• Care for Your Mind
• 29 Nov 2016

Daniel D. Sewell, MD, Director, Senior Behavioral Health, UC San Diego Medical Center

Care For Your Mind uznaje i docenia współpracę National Network of Depression Centers i American Association for Geriatric Psychiatry przy opracowywaniu tego stanowiska.

Powściągliwość chemiczna jest poważnym problemem w domach opieki. Historia pokazała, że leki psychotropowe są często nadużywane w celu utrzymania mieszkańców z problematycznymi zachowaniami, takimi jak wędrowanie lub bojowość, w ryzach lub „pod kontrolą”.”

Innymi słowy, istnieją udokumentowane przypadki, kiedy poważne leki psychiatryczne są podawane ludziom, którzy mogli ich nie potrzebować.

Aby zająć się tym i innymi problemami związanymi z jakością w domach opieki, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) stworzyło Five-Star Quality Rating System. Jednym z kryteriów oceny jest liczba mieszkańców w placówce, którzy otrzymują leki przeciwpsychotyczne: im większa liczba, tym niższy wynik otrzymuje placówka.

Choć system ten został stworzony w dobrych intencjach, jako psychiatra geriatryczny widzę negatywne konsekwencje z pierwszej ręki.

Aby utrzymać wysokie oceny, domy opieki w mojej społeczności odrzucają pacjentów, którzy wymagają leków, aby zarządzać swoimi warunkami zdrowia psychicznego. Nawet pacjenci z długotrwałymi, dobrze udokumentowanymi przewlekłymi chorobami psychicznymi, takimi jak nawracająca duża depresja, są odrzucani. Niestety, to pozostawia wiele starszych dorosłych w potrzebie z nigdzie iść.

Moje pytanie dla kolegów i pacjentów: Czy to się dzieje w całym kraju? Jeśli tak, co możemy zrobić, aby naprawić system i zapewnić lepszą opiekę w zakresie zdrowia psychicznego dla naszych starszych obywateli?

Krzywdzenie ludzi, którym starają się pomóc
W San Diego, metropolii ponad trzech milionów ludzi, istnieją setki domów opieki, ale obecnie mogę liczyć tylko na kilka, aby przyjąć ludzi z przewlekłą chorobą psychiczną. Więc kiedy starsi pacjenci z przewlekłymi chorobami psychicznymi opuszczają moją jednostkę stacjonarną, gdzie mają się udać?

Problem leży w przepisach i polityce stojącej za systemem ocen. To jest zbyt czarne i białe, bez miejsca na niuanse lub wyjątki. Oto dlaczego: aby obliczyć ocenę, system liczy liczbę pacjentów przyjmujących leki psychiatryczne, nie biorąc pod uwagę indywidualnych okoliczności. System nie dostrzega różnicy między ludźmi, którzy rzeczywiście potrzebują leków, a tymi, którzy dostają je niepotrzebnie. W ocenie systemu, wszystkie leki psychiatryczne są zasadniczo oznaczane jako złe.

W praktyce, proces ten jest dyskryminujący i stawia ludzi, którzy potrzebują tych leków w szkodliwej sytuacji.

Obecny system jest również ekonomicznie krótkowzroczny. Wielu pacjentów, którzy nie otrzymują swoich leków psychiatrycznych, trafia z powrotem do szpitala, co jest nie tylko procesem niezwykle kosztownym, ale także okrutnym dla pacjentów i ich rodzin. Cena ciągłego stosowania antydepresantów lub innych leków psychiatrycznych jest o wiele, wiele niższa. Na dłuższą metę system oceniania nie oszczędza pieniędzy, ponieważ nie utrzymuje ludzi poza szpitalem i nie stabilizuje ich stanu.

Konsekwencje w życiu codziennym
W mojej codziennej pracy jako psychiatra, widziałem rzeczywiste implikacje tego systemu. Niestety, twórcy polityki i biurokraci zdają się nie rozumieć, jak dobrze pomyślana koncepcja może przełożyć się na poważne problemy z rzeczywistymi pacjentami.

Oto przykład. Pewna kobieta została przyjęta na oddział stacjonarny psychiatrii geriatrycznej w moim szpitalu w sumie trzy razy. Za pierwszym razem było to zrozumiałe: cierpiała na depresję oporną na leczenie. Leczyliśmy ją skutecznie za pomocą leków i ECT. Następnie została wypisana do domu opieki z zaleceniem kontynuacji leczenia depresji. Jednak po pewnym czasie dom opieki znacznie zmniejszył dawkę leków antydepresyjnych. Następnie została wypisana do domu członka rodziny, ale członkowie rodziny nie zostali poinformowani o zmniejszeniu dawki. W rezultacie doszło do nawrotu choroby i pacjentka została ponownie przyjęta do oddziału stacjonarnego.

