieważ stan fovei wpływa na rokowanie i postępowanie w nagłych przypadkach.

B-Scan

A B-scan jest badaniem ultrasonograficznym oka. Jeśli środek oka nie jest przejrzysty (np. z powodu krwotoku do ciała szklistego lub ciężkiej zaćmy), zlecenie wykonania skanu B jest doskonałym sposobem identyfikacji odwarstwienia siatkówki.

(kliknij obraz, aby powiększyć)

Rycina 5. B-skan oka z odwarstwieniem siatkówki. Jasna warstwa odbijająca światło w tylnym biegunie (wskazana strzałką) odpowiada siatkówce, oderwanej od ściany oka.

Leczenie

Dostępne opcje

Leczenie odwarstwienia siatkówki zależy od rodzaju i wielkości odwarstwienia siatkówki. W przypadku małego, obwodowego RRD, leczeniem z wyboru jest krioterapia pęknięcia lub fotokoagulacja laserowa wokół odwarstwienia, aby zapobiec jego rozprzestrzenianiu się. Po zastosowaniu lasera, osiągnięcie maksymalnego zrostu siatkówki trwa od 3 do 14 dni.(6) W przypadku większego RRD, podstawową opcją leczenia jest leczenie chirurgiczne. Klamra twardówkowa, witrektomia pars plana lub pneumatyczna retinopeksja (wszystkie opisane poniżej) są podstawowymi metodami leczenia. Trakcyjne odwarstwienie siatkówki jest najlepiej leczone poprzez leczenie choroby podstawowej, takiej jak retinopatia cukrzycowa proliferacyjna. Jeśli trakcja zagraża plamce, zwykle wskazana jest witrektomia.5 Trakcja może również stać się na tyle poważna, że spowoduje rozdarcie lub otwór, stając się RRD. Postępowanie w wysiękowym odwarstwieniu siatkówki polega na leczeniu choroby podstawowej (np. zapalenia błony naczyniowej, guza naczyniówki itp.) w celu zmniejszenia ilości płynu między siatkówką neurosensoryczną a RPE.

Time Frame for Rhegmatogenous Retinal Detachment

Stan plamki jest podstawowym wyznacznikiem nagłości sytuacji. Jeśli plamka, a dokładniej fovea, jest nadal przyczepiona, procedura jest pilna i powinna być wykonana w ciągu 24 godzin. Jest to często określane jako odwarstwienie siatkówki typu „mac-on” i jest stanem nagłym, ponieważ centralna ostrość wzroku jest nadal zachowana. Niezwykle ważne jest zapobieganie rozprzestrzenianiu się odwarstwienia na fovea. W przypadku odwarstwienia plamki żółtej mówi się o odwarstwieniu siatkówki typu „mac-off” i rokowanie co do odzyskania centralnej ostrości wzroku jest gorsze, a zatem pilne leczenie jest mniej istotne. Niemniej jednak badania wykazują, że odzyskanie wzroku jest najlepsze, jeśli zabieg zostanie wykonany w ciągu 7-10 dni.(7-10)

Klamra twardówkowa

Procedura klamry twardówkowej (scleral buckle, SB) została wprowadzona w latach 50. XX wieku(11) i polega na przecięciu tkanki spojówki, odsłonięciu mięśni zewnątrzgałkowych i założeniu klamry pod mięśniami zewnątrzgałkowymi w celu podtrzymania twardówki pod odwarstwieniem siatkówki. Oftalmoskopia pośrednia jest stosowana w koordynacji z tą procedurą w celu zapewnienia krioterapii łez i oznaczenia twardówki w obszarze odwarstwienia. Oznaczenia te są używane, aby klamra mogła być umieszczona w celu zapewnienia wsparcia w obszarze odwarstwienia. Proces, w którym to naprawia się odwarstwienie, nie jest do końca zrozumiały. Zmiana dynamiki płynu pod odwarstwieniem w celu umożliwienia RPE usuwania płynu, zbliżenie RPE do siatkówki i zmniejszenie trakcji to podstawowe sposoby działania tej procedury. Klamra twardówkowa jest często rozważana w przypadku RRD w oczach phakic. Wynika to z faktu, że nie ma istotnej różnicy w odsetku pierwotnych ponownych przyłączeń między oczami fakijnymi leczonymi za pomocą SB i tymi leczonymi witrektomią pars plana (PPV). Ponadto, oczy leczone za pomocą klamry twardówkowej mają lepszą 6-miesięczną pooperacyjną najlepszą skorygowaną ostrość wzroku (BCVA) w porównaniu z oczami leczonymi witrektomią. Jest to prawdopodobnie związane ze zwiększoną częstością występowania zaćmy podtorebkowej tylnej w oczach fakijnych leczonych PPV.(12) Jednakże, niezależnie od stanu soczewki, wskaźnik powodzenia przy pierwszym zabiegu ponownego przyłączenia siatkówki za pomocą SB wynosi ponad 80%.(13)

