LEARNING OBJECTIVES FOR TEST 5

Po przeczytaniu tego artykułu i wykonaniu testu czytelnik będzie w stanie:

-.	Opisać cechy TK, które pomagają odróżnić tętniaki prawdziwe od fałszywych.
-.	Wymienić przyczyny powstawania tętniaków aorty piersiowej i określić potencjalne powikłania.
-.	Przedyskutować rolę TK w kompleksowej ocenie tętniaków aorty piersiowej.

Wprowadzenie

Tętniak jest definiowany jako nieprawidłowe, ogniskowe poszerzenie naczynia krwionośnego. Angiografia z zastosowaniem wielorzędowej tomografii komputerowej (CT) jest rutynowo wykonywana w diagnostyce i ocenie tętniaków aorty piersiowej (TAA) i w zasadzie zastąpiła angiografię diagnostyczną. W przeciwieństwie do konwencjonalnej angiografii, która uwidacznia jedynie światło tętniaka, angiografia TK uwidacznia również ścianę i zawartość tętniaka, w tym skrzeplinę, co pozwala na dokładniejszy pomiar wielkości tętniaka oraz ocenę cech morfologicznych i otaczających go struktur. W tym artykule omawiamy i ilustrujemy częste i rzadkie TAA z naciskiem na ich przyczyny, znaczenie, cechy TK i potencjalne powikłania.

Definicje

Aorta piersiowa składa się z korzenia aorty, aorty wstępującej, łuku aorty i aorty piersiowej zstępującej (,ryc. 1). Aorta wstępująca rozciąga się od korzenia do początku prawej tętnicy ramienno-głowowej; łuk, od prawej tętnicy ramienno-głowowej do przyczepu więzadła tętniczego; aorta zstępująca, od więzadła tętniczego do rozwidlenia aorty w przeponie (,1). Korzeń aorty jest definiowany jako ta część aorty wstępującej, która zawiera zastawkę, pierścień i zatoki (,1). Łuk aorty można podzielić na segmenty proksymalne (od prawej tętnicy ramienno-głowowej do lewej tętnicy podobojczykowej) i dystalne (od lewej tętnicy podobojczykowej do przyczepu więzadła tętniczego) (,1). Dystalny łuk, określany również jako cieśń, może być węższy niż proksymalna aorta zstępująca (,1).

A TAA jest definiowana jako trwałe nieprawidłowe poszerzenie aorty piersiowej (,2). Chociaż średnica aorty zwiększa się nieznacznie z wiekiem, prawidłowa średnica aorty środkowej powinna być zawsze mniejsza niż 4 cm, a aorty zstępującej nie większa niż 3 cm (,3).

Przyczyny

Miażdżyca jest przyczyną około 70% wszystkich TAA (,ryc. 2,) (,4); większość tych miażdżycowych TAA występuje w aorcie piersiowej zstępującej. Ponieważ tętniak aorty brzusznej występuje u 28% pacjentów z TAA, ważne jest, aby wstępna ocena obejmowała całą aortę piersiowo-brzuszną (,5). Przyczyny TAA są wymienione w ,Tabela 1 (,6). Zgłaszana częstość występowania TAA różni się w zależności od przyczyny. Również dokładna subklasyfikacja tętniaków w zależności od przyczyny może być trudna, ponieważ nie we wszystkich przypadkach można z całą pewnością określić dokładną przyczynę (,7). W jednym z badań obejmujących 51 TAA z korelacją patologiczną, przyczynę przypisano rozwarstwieniu aorty w 53% przypadków, miażdżycy w 29%, zapaleniu aorty w 8%, torbielowatej martwicy przyśrodkowej w 6% i kile w 4% (,5).

Ektazja anatomiczno-aortalna, stan charakteryzujący się poszerzonymi zatokami Valsalvy z wyparciem połączenia zatokowo-otrzewnowego, tworzący gruszkowatą aortę, która zwęża się do normalnego łuku aorty, jest najczęściej związana z zespołem Marfana (,Ryc. 3,) (,2,,8). Inne przyczyny to homocystynuria, zespół Ehlersa-Danlosa i osteogenesis imperfecta; jednak w około jednej trzeciej przypadków ektazja annuloaortalna może mieć charakter idiopatyczny. Chociaż wygląd aorty u pacjentów z zespołem Marfana jest identyczny jak u pacjentów z idiopatycznym zwyrodnieniem przyśrodkowym, istnieje uderzająca różnica w historii naturalnej tych dwóch schorzeń, przy czym zarówno początek, jak i progresja są szybsze w zespole Marfana (,9).

