„Bleeding edge” medical technology as of 2019.

Timothy C. Hain, MD – Strona ostatnio zmodyfikowana: 20 sierpnia, 2020

Normalny labirynt błoniasty	Rozszerzony labirynt błoniasty w Meniere’a Labirynt w chorobie Meniere’a (Hydrops)

Hydrops oznacza, że ciśnienie w przedziale endolimfatycznym ucha wewnętrznego jest podwyższone. Dogmat mówi, że wszystkie osoby z chorobą Meniere’a mają wodogłowie.

Ostatnio rozdzielczość MRI stała się na tyle dobra, że możliwe jest obrazowanie ucha wewnętrznego i diagnozowanie wodogłowia na podstawie normalnego obrazowania. W tej sytuacji należy użyć barwnika. Barwnik może być podawany dożylnie lub umieszczony w uchu środkowym, aby mógł dyfundować przez okrągłe okienko. Ta ostatnia metoda jest rzadko stosowana, ale może być coraz częściej stosowana, ponieważ ostatnie prace sugerują, że gadolin nie jest ototoksyczny (u myszy), (Nonoyama i wsp., 2016). Obrazowanie 3D-Flair jest stosowane w celu zminimalizowania niepożądanych duchów przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego (Yamazaki i wsp., 2012)

W chwili obecnej (2018) jasne jest, że MRI 3T może być stosowany do identyfikacji hydrops i może być przydatny w diagnozowaniu choroby Meniere’a. Praktycznie jednak większość zakładów radiologicznych nie jest w stanie wykonać tego testu, a w tej chwili jest to „krwawiąca krawędź” obszaru medycyny. Jak piszemy w innym miejscu, bardzo rzadko zdarza się, żeby MRI wykrył guz u osoby z „klasycznym” Meniere’em, więc to też nie jest dobry powód, żeby robić MRI.

Obecna „standardowa” metoda wydaje się zawierać obrazowanie przy 4 godzinach po IV iniekcji w 3T skanerze, używając wysoko T2 ważonego Flair. Flair jest płynnym atenuowanym inwersyjnym odzyskiem. Kontrast gromadzi się w perilimfie, która wydaje się jasna na Flair. Przedział endolimfatyczny wydaje się ciemny.

Kilka grup proponuje zastosowanie podwójnej dawki gadolinu. Metoda wstrzykiwania gadolinu przez TM lub przez rurkę eustachiusza, choć bardziej czuła, jest rzadziej stosowana. Jeśli jest stosowana, obrazowanie wykonuje się 24 godziny później.

Metoda ta wydaje się być bardzo skuteczna w dokumentowaniu hydrops u pacjentów z chorobą Meniere’a (Ito i wsp., 2016). Metoda ta jest „wschodząca” i nie jest oferowana przez większość oddziałów radiologicznych.

Dr. A Sephardi (2015), był uprzejmy dostarczyć obrazy poniżej, które są przykładami MRI u pacjentów z Meniere’a. Oni użyli techniki subtrakcji teraz , która pokazuje sygnał perilimfy jak biały, endolimfa jak czarny i otaczająca kość jak średnia szarość. Ułatwia to odróżnienie labiryntu błoniastego od torebki ucha w niektórych obszarach. Poniższy tekst i zdjęcia pochodzą od dr Sephardi:

Normalna torebka i ślimak (obraz od dr. A. Sephardi)	Normalna utricle.(obraz od dr. A. Sephardi)

Dilated cochlear ducts in Meniere’s disease and dilated saccule.(image from Dr. A. Sephardi)	Dilated utricle in Meniere’s disease. (zdjęcie od Dr. A. Sephardi)

U normalnych pacjentów, ujście jest dobrze widoczne i zajmuje około 50% przedsionka na poziomie bocznego kanału półkolistego, podczas gdy woreczek i przewód ślimakowy są niezauważalnie małe. Obszary te wydają się praktycznie całkowicie wypełnione perilimfą (kolor biały). W przypadku wodogłowia, torebka wypełnia przedni/dolny przedsionek, a przewód ślimakowy rozszerza się, aby zatrzeć scala vestibuli. Efektem netto jest pojawienie się naprzemiennych białych i czarnych pasm w ślimaku. Wodniak utricle jest mniej powszechny i zwykle obserwowany tylko wtedy, gdy występuje również wodniak worka i przewodu ślimakowego.