Kiedy pacjentka ponownie poczuła się na tyle dobrze, że mogła zostać wypisana z naszego oddziału stacjonarnego, na prośbę jej rodziny zorganizowaliśmy jej wypis do tego samego domu opieki, w którym pacjentka przebywała wcześniej, ponieważ znajdował się on tak blisko miejsca zamieszkania członków rodziny. Tym razem jednak rozmawialiśmy bezpośrednio z lekarzem z domu opieki i wyjaśniliśmy, że istnieje duże prawdopodobieństwo kolejnego nawrotu choroby, jeśli pacjentka nie pozostanie na tym leku w dawce, którą ustaliliśmy jako optymalną. Ze względu na jej historię nawracających epizodów, wyjaśniliśmy, że musi brać antydepresant do końca życia. Sądziliśmy, że nawiązaliśmy z tą placówką relację opartą na zaufaniu, więc odesłaliśmy ją z powrotem.

Niestety, pacjentka została ponownie przyjęta do naszego oddziału psychiatrycznego z objawami depresji. Pomimo naszych ostrzeżeń, a także monitorowania przez członków rodziny, lekarz domu opieki odstawił jej lek antydepresyjny z powodu obaw o obniżenie oceny pięciogwiazdkowej.

To bardzo częsty scenariusz, który ma niszczące konsekwencje dla ludzi i systemu.

Ruszanie naprzód i wprowadzanie ulepszeń
Chociaż wiem, że system ocen spowodował problem w mojej społeczności, nie mogę mówić o tym, co dzieje się gdzie indziej.

Więc stawiam pytanie kolegom, pacjentom, członkom rodzin i opiekunom w innych regionach: czy jest to problem ogólnokrajowy? Jeśli tak, co możemy zrobić? Jak możemy poprawić system ocen w sposób, który pozwala na uzasadnione stosowanie leków psychotropowych?

Jest jeden pomysł: umożliwić domom opieki złożenie więcej informacji na temat historii zdrowia psychicznego każdego pacjenta. W ten sposób stosowanie leków może być oceniane indywidualnie dla każdego przypadku, bez negatywnego wpływu na ogólną ocenę placówki. Na przykład, jeśli osoba ma długą historię depresji i potrzebuje leków, aby utrzymać stabilność, informacje te mogą być przedstawione jako część procesu oceny, a ośrodek nie straci żadnych punktów.

Ogółem, system ocen jest szlachetnym pomysłem, ale wymaga dopracowania. Naszym obowiązkiem jest służyć starszej populacji najlepiej jak potrafimy. Dla wielu z nich oznacza to przyjmowanie leków psychiatrycznych. Żaden ośrodek ani lekarz nie powinien być karany za dostarczanie recept ludziom, którzy ich potrzebują.

Twoja kolej

• Jakie problemy znalazłeś w dostosowywaniu przez domy opieki leków psychiatrycznych dla ich mieszkańców?
• Jak CMS powinien rozliczać mieszkańców domów opieki, którzy przyjmują leki psychiatryczne z uzasadnionych powodów związanych ze zdrowiem psychicznym?

Bio
Daniel D. Sewell, MD, jest profesorem psychiatrii klinicznej w Departamencie Psychiatrii UC San Diego. Dr Sewell pełni obecnie szereg funkcji w UC San Diego, do których należą: Dyrektor medyczny Senior Behavioral Health Program, emerytowany dyrektor Geropsychiatry Fellowship Program, współdyrektor Memory Aging and Resilience Clinic oraz dyrektor kursu dla studentów czwartego roku medycyny w zakresie geropsychiatrii. Dr. Sewell’a obejmują wyróżnienia, nagrody i wkład w dziedzinę: bycie nazwanym „Top Doc” w San Diego County przez ostatnie 5 lat z rzędu, otrzymanie UC San Diego Leonard Tow 2005 Humanism in Medicine Award; bycie uznanym jako Distinguished Fellow of the American Psychiatric Association; służąc jako przedstawiciel ACROSS dla American Association for Geriatric Psychiatry w American Psychiatric Association’s Assembly, służąc jako członek zarządu American Association for Geriatric Psychiatry, 2010-2013; otrzymując 2014 American Association for Geriatric Psychiatry Educator of the Year Award i został wybrany odbiorcą, UC San Diego School of Medicine’s Third Year Class 2016 Kaiser Excellence in Teaching Award. Ponadto, dr Sewell pełni obecnie funkcję prezesa American Association for Geriatric Psychiatry i jest autorem ponad czterech tuzinów recenzowanych publikacji naukowych.

.