Aneurysmy spowodowane kiłą są obecnie rzadkie, a leczenie tej choroby zakaźnej jest skuteczne. Chorobę układu sercowo-naczyniowego stwierdza się nawet u 12% pacjentów z nieleczoną kiłą, zwykle z okresem utajenia wynoszącym 10-30 lat od zakażenia pierwotnego (,10). Kiłowe zapalenie aorty powoduje ogniskową destrukcję błony środkowej z utratą włókien elastycznych i mięśni gładkich oraz bliznowacenie, co prowadzi do poszerzenia aorty i powstawania tętniaków. Najczęstszym miejscem występowania tych TAA jest aorta piersiowa wstępująca (36% przypadków), następnie łuk aorty (34%), proksymalna zstępująca aorta piersiowa (25%) i dystalna zstępująca aorta piersiowa (5%). Zajęcie zatoki aortalnej występuje w mniej niż 1% przypadków i jest najczęściej asymetryczne, w przeciwieństwie do symetrycznego powiększenia obserwowanego w ektazji annuloaortalnej (,6,,11). Rzadziej spotykaną manifestacją syfilitycznego zapalenia aorty jest zwężenie światła tętnic wieńcowych na skutek bliznowacenia podwsierdziowego, co prowadzi do niedokrwienia mięśnia sercowego; stan ten wiąże się ze złym rokowaniem, ze średnim czasem przeżycia wynoszącym jedynie 6-8 miesięcy od wystąpienia objawów sercowych (,11). Tętniaki syfilityczne są obarczone wysokim ryzykiem pęknięcia, a zgon z powodu pęknięcia aorty odnotowuje się w 40% przypadków (,11). Dissection is less common due to the presence of medial scar.

The presence of bicuspid aortic valve is an independent risk factor for TAA formation (,Fig 4,,; see also Movie at http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/29/2/537/DC1), and not merely consequence of poststenotic dilatation secondarya to aortic stenosis (,12). Chociaż stenoza aortalna jest częstym powikłaniem dwupłatkowej zastawki aortalnej, ponieważ dysfunkcyjne zastawki są podatne na przedwczesne włóknienie i odkładanie się wapnia (,12), tętniaki aorty związane z dwupłatkową zastawką aortalną nie są wtórne do dysfunkcji zastawki i były opisywane przy braku istotnej stenozy aortalnej i niedomykalności aortalnej, jak również u pacjentów, którzy przeszli udaną wymianę protezy zastawki z powodu dwupłatkowej zastawki aortalnej (,12).

Zapalenie aorty może być infekcyjne lub nieinfekcyjne. Niesyfilityczne zakażenie ściany tętnicy z tętniakowatym poszerzeniem określa się mianem tętniaka grzybiastego. Chociaż intima jest wyjątkowo odporna na zakażenie, to każdy stan, który powoduje uszkodzenie ściany aorty, predysponuje pacjenta do wystąpienia tętniaka grzybiastego, włączając w to przylegające bakteryjne zapalenie wsierdzia, miażdżycę, nadużywanie leków i urazy aorty (,6). U pacjentów z zaburzeniami odporności również obserwuje się zwiększoną częstość występowania tętniaków grzybiczych (,13). Tętniaki grzybicze są zwykle workowate i zawierają ekscentryczną skrzeplinę (,Ryc. 5) (,14). Mają skłonność do obejmowania aorty wstępującej, która znajduje się w pobliżu obszarów dotkniętych zapaleniem wsierdzia (,6). Najczęstszymi czynnikami zakaźnymi są niehemolityczne paciorkowce, pneumokoki, gronkowce, gonokoki i pałeczki Salmonella (,6). Gruźlica może obejmować aortę poprzez przylegający rozsiew z węzłów chłonnych i kręgosłupa (,15).

Kilka przyczyn nieinfekcyjnego zapalenia aorty może prowadzić do powstania tętniaka. Zapalenie aorty najczęściej dotyczy aorty wstępującej w reumatoidalnym zapaleniu stawów, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnic i nawracającym polichondritis (,6). Schorzenia te mogą być również związane z niedomykalnością zastawki aortalnej. Zapalenie aorty jest znaną, ale rzadką cechą gorączki reumatycznej i może być odcinkowe, ograniczone do aorty wstępującej, obejmować aortę brzuszną lub obejmować całą aortę (,6,,10). Zapalenie tętnic Takayasu, zapalenie naczyń występujące zwykle u Azjatek, powszechnie dotyczy łuku aorty i jej głównych odgałęzień, ze zmiennym zajęciem aorty brzusznej i tętnic płucnych. Chociaż zapalenie tętnic Takayasu zwykle powoduje zwężenie i okluzję tętnic, mogą również występować tętniaki (,Ryc. 6,,). Cechą charakterystyczną tomografii komputerowej jest wysoka atenuacja pogrubiałej ściany aorty ze zwapnieniami na skanach bez wzmocnienia (,2). Wzmocnienie tętnic jest uważane za oznakę aktywnej choroby (,2).

