Obstetrical and Gynecological Procedures and Surgery

Obwodowy układ nerwowy może zostać uszkodzony w różny sposób podczas ciąży i porodu. Uraz może wystąpić na poziomie korzeni nerwowych, splotu lędźwiowo-krzyżowego lub poszczególnych nerwów obwodowych (tab. 55-15).

Ryzyko uszkodzenia rdzenia kręgowego lub korzeni nerwowych w wyniku znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego stosowanego podczas porodu wynosi 0,1% lub mniej. Opisywano różne rodzaje urazów, takie jak krwiaki zewnątrzoponowe, chemiczne zapalenie rdzenia lub pajęczynówki, bezpośredni uraz korzenia igłą lub zawał rdzenia wtórny do niedociśnienia.221

Uszkodzenia splotu lędźwiowo-krzyżowego występują podczas porodu i można je łatwo pomylić z przepukliną dysku. Występują one w przypadku dysproporcji płodowo-miednicowych lub u pierworódek z dużymi dziećmi, które wymagają porodu przez kleszcze śródszpikowe. Przedni odcinek pnia lędźwiowo-krzyżowego (L4 lub L5) jest uciskany przez główkę płodu lub kleszcze położnicze na brzegi miednicy. Pacjentki te często skarżą się na ból pośladków lub nóg, który nasila się przy skurczach macicy. Najczęstszym objawem jest opadanie stopy lub osłabienie mięśnia piszczelowego przedniego.222

Kilka izolowanych uszkodzeń nerwów może wystąpić jako powikłanie manewrów położniczych. Nerw obturatorski może zostać uszkodzony, gdy pacjentka znajduje się w pozycji litotomijnej, z powodu kątowania nerwu opuszczającego otwór obturatorski. Klinicznie, pacjent ma osłabienie przywodzenia uda i utratę czucia nad przyśrodkową częścią uda.

Nerw udowy jest uszkodzony, gdy uda są znacznie zgięte i przywodzone lub biodra są przywodzone i rotowane zewnętrznie. Wyniki urazu obejmują upośledzone rozszerzenie kolana, upośledzone zgięcie uda, utratę czucia w przedniej części uda i utratę odruchu rzepkowego.

Nerw kulszowy może zostać uszkodzony przez ciśnienie z aparatów na nogę, gdy pacjent jest w pozycji litotomii. Nerw kulszowy może zostać uszkodzony, gdy pacjentka jest umieszczona w strzemionach na stole położniczym lub przy błędnie wykonanym głębokim wstrzyknięciu domięśniowym. Klinicznie pacjent odczuwa utratę czucia w obrębie kończyny bocznej i całej stopy, osłabienie zgięcia grzbietowego i podeszwowego stopy oraz wyprostu kolana, a także utratę czucia szarpnięcia w stawie skokowym. Izolowane uszkodzenie kości piszczelowej jest rzadkie. Obojczyk wspólny jest zwykle uciskany przy głowie kości strzałkowej przez aparat na nogę z pacjentem w pozycji litotomijnej.222 Klinicznie u pacjenta występuje opadanie i odwracanie stopy oraz utrata czucia na bocznej powierzchni i grzbiecie stopy.

Uszkodzenie nerwów jest rzadkim powikłaniem operacji ginekologicznych (patrz Tabela 55-15). Najczęściej opisywano uszkodzenie nerwu udowego, a następnie nerwu kulszowego i obturatorowego.223 Rozciąganie, ucisk, podwiązanie i przecięcie są najczęściej zgłaszanymi śródoperacyjnymi czynnikami wywołującymi objawy, a tworzenie blizn pooperacyjnych może prowadzić do objawów uwięźnięcia w miejscach anatomicznych odległych od zabiegu.

Mechanizmy powstawania neuropatii udowej obejmują samozaciskające się retraktory, zwłaszcza u szczupłych pacjentek z niskim poprzecznym nacięciem i głębokimi ostrzami retraktorów; hiperfleksję uda; oraz kontrolę krwawienia głęboko w miednicy i w okolicy mięśnia psoas. Prezentacja kliniczna jest taka, jak opisano wcześniej.

Uszkodzenie nerwu kulszowego może wystąpić w wyniku krwawienia z dołu krzyżowo-biodrowego, wstrzyknięć domięśniowych i procedury zawieszenia sklepienia pochwy sacrospinus. Uszkodzenie nerwu Obturator było związane z operacjami w obrębie miednicy, a w szczególności z limfadenektomią miedniczą.

Inne, rzadziej spotykane uszkodzenia nerwów, które mogą wystąpić w związku z operacjami ginekologicznymi, obejmują nerw moczowo-płciowy, który może zostać uszkodzony podczas limfadenektomii miedniczej i może powodować drętwienie lub mrowienie nad wargami sromowymi i skórą nad trójkątem udowym. Nerwy ilioinguinalny i iliohypogastryczny mogą zostać przecięte podczas operacji z użyciem niskiego poprzecznego cięcia brzusznego. Zespół kliniczny składa się z drętwienia lub mrowienia w okolicy nadłonowej, górnej przyśrodkowej części uda oraz przedniej części wargi sromowej większej. Do uszkodzenia nerwu udowego bocznego może dojść również podczas limfadenektomii pachwinowej, a do uszkodzenia nerwu pośrodkowego podczas radykalnej operacji miednicy lub w trakcie wykonywania podwieszenia sklepienia krzyżowo-pochwowego. Uszkodzenie nerwu skórnego udowego bocznego powoduje parestezje w bocznej części przedniej powierzchni uda aż do kolana, a uszkodzenie nerwu pośrodkowego powoduje nietrzymanie moczu i kału oraz parestezje łechtaczki, warg sromowych, krocza i odbytu.

W przeciwieństwie do splotu ramiennego, uszkodzenie nerwów splotu lędźwiowo-krzyżowego wywołane promieniowaniem jest rzadkim powikłaniem. Chociaż odnotowano kilka przypadków trwałych zmian w odcinku lędźwiowo-krzyżowym u chorych leczonych konwencjonalnie frakcjonowaną wiązką zewnętrzną, zespół ten jest częściej obserwowany u chorych leczonych napromienianiem śródszpikowym z powodu raka szyjki macicy lub raka endometrium.224

Staranna technika chirurgiczna jest prawdopodobnie najważniejszym czynnikiem w zapobieganiu poprzedzającym powikłaniom. Ponadto ogromne znaczenie ma staranne umieszczenie samozaciskacza i staranne ułożenie pacjentki w strzemionach. W przypadku łagodnych urazów rokowanie co do powrotu do zdrowia jest doskonałe, ale powrót do zdrowia może być przedłużony i niekompletny, jeśli doszło do degeneracji aksonalnej. Powrót do zdrowia trwa zazwyczaj 4 tygodnie w przypadku funkcji czuciowych i od 1 do 4 miesięcy w przypadku funkcji ruchowych. Fizykoterapia, szynowanie lub usztywnianie w celu zapobiegania przykurczom oraz stymulacja elektryczna są zwykle stosowanymi metodami leczenia.