Witrektomia pars plana

Witrektomia pars plana została wprowadzona w latach 70-tych(14) i jest uważana przez niektórych za lepszą od SB w przypadku RRD pseudofakijnego. Procedura ta usuwa wszystkie trakcje witreoretinalne i pozwala na lepszą wizualizację wszelkich związanych z nimi pęknięć/rozdarć siatkówki. W najprostszym opisie, szklistka jest usuwana poprzez wprowadzenie igły przez pars plana, która przecina i aspiruje tysiące plasterków szklistki na sekundę. Podczas usuwania ciała szklistego, oko jest stale wypełniane zbilansowanym roztworem soli w celu utrzymania ciśnienia. Ostatni etap polega na wprowadzeniu do oka medium (gaz C3F8, gaz SF6 lub olej silikonowy), które przytrzymuje siatkówkę przy ścianie oka. Po zabiegu wymagane jest pozycjonowanie pacjenta w zależności od lokalizacji pęknięcia i medium użytego do wypełnienia oka. Wskaźnik powodzenia przy pierwszym zabiegu ponownego przyłączenia siatkówki, niezależnie od stanu soczewki, wynosi ponad 90%.(15)

Pneumatyczna retinopeksja

Pneumatyczna retinopeksja została wprowadzona w 1986 roku.(16) Jest to minimalnie inwazyjna procedura, która może być szybko wykonana w klinice. Dlatego też, procedura ta może być efektywnym kosztowo podejściem do odwarstwienia siatkówki. Procedura ta polega na wstrzyknięciu pęcherzyka gazu (C3F8 lub SF6) do oka pomiędzy siatkówkę a ciało szkliste w celu ponownego zbliżenia siatkówki do nabłonka barwnikowego siatkówki. Jednakże wskaźnik powodzenia pierwotnego odwarstwienia siatkówki w ciągu dwóch miesięcy dla tej procedury wynosi około 66%.(17) Ponadto, w zależności od wielkości i lokalizacji pęknięcia, istnieje ryzyko dalszego oddzielenia siatkówki, jeśli pęcherzyki dostaną się pod odwarstwienie. Ze względu na użycie pęcherzyka, wymagane jest również ułożenie pacjenta po zabiegu. Jeśli wystąpi niepowodzenie, jest ono zwykle wczesne w przebiegu pooperacyjnym, a ponowna operacja (SB, witrektomia) daje wskaźniki powodzenia również powyżej 90%.(18)

Powikłania

Najczęstszą przyczyną niepowodzenia pooperacyjnego w uszkodzonym oku jest proliferacyjna witreoretinopatia. Inne powikłania to indukowana krótkowzroczność (SB), niedokrwienie przedniego odcinka oka (SB), migracja gazu podsiatkówkowo lub do komory przedniej (retinopeksja pneumatyczna), zaćma (witrektomia i retinopeksja pneumatyczna) i ponowne odwarstwienie (wszystkie rodzaje zabiegów).

Oko współtowarzyszące jest również narażone na zwiększone ryzyko odwarstwienia siatkówki. Około 10% pacjentów z afakią będzie miało odwarstwienie siatkówki w oku współtowarzyszącym, podczas gdy 20-36% pacjentów z afakią będzie miało odwarstwienie siatkówki w oku współtowarzyszącym.(3)

Internetowe źródła na temat odwarstwienia siatkówki

• Standardowe oprzyrządowanie do witrektomii pars plana można obejrzeć pod adresem: http://EyeRounds.org/tutorials/instruments/Vitrectomy/