Tętniaki pourazowe po tępym urazie mogą być wynikiem gwałtownego hamowania, co jest ogólnie przyjętym mechanizmem urazu. Zgodnie z tą teorią dystalny łuk poprzeczny przesuwa się do przodu, podczas gdy proksymalna aorta piersiowa zstępująca pozostaje nieruchoma, powstrzymywana przez więzadło tętnicze i naczynia międzyżebrowe (,16). Innym proponowanym mechanizmem jest „uszczypnięcie kostne”, w którym przednio-tylna siła ucisku powoduje tylno-dolne przemieszczenie manubrium, pierwszego żebra i obojczyka przyśrodkowego, które napierają na aortę i uciskają ją do tylnej części kręgosłupa piersiowego (,17). U ofiar urazów, które przeżyły i dotarły do szpitala, miejscem uszkodzenia jest najczęściej cieśń aorty (90% przypadków), następnie aorta wstępująca i aorta zstępująca w pobliżu rozwidlenia przepony (,1). Przewlekłe tętniaki rzekome powstają u 2,5% pacjentów, którzy przeżyli pierwotny uraz. Często ulegają one zwapnieniu, mogą zawierać skrzepliny (,Ryc. 7) (,18) i mają potencjał do stopniowego powiększania się, pękając nawet wiele lat po pierwotnym urazie (,6).

Dyssekcja aorty jest nieprawidłowym przejściem krwi do środka przez rozdarcie błony wewnętrznej. W ten sposób powstaje fałszywe światło, które jest oddzielone od prawdziwego światła przez płat śródścienny. Poprzednie rozwarstwienie aorty z utrzymującym się fałszywym kanałem może wytworzyć tętniakowate poszerzenie fałszywego światła. Te fałszywe tętniaki są ograniczone jedynie przez zewnętrzny ośrodek i adventitia i mają tendencję do powiększania się z czasem (,Ryc. 8,).

Technika TK

Gdy podejrzewa się ostry zespół aortalny (z powodu objawów klinicznych lub wyników radiograficznych klatki piersiowej), zwykle najpierw wykonuje się TK bez wzmocnienia, aby poszukać ostrego krwiaka śródściennego o dużej intensywności. Następujące po nim badanie z użyciem kontrastu jest kluczową częścią badania TK. Prawidłowy czas dotarcia materiału kontrastowego do aorty ma decydujące znaczenie dla jakości obrazu. Można to osiągnąć za pomocą bolusa czasowego lub techniki śledzenia bolusa. Bramkowanie elektrokardiograficzne (ECG) jest powszechnie stosowane w celu redukcji artefaktów ruchowych, które mogą imitować rozwarstwienie lub nieregularności światła; jest to szczególnie ważne przy wyższych częstościach akcji serca i w obszarach, które najbardziej przemieszczają się wraz z ruchem serca, takich jak aorta wstępująca. Ponadto bramkowanie EKG może ułatwić ocenę co najmniej proksymalnych tętnic wieńcowych (jeśli nie całego układu wieńcowego), jeśli określone parametry akwizycji zapewniają odpowiednią rozdzielczość przestrzenną i czasową. W przypadku podejrzenia rozwarstwienia aorty może to być przydatne do określenia zajęcia tętnic wieńcowych. Rutynowo stosujemy bramkowanie EKG w części piersiowej naszych badań TK aorty, które wykonujemy na 16- lub 64-detektorowym tomografie komputerowym. Roos i wsp. (,19) porównali skany aorty piersiowej z bramkowaniem EKG i stwierdzili znaczne zmniejszenie artefaktów ruchowych dzięki zastosowaniu bramkowania. Chociaż artefakty ruchowe zmniejszają się wraz ze wzrostem odległości od serca, autorzy stwierdzili znaczącą redukcję artefaktów ruchowych dla całej aorty piersiowej. Jednak największe korzyści zaobserwowano na poziomie zastawki aortalnej i aorty wstępującej (,19). Skanowanie wykonujemy w kierunku czaszkowo-sercowym, a bramkowanie jest wyłączane przy przeponie, co skraca czas wstrzymania oddechu i zmniejsza dawkę promieniowania.

