Każdy internista wie, że ocena hiponatremii obejmuje oznaczenie stężenia TSH i kortyzolu w celu wykluczenia niedoczynności tarczycy i niewydolności nadnerczy jako ukrytych przyczyn hiponatremii eurowolemicznej.

Mechanizm niewydolności nadnerczy jest nieco mylący – niektóre źródła podają, że u tych pacjentów dochodzi do zubożenia objętościowego, podczas gdy u innych jest to hiponatremia eurowolemiczna.

@askrenal w odniesieniu do hipoNa ep w/@kidney_boy słuchacz chce wiedzieć, czy niewydolność nadnerczy powoduje hiponatremię eurowolemiczną czy hipowolemiczną. Najwyraźniej różne źródła się z tym nie zgadzają. pic.twitter.com/PKsVqq5LVq

– Matthew Watto (@DoctorWatto) April 9, 2018

W niektórych przypadkach u pacjentów bez aldosteronu rozwija się ciężka utrata soli, dochodzi do hipotensji i dochodzi do nieosmotycznego uwalniania ADH, co skutkuje hiponatremią. Ci pacjenci będą reagować na sól fizjologiczną. Leczenie hipowolemii i sodu pójdzie w górę.

Hyponatremia jest częstym objawem niedoczynności kory nadnerczy, nawet w przypadkach bez kryzysu nadnerczy. Podawanie soli fizjologicznej u tych pacjentów nie jest skuteczne w korygowaniu hiponatremii. Podanie kortyzolu powoduje jednak szybką diurezę wodną i szybką korektę stężenia sodu w surowicy (Oelkers, NEJM, 1989).

Oprócz oporności na sól fizjologiczną, antagoniści ADH (jak tolwaptan) chronią przed tym typem hiponatremii wywołanej niewydolnością nadnerczy.

Oznacza to, że kortyzol koryguje nieprawidłowość wynikającą z nadmiaru ADH.

Tutaj jest wyjaśnienie z późnych lat 90-tych z The Fluid, Electrolyte and Acid-Base Companion.

Bartter i Schwartz oryginalna definicja SIADH wymagała normalnego kortyzolu specjalnie w celu wykluczenia pacjentów z hypopituitism i pierwotnej niewydolności nadnerczy. W pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy oprócz utraty kortyzolu występuje niedobór aldosteronu, który może powodować utratę sodu, zubożenie objętości i nieosmotyczne (w tym przypadku zmniejszona perfuzja) bodźce do uwalniania ADH. W tym scenariuszu pacjent powinien wyglądać na zubożonego w sól/objętość i nie powinien być uznany za eurowolemicznego.

Miły przegląd wtórnej niewydolności nadnerczy i hiponatremii został dokonany przez Svena Diedericha.

Pamiętaj:

• Pierwotna niewydolność nadnerczy: zniszczenie nadnerczy prowadzi do utraty endogennego kortyzolu. Pacjenci ci zazwyczaj mają również niedobór aldosteronu, więc będą nadużywać soli, co prowadzi do hipowolemii. Będą również mieli hiperkaliemię.
• Drugorzędowa niewydolność kory nadnerczy: zmniejszone wydzielanie ACTH (z przysadki lub choroby podwzgórza, lub z farmakologicznych steroidów) zapobiega wydzielaniu kortyzolu

W przeglądzie Diedericha wyciągnęli 139 przypadków hiponatremii, które zostały skierowane do endokrynologii. (Wyraźnie widać, że to badanie cierpi z powodu głębokiej tendencyjności wyboru. Tutaj jest czystsze badanie epidemiologii hiponatremii przez Schriera, z powrotem w dzień). Znaleziono 28 przypadków hipopituityzmu prowadzącego do hiponatremii. Pacjenci byli zazwyczaj starsi (średnia wieku 68 lat) i częściej płci żeńskiej (75%). W 25 przypadkach hipopituityzm nie był wcześniej rozpoznany, a 12 pacjentów było wcześniej przyjmowanych (od 1 do 4 razy) z powodu ciężkiej hiponatremii bez odpowiedniego rozpoznania.

Podstawowe poziomy kortyzolu były następujące:

• Poniżej 100 nmol/L (3.6 mcg/dL) u 7
• Poniżej 200 nmol/L (7.2 mcg/dL) u 21
• Średni poziom wynosił 157 nmol/L (5.7 mcg/dL)
• Najwyższy poziom podstawowy wynosił 439 nmol/L (16 mcg/dL)

Wyniki obrazowania:

Nie bądź lekarzem, który koryguje hiponatremię, ale nie rozpoznaje niedoczynności kory nadnerczy, wypisuje pacjenta i wysyła go do domu, tylko po to, aby innego dnia ponownie rozwinęła się u niego hiponatremia. Przewróć każdy kamień, zwłaszcza u pacjentów z SIADH o nieustalonej etiologii.

.