W niemowlęctwie i dzieciństwie badanie kliniczne jest kluczowym pierwszym krokiem w ocenie dziecka z podejrzeniem OI. Ocena wymaga znajomości historii naturalnej i zmienności w prezentacji klinicznej OI, szczególnie u niemowląt i małych dzieci. Łagodne postacie OI mogą pozostać niezauważone nawet przez doświadczonych lekarzy ogólnych. Skierowanie do doświadczonego lekarza znającego zakres klinicznej ekspresji OI (np. genetyka medycznego) jest stosunkowo niedrogie w porównaniu z badaniami laboratoryjnymi i może być wszystkim, co jest konieczne do postawienia diagnozy. Istnieje kilka okoliczności klinicznych, które prowadzą do oceny dziecka pod kątem zaburzeń kruchości kości, takich jak IO.

Historia rodzinna IO

Gdy rodzic lub krewny jest dotknięty chorobą, badanie fizykalne i wyniki badań radiograficznych u dziecka mogą być wystarczające do klinicznego potwierdzenia IO. Wykluczenie rozpoznania może być trudniejsze u osób z łagodnymi postaciami. Jeśli u niemowlęcia lub dziecka stwierdza się niewiele lub niejednoznaczne wyniki badań, lekarz może przyjąć postawę wyczekującą i obserwacyjną. Jeśli rodzina chce przeprowadzić diagnostykę prenatalną w kolejnej ciąży, konieczne jest wykonanie badań laboratoryjnych (biochemicznych lub opartych na DNA).

Częste złamania

Po urodzeniu OI typu II i III są zazwyczaj rozpoznawane na podstawie obrazu klinicznego i radiologicznego, a rozpoznanie kliniczne jest zazwyczaj jednoznaczne.1 Zaleca się ocenę genetyczną i doradztwo w celu potwierdzenia i omówienia historii naturalnej, leczenia i diagnostyki prenatalnej w przyszłych ciążach.

W dzieciństwie, przy braku pozytywnego wywiadu rodzinnego, u większości dzieci nowo zdiagnozowanych z OI rozpoznaje się po jednym lub więcej złamaniach. Nasilenie fenotypu jest różne, od postępującego typu deformującego (OI typu III) do łagodnego fenotypu OI typu I (patrz tabela 3). Diagnostyka różnicowa częstych złamań w dzieciństwie jest stosunkowo ograniczona i obejmuje zarówno schorzenia dziedziczone, jak i nabyte. Należy wziąć pod uwagę hipofosfatazję, osteopetrozę z kwasicą cewek nerkowych, osteomalację hipofosfatemiczną (krzywicę) oraz nieprzypadkowe urazy.

Krótki wzrost, twardówki niebieskie i dentinogenesis imperfecta (DI)

Czasami ocena w kierunku IO w dzieciństwie jest spowodowana rozpoznaniem twardówek niebieskich, przewodzeniowego ubytku słuchu, dentinogenesis imperfecta (DI) lub podczas oceny w kierunku krótkiego wzrostu. Stwardnienia niebieskie są obecne u wszystkich dzieci z OI typu I i czasami są dramatyczne. Około 20% rodzin z OI typu I ma DI. Niemowlęta i dzieci z IO typu IV mogą mieć jasnoniebieskie twardówki i zwykle mają DI, który może być subtelny. Niektóre dzieci mogą być identyfikowane przez niski wzrost, ponieważ około jedna trzecia osób z OI typu IV jest mniejsza niż trzeci procent dla wzrostu w dzieciństwie (Tabela 4).9

Niemowlę lub maluch z „niewyjaśnionymi złamaniami”

W pierwszym roku życia, obecność złamań, dla których nie podano wyjaśnienia lub dla których podany mechanizm urazu nie jest zgodny z typem złamania, budzi obawy o nieprzypadkowy uraz (NAI). Ponieważ NAI jest główną przyczyną złamań w okresie niemowlęcym, w takich okolicznościach uzasadnione jest przeprowadzenie oceny pod kątem wykorzystywania dziecka (http://nccanch.acf.hhs.gov/). Jeżeli podejrzewa się biologiczne podłoże łamliwości kości, a badanie kliniczne nie jest ostateczne, wówczas zasadniczo wskazane jest wykonanie badań laboratoryjnych w kierunku OI i wybranych zaburzeń metabolicznych kości.

W badaniu klinicznym, jeżeli niemowlę z niewyjaśnionymi złamaniami ma niewiele cech IO, jak to może mieć miejsce w przypadku IO typu I, IV, V i VI, potwierdzenie lub wykluczenie rozpoznania na podstawie wywiadu rodzinnego, wywiadu i samego badania fizykalnego może być trudne, szczególnie w grupie wiekowej 0-8 miesięcy.

Niektóre cechy kliniczne IO nakładają się na normalne wyniki badań w okresie niemowlęcym. Na przykład: niebieskie twardówki występują u normalnych niemowląt przed 12 miesiącem życia. Jednakże, przy odpowiedniej ocenie klinicznej, rozpoznanie I i III typu OI rzadko jest kwestionowane. Niemowlęta z IO typu IV, V i VI, z prawidłowymi twardówkami i normalną długością, mogą prezentować jedynie złamania. Niemowlęta z OI mogą zostać przeoczone w ocenie klinicznej i uznane za ofiary NAI na podstawie samych tylko wyników badań radiograficznych.10,11 Biochemiczne lub DNA testy diagnostyczne, chociaż nie są w 100% czułe, mogą być najlepszym sposobem na zabezpieczenie się przed tymi rzadkimi przypadkami.10,11 Gdy wskaźnik klinicznego podejrzenia IO jest wysoki, lekarz może czuć się zmuszony do zlecenia badań w celu laboratoryjnego potwierdzenia rozpoznania, aby ograniczyć dodatkowe skierowania do Child Protective Services.

Pierwsze badania10 oceniające przydatność i czułość przesiewowych badań kolagenu w identyfikacji IO u dzieci z niewyjaśnionymi złamaniami sugerowały, że badanie przedmiotowe przeprowadzone przez klinicystę zaznajomionego z IO było równie czułe jak biochemiczne badania diagnostyczne w identyfikacji dziecka z IO. Niedawny przegląd badań biochemicznych wykonanych na komórkach pochodzących od 262 niemowląt z IO w porównaniu z niemowlętami z niewyjaśnionymi złamaniami opisał 3 dzieci, które nie zostały zidentyfikowane jako dotknięte IO na podstawie kompleksowej oceny klinicznej, u których wykryto nieprawidłowości kolagenu typu I w badaniach biochemicznych. Nieprawidłowość kolagenu zidentyfikowana w każdym przypadku była charakterystyczna dla OI – u dwóch z OI typu I i u jednego z OI typu IV. Wyniki kliniczne trzech niemowląt, u których nie postawiono klinicznego rozpoznania OI, nie mogły być klinicznie odróżnione od tych, które zostały pozytywnie zidentyfikowane w badaniu klinicznym. Doświadczenie klinicysty i brak jakichkolwiek wyników badań klinicznych nie były czynnikami sprzyjającymi.11 Tak więc w przypadkach, gdy kliniczne rozpoznanie OI nie jest oczywiste, a jedyną obecną cechą NAI są niewyjaśnione złamania, badanie laboratoryjne może być najlepszym sposobem zapewnienia dziecku i rodzinie wszelkich możliwych zabezpieczeń.