W przeszłości bramkowanie EKG było przede wszystkim bramkowaniem retrospektywnym, w którym dane są zbierane w całym cyklu pracy serca. Pozwala to na ocenę cech morfologicznych zastawki aortalnej na statycznych obrazach pod koniec skurczu i pod koniec rozkurczu, pomiar pola powierzchni zastawki aortalnej (,ryc. 9) oraz obserwację ruchu płatka zastawki w trybie cine. Niepełna koaptacja płatków zastawki odpowiada niedomykalności, a ograniczony otwór – stenozie (,20). Na przykład tętniak aorty wstępującej może być związany z niepodejrzewaną dwupłatkową zastawką aortalną lub zwapniałą stenozą aortalną. Skanowanie retrospektywne z bramkowaniem wiąże się jednak z wysoką dawką promieniowania w porównaniu ze skanowaniem bez bramkowania. W badaniu Roosa i wsp. (,19) dawki promieniowania przy retrospektywnym i nieselektywnym skanowaniu aorty piersiowej wynosiły odpowiednio 8,85 i 4,5 mSv. Skanowanie obejmowało zakres czaszkowo-sercowy 15 cm, przy potencjale lampy 120 kVp, kolimacji 1 mm i szerokości przekroju 1,25 mm. Prąd tuby i skok stosowane dla skanów bramkowanych i nie bramkowanych wynosiły odpowiednio 140 mAs/1,5 i 250-400 mAs/0,38-0,75 (,19). Modulacja prądu lampy, z którą wyjście lampy jest zmniejszone podczas skurczu, może zmniejszyć dawkę promieniowania związaną z retrospektywnie bramkowaną akwizycją CT i jest rutynowo stosowana w naszej instytucji. W przypadku tej techniki odnotowano średnią redukcję dawki o 48% u mężczyzn i 45% u kobiet (,21). Ponadto nowsza technika prospektywnego wyzwalania gromadzi dane TK tylko w określonym punkcie lub grupie punktów w cyklu serca, skracając czas włączenia wiązki TK do ułamka tego, co w przypadku bramkowania retrospektywnego, co znacznie zmniejsza dawkę promieniowania. Wykazano, że średnia redukcja dawki promieniowania u pacjenta wynosi 77%-83% (,22,,23) w przypadku angiografii TK z bramkowaniem prospektywnym w porównaniu z angiografią TK z bramkowaniem retrospektywnym (z modulacją prądu lampy) tętnic wieńcowych wykonywaną na skanerze 64-detektorowym.

W ocenie aorty piersiowej pod kątem naprawy wewnątrznaczyniowej pokrycie czaszkowo-udowe powinno obejmować obszar od szyi do głów kości udowych. Ocena dostępu do tętnicy udowej wspólnej jest niezbędna w celu określenia możliwości wykonania dostępu za pomocą cewnika o dużej średnicy. Znajomość relacji pomiędzy tętniakiem aorty a gałęziami aortalnymi jest niezbędna do oceny adekwatności „strefy lądowania” (segmenty aorty proksymalnie i dystalnie od zmiany, gdzie zostaną umieszczone końcówki stentu) (,24). Aby zapewnić odpowiednią szyjkę do mocowania graftów, pożądane jest spełnienie następujących warunków (,25): (a) minimalna odległość 15 mm od tętniaka do lewej tętnicy podobojczykowej i do pnia celiakii, (b) maksymalna średnica strefy lądowania aorty wynosząca 40 mm oraz (c) brak obwodowej skrzepliny lub miażdżycy w obrębie strefy lądowania. Jeśli zmiana znajduje się bardzo blisko lewej tętnicy podobojczykowej, konieczne może być przykrycie początku tętnicy podobojczykowej, aby zapewnić odpowiednią strefę lądowania; jednak przed zabiegiem należy wykazać drożność obu tętnic kręgowych (,25). W przypadku oceny naprawy tętniaków aorty za pomocą stent-graftu ważne jest, aby widoki opóźnione były oceniane pod kątem endoleaku. Zazwyczaj wykonujemy te widoki 60 sekund po akwizycji fazy tętniczej.

Manipulacja danymi TK

TK jest podstawową metodą oceny nieprawidłowości aorty piersiowej. Wielopłaszczyznowa tomografia komputerowa umożliwia ocenę tętniaka w każdej płaszczyźnie, określenie jego wielkości i cech morfologicznych, wyjaśnienie jego związku z odgałęzieniami naczyń, ocenę jego wpływu na sąsiednie struktury oraz identyfikację powikłań, takich jak rozwarstwienie i pęknięcie. Dzięki tym możliwościom wielorzędowa tomografia komputerowa ma zdecydowaną przewagę nad konwencjonalną angiografią, która dostarcza informacji przede wszystkim o świetle aorty. W serii badań obejmujących 33 tętniaki aorty piersiowej, trzy pęknięte TAA, sześć penetrujących owrzodzeń miażdżycowych, pięć rozwarstwień aorty i dwa tętniaki rzekome Quint i wsp. (,26) wykazali, że TK charakteryzuje się 92-procentową dokładnością w rozpoznawaniu nieprawidłowości aorty piersiowej. Ponadto TK pozwoliła prawidłowo przewidzieć konieczność zastosowania hipotermicznego zatrzymania krążenia podczas naprawy chirurgicznej u 94% pacjentów (,26).

Pomimo że przekroje osiowe są nadal podstawą interpretacji, dwuwymiarowe i trójwymiarowe techniki reformatowania, takie jak projekcja o maksymalnej intensywności, zakrzywione reformatowanie planarne, reformatowanie wielopłaszczyznowe i VR mogą ułatwić interpretację i poprawić komunikację z lekarzami kierującymi (,27). Zgodnie z naszą wiedzą nie wykazano naukowo, że stosowanie tych narzędzi zwiększa dokładność diagnostyczną lub pewność diagnostyczną. Na przykład w badaniu Quinta i wsp. (,26) użycie wielopłaszczyznowych przeformatowanych obrazów wraz z obrazami osiowymi zmieniło interpretację tylko w jednym przypadku. Należy zauważyć, że ich badanie dotyczyło badań CT wykonanych na jednosekcyjnych skanerach spiralnych i interpretowanych przez specjalistów radiologii klatki piersiowej, którzy mogą mieć większe doświadczenie w ocenie badań CT klatki piersiowej.

Podwójnie skośne przeformatowane obrazy uzyskane prostopadle do światła aorty (tj. prawdziwe obrazy aorty w osi krótkiej) pozwalają na dokładniejszy pomiar średnicy aorty niż opieranie się na osiowych skanach CT, na których aorta ma przebieg skośny (,Ryc. 10,) (,28). Nasz standardowy raport opisujący aortę piersiową zawiera pomiary średnicy aorty (średnia, minimalna i maksymalna) w określonych miejscach (,Tabela 2), co pozwala na udokumentowanie wielkości w tych miejscach i zmiany w czasie. Potencjalną wadą stosowania pomiarów uzyskanych z ostatnio dostępnych obrazów reformatowanych z podwójną skośną powierzchnią jest fakt, że dane dotyczące wielkości aorty i ryzyka pęknięcia są oparte na pomiarach wykonanych z przekrojów osiowych (,28). W przypadku tętniaków z dyssekcją przydatne mogą być obrazy zreformowane w płaszczyźnie zakrzywionej, obrazujące ostia odgałęzień aorty w stosunku do płata intymnego.

Cechy morfologiczne tętniaków

TAA mogą być klasyfikowane jako tętniaki prawdziwe lub fałszywe (pseudotętniaki). Tętniaki prawdziwe zawierają wszystkie trzy warstwy anatomiczne – intima, media i adventitia – i są zwykle związane z różnokształtnym poszerzeniem aorty, a ich przyczyną jest najczęściej miażdżyca. Chociaż większość tętniaków miażdżycowych ma kształt bruzdowaty, do 20% może mieć kształt workowaty (,6). Tętniaki rzekome mają mniej niż trzy warstwy i są ograniczone przez adventitia lub tkanki okołonaczyniowe. Są one zazwyczaj workowate z wąską szyją i najczęściej powstają w wyniku urazu (,Ryc. 7), penetrujących owrzodzeń miażdżycowych lub infekcji (tętniaki grzybicze) (,4).

Lokalizacja tętniaka może stanowić wskazówkę co do jego przyczyny. W badaniu 249 tętniaków aorty i jej odgałęzień przeprowadzonym przez Fomona i wsp. (,7) najwięcej tętniaków stwierdzono w aorcie brzusznej (30,9% przypadków), natomiast TAA najczęściej występowały w aorcie wstępującej (22,1%). Tętniaki łuku, tętniaki aorty zstępującej i tętniaki piersiowo-brzuszne występowały odpowiednio w 11,6%, 7,6% i 2,8% przypadków (,7).

Zaangażowanie samej aorty wstępującej jest zwykle związane z ektazją annuloaortalną, kiłą, tętniakami pooperacyjnymi (na linii szwu aortalnego lub w miejscu kaniulacji aorty), chorobą zastawki aortalnej lub zakaźnym lub nieinfekcyjnym zapaleniem aorty. Z kolei miażdżyca jest procesem bardziej rozproszonym i rzadko dotyczy tylko aorty wstępującej (,4). Pooperacyjne tętniaki rzekome aorty wstępującej mogą pojawić się w miejscu aortotomii, kaniulacji w celu ominięcia krążenia pozaustrojowego, nakłucia igłą (igłą wprowadzoną w celu pomiaru ciśnienia, oczyszczenia aorty z powietrza lub wstrzyknięcia roztworu kardioplegicznego) lub w miejscu niekompetentnych szwów (,29,,30). Zaciskanie krzyżowe miażdżycowo zmienionej aorty wstępującej może również spowodować jatrogenne rozwarstwienie aorty lub tętniaka rzekomego (,30). Rycina 11 przedstawia potencjalne miejsca powstawania takich pooperacyjnych tętniaków rzekomych aorty wstępującej. Tętniaki pourazowe są najczęstsze w cieśni aorty, podczas gdy tętniaki wtórne do penetrujących owrzodzeń mogą wystąpić w dowolnym miejscu aorty zstępującej.

TAA Mimics

Ważna jest świadomość normalnych wariantów, które mogą imitować tętniaka aorty, z których dwa to uchyłek przewodu i wrzeciono aortalne.

Ductus Diverticulum

Ductus diverticulum składa się z wypukłego, ogniskowego wybrzuszenia wzdłuż przedniej, dolnej powierzchni cieśni łuku aorty (,31). Chociaż powszechnie uważa się, że ductus diverticulum jest pozostałością zamkniętego przewodu tętniczego, sugeruje się, że jednostka ta może w rzeczywistości reprezentować pozostałość prawego grzbietowego korzenia aorty (,32). Szczególnie ważne jest odróżnienie uchyłka przewodu od pourazowego pseudotętniaka aorty, który najczęściej powstaje w cieśni aorty. W przeciwieństwie do pseudotętniaka uchyłek przewodu ma gładkie brzegi z łagodnie nachylonymi symetrycznymi ramionami i tworzy kąty obłe ze ścianą aorty (,Ryc. 12,) (,31).

Wrzeciono aortalne

Wrzeciono aortalne jest gładkim, obwodowym wybrzuszeniem poniżej cieśni w pierwszej części aorty zstępującej (,ryc. 13) i nie powinno być mylone z tętniakiem.

Powikłania

Pęknięcie

Ryzyko pęknięcia TAA wzrasta wraz z wielkością tętniaka (,31). Jest to zgodne z prawem Laplace’a, które mówi, że napięcie ściany rośnie wraz ze średnicą aorty. Elektywna naprawa tętniaka wiąże się z mniejszą śmiertelnością (9%) niż naprawa w trybie pilnym (22%), dlatego też rozważa się naprawę tętniaków, gdy są one objawowe lub ich średnica przekracza 5-6 cm (,33-,35). Coady i wsp. (,36,,37) określili medianę wielkości pęknięcia-dyssekcji tętniaków aorty wstępującej i zstępującej jako odpowiednio 5,9 i 7,2 cm i zalecają interwencję chirurgiczną w przypadku TAA wstępujących przekraczających 5,5 cm i TAA zstępujących przekraczających 6,5 cm. Wcześniejsza interwencja jest zalecana u pacjentów z zespołem Marfana i jest zalecana przy średnicy aorty 5 cm (,36). Ważne jest coroczne monitorowanie wielkości tętniaków za pomocą CT, ponieważ istnieje zmienność w rocznym tempie wzrostu tętniaków (0,07-0,42 cm) (,31,,33). Roczny przyrost większy niż 1 cm jest akceptowanym wskazaniem do naprawy chirurgicznej (,38).

TK jest metodą z wyboru w rozpoznawaniu pęknięcia tętniaka. Tętniaki aorty mogą pęknąć w śródpiersiu, jamie opłucnowej (,Ryc. 14), osierdziu lub w sąsiadujących strukturach luminalnych, takich jak drogi oddechowe lub przełyk, objawiając się jako krwiak o wysokiej intensywności na skanach bez wzmocnienia, a nawet jako wynaczynienie materiału kontrastowego ze światła aorty na skanach z wzmocnieniem kontrastowym. Wysokointuzyjny „półksiężyc” w skrzeplinie muralnej TAA może oznaczać ostre, zamknięte lub zbliżające się pęknięcie, analogiczne do opisywanego w przypadku tętniaków aorty brzusznej (,Ryc. 15,) (,2,,39). Innym objawem pęknięcia zamkniętego jest „objaw obłożonej aorty”, w którym tylna ściana aorty jest ściśle przylegająca do kręgosłupa; Uważa się, że ten stan jest konsekwencją wadliwej ściany aorty (,40). W TAA może dojść do przetokowego połączenia z drzewem tchawiczo-oskrzelowym, znanego jako przetoka aortalno-oskrzelowa, co klinicznie objawia się krwiopluciem (,4), a w TK konsolidacją w sąsiednim płucu spowodowaną krwotokiem (,ryc. 16); samo przetokowe połączenie nie jest często widoczne w TK (,41). Większość przetok aortalno-bronchialnych (90%) występuje między aortą zstępującą a lewym płucem (,42). Połączenie z przełykiem (przetoka aortalno-przełykowa) występuje rzadziej i zwykle wiąże się z krwawieniem i dysfagią (,43). Przetoka aortalno-przełykowa jest katastrofalnym powikłaniem, w którego obrazie TK stwierdza się krwiak śródpiersia, ścisły związek tętniaka z przełykiem oraz, rzadko, wynaczynienie materiału kontrastowego do przełyku (,Ryc. 17,,) (,2).

Kompresja przyległych struktur

TAA mogą być bezobjawowe, ale gdy są wystarczająco duże, mogą powodować objawy poprzez uciskanie przyległych struktur – na przykład, zespół żyły głównej górnej z powodu ucisku żyły głównej górnej, stridor lub duszność z powodu ucisku dróg oddechowych, chrypka z powodu ucisku nerwu krtaniowego wstecznego i dysfagia z powodu ucisku przełyku (,6).

Obrazowanie pooperacyjne

Normalny pooperacyjny wygląd aorty piersiowej może być mylący i może imitować chorobę; dlatego też znajomość szczegółów chirurgicznych ma pierwszorzędne znaczenie przed interpretacją. Rodzaj zastosowanej naprawy chirurgicznej zależy od wielu czynników, w tym rozległości choroby, stanu tkanki aortalnej i zastawki, preferencji pacjenta i chirurga, potrzeby długotrwałej terapii przeciwzakrzepowej i rodzaju wcześniejszej operacji (jeśli dotyczy) (,44). Przeszczepy aortalne mogą być przeszczepami tkankowymi (świńskimi) lub syntetycznymi. Przeszczepy tkankowe są nie do odróżnienia od natywnej tkanki aorty w tomografii komputerowej, podczas gdy przeszczepy syntetyczne mają wyższe tłumienie, które jest łatwo widoczne w nie wzmocnionej tomografii komputerowej (,44). Dwie powszechnie stosowane techniki naprawy przeszczepu korzenia aorty to przeszczep interpozycyjny i przeszczep inkluzyjny (,1).

Po wycięciu chorego segmentu przeszczep interpozycyjny jest zszywany koniec do końca, a gałęzie naczyniowe (takie jak tętnice wieńcowe) są ponownie wszczepiane. Do wzmocnienia miejsca zespolenia i umieszczenia kaniuli często używa się filcowych pierścieni i zastawek. Obiekty te mogą imitować tętniaki rzekome na skanach wzmocnionych kontrastem, ale można je łatwo zidentyfikować ze względu na ich wysokie tłumienie na skanach bez wzmocnienia.

Przeszczep inkluzyjny jest wprowadzany do światła aorty, pozostawiając potencjalną przestrzeń między rodzimą aortą a przeszczepem, która może ulec zakrzepicy lub nawet wykazywać stały przepływ krwi (,ryc. 18). Przy braku niestabilności hemodynamicznej przepływ krwi w przestrzeni okołoprzeszczepowej nie wymaga interwencji (,1).

Gdy aorta zstępująca jest naprawiana za pomocą przeszczepu, natywna aorta może pozostać in situ i pojawia się jako nieregularny krzywoliniowy obszar gęstych zwapnień lub skórka tkanki miękkiej, często z płynem między nią a przeszczepem (,44).

Powikłania, które powinny być monitorowane w okresie pooperacyjnym, obejmują dehiscencję przeszczepu i zakażenie. Dehiscencja linii szwu chirurgicznego może prowadzić do powstania tętniaka rzekomego, który może również obejmować reimplantowane tętnice wieńcowe (,1).

Technika „trąby słoniowej” jest stosowana u pacjentów z rozsianą chorobą tętniakową i obejmuje wymianę przeszczepu aorty wstępującej i łuku aorty z wymianą zastawki lub bez niej. Pozostawia się wolny segment przeszczepu wystający do proksymalnej aorty zstępującej, który może być naprawiony w późniejszym czasie (,1). Znajomość procedury chirurgicznej może zapobiec pomyleniu wolnego segmentu przeszczepu z płatem rozwarstwiającym (,Ryc. 19,).

Endowaskularna naprawa aorty piersiowej jest alternatywną procedurą chirurgiczną u słabych kandydatów do operacji lub w sytuacjach nagłych (,1). U pacjentów z zajęciem łuku aorty można wykonać kombinowaną procedurę wewnątrznaczyniowo-chirurgiczną, co pozwala na leczenie szerszej grupy chorych (,25). Angiografia TK po zabiegu jest zwykle wykonywana w momencie wypisu ze szpitala; 3, 6 i 12 miesięcy od zabiegu; a następnie co roku (,1).

Unikalnym powikłaniem naprawy wewnątrznaczyniowej jest endoleak, zdefiniowany jako wzmocnienie kontrastu poza stent-graftem. Endoleaki zostały podzielone na cztery typy na podstawie źródła przepływu krwi: typ I, przeciek w miejscu mocowania; typ II, przeciek z rozgałęzionej tętnicy; typ III, defekt graftu; oraz typ IV, porowatość graftu (,Ryc. 20, ,21) (,1). W przeciwieństwie do aorty podnerkowej, w aorcie piersiowej endoleak typu 2 jest rzadki, a typ 1 jest bardziej rozpowszechniony (,1, ,45). Istnieje kilka wyników tomografii komputerowej, które mogą pomóc w rozróżnieniu różnych typów endoleaków. Endoleak typu 1 jest widoczny jako komunikujący się z proksymalnym lub dystalnym miejscem mocowania stent-graftu, natomiast endoleak typu 2 jest zlokalizowany na obwodzie worka tętniaka bez kontaktu ze stentem (,45). CT może również pomóc w uwidocznieniu naczyń komunikujących się z jamą endoleaka (,Ryc. 21); wzmocnienie kontrastowe w tych naczyniach może jednak reprezentować napływ (jak w endoleaku typu 2) lub odpływ (z endoleaków innych niż typu 2). Endoleaki typu 3 zwykle manifestują się wokół przeszczepu, z pominięciem obwodu worka (,46). W przypadku podejrzenia endoleaków typu 3 można wykorzystać TK do oceny integralności stent-graftu. Endoleaki typu 4, wtórne do porowatości przeszczepu, są rzadkie w przypadku współczesnych stent-graftów i są rozpoznawane jako „rumień” na angiogramie bezpośrednio po zabiegu, gdy pacjent jest w pełni antykoagulowany (,45). Diagnoza endoleaka typu 4 jest diagnozą z wykluczenia (,45), ponieważ inne typy endoleaka mogą być obecne na angiogramie po implantacji i powinny być wykluczone.

Identyfikacja właściwego typu endoleaku ma istotne implikacje terapeutyczne. Endoleaki typu 1 i 3 naprawia się natychmiast, w pierwszym przypadku przez zabezpieczenie miejsc przyczepu balonami angioplastycznymi, stentami lub przedłużeniami stent-graftu, a w drugim przez pokrycie ubytku przedłużeniem stent-graftu (,45). Postępowanie w przypadku endoleaka typu 2 jest kontrowersyjne i chociaż niektórzy autorzy obserwują ten typ endoleaka tak długo, jak długo wielkość tętniaka się nie powiększa, inni preferują jego naprawę (,45). Endoleaks typu 4 są samoograniczające się, nie wymagają leczenia i ustępują wraz z normalizacją stanu krzepnięcia u pacjenta (,45).

Rozszerzenie tętniaka bez endoleaku jest znane jako endotensja lub endoleak typu 5 (,45). Chociaż dokładna przyczyna endotensji nie jest znana, możliwe przyczyny obejmują endoleak, którego nie można uwidocznić za pomocą tradycyjnych technik obrazowania, ultrafiltrację krwi przez przeszczep oraz skrzeplinę stanowiącą nieskuteczną barierę dla przenoszenia ciśnienia (,45).

Wnioski

Angiografia wielorzędowej tomografii komputerowej jest rutynowo stosowana do oceny spektrum TAA. Znajomość przyczyn, znaczenia, wyglądu obrazowego i potencjalnych powikłań zarówno częstych, jak i rzadkich tętniaków aorty jest niezbędna do szybkiej i trafnej diagnozy.

.