Asymetria w pokontrastowym sygnale perylimfy z wyższym sygnałem po stronie objawowej w jednostronnej chorobie Meniere’a. (obraz od Dr. A. Sephardi)

Dr. Sephardi stwierdził — „My też rutynowo oceniamy dla asymetrii w intensywności sygnału perylimfy po kontraście. Często widzimy wyższą intensywność sygnału perylimfy po stronie symptomatycznej w jednostronnym MD. Uważamy, że jest to spowodowane zwiększoną przepuszczalnością bariery krew-labirynt. Ten zwiększony efekt pokontrastowy (wzmocnienie strony patologicznej) został pierwotnie opublikowany przez Yamazaki et al, 2012.

Review of literature 2012-2019:

• Shi i wsp. (2019) zgłosili częściowe wodogłowie endolimfatyczne u pacjentów, którzy przeszli 4-godzinne opóźnione obrazowanie IV gadoliunium. Zgłosili „Spośród 338 zebranych pacjentów z definitywnym MD, 19 pacjentów (5,6%) miało jednostronny przedsionkowy ELH (N = 18) lub ślimakowy ELH (N = 1), a 4 pacjentów (1,2%) z dwustronnym ELH miało kontralateralny ślimakowy ELH”. Dane te są nieco trudne do interpretacji, ponieważ zależą od korelacji kryteriów klinicznych z badaniami obrazowymi. Można by się zastanawiać, co obrazowanie mogłoby ujawnić u podobnej liczby pacjentów bez objawów ze strony ucha wewnętrznego (tj. albo słuchu, albo zawrotów głowy).
• Shi i wsp. (2018). W tym badaniu odnotowano, że 96,1% z 154 pacjentów z „definitywnym” Meniere’s miało hydrops. Użyli 4-godzinnego opóźnionego obrazowania Zauważyli również „podwyższony efekt kontrastowy” po stronie dotkniętej chorobą.
• Keller i wsp. (2017) zgłosili, że hydrops może być wykryty ze standardowego obrazowania MRI .
• Wu i wsp. (2016) zgłosili, że hydrops na MRI koreluje ze słuchem. Zastosowano obustronne wstrzyknięcie intratympanic. .
• Sephardi i wsp. (2016) donieśli o odwróceniu hydrops po leczeniu diuretykiem. Jest to ważny postęp, biorąc pod uwagę literaturę, która sugeruje, że leczenie moczopędne jest nieskuteczne w chorobie Meniere’a.
• Ito i wsp. (2016) donoszą, że ” Ślimakowe EH było obecne w 3,3% z 30 uszu 15 osób z grupy kontrolnej, 6,3% z 32 kontralateralnych (contra) u 32 uMD, 62,5% z 32 dotkniętych uMD i 55,6% z 18 dotkniętych uszu dziewięciu bMD. Przedsionkowy EH był obserwowany w 6.7% uszu kontrolnych, 3.1% uszu przeciwnych uMD, 65.6% uszu dotkniętych uMD i w 55.6% uszu dotkniętych bMD. Albo ślimakowe albo przedsionkowe EH było obecne w 10.0% uszu kontrolnych, 6.3% uszu przeciwnych uMD, 81.3% uszu dotkniętych uMD i 44.4% uszu dotkniętych bMD.” To pokazuje w przybliżeniu 10 razy większe znalezienie hydrops w pacjentach MD. To badanie nie wspomina o zaślepieniu.
• Sepahdari et al (2015) zgłosili, że używając 3D-Flair MRI, projekcje 3D MIP były lepsze niż obrazy 2D.
• Liu et al (2015) zgłosili, że 3D flair wykonane na jednostce 3T 24 godziny po IT wstrzyknięciu gadolinu. Uwagi: Wstrzyknięcie IT nie jest typową metodą. Uważamy, że może to być trochę ryzykowne.
• Inny Liu (2014) doniósł u normalnych osób, ponownie używając 3D Flair i jednostki 3T, że 24 godziny po instalacji gadolinu przez ET, że normalna wartość przestrzeni endolimfatycznej w ślimaku waha się między 7-27%, a w przedsionku 17-39%. Nie odnotowano zmian w słuchu ani tympanometrii od zainstalowania gadolinu.
• Hormann i wsp.(2015) ponownie przedstawili doniesienie z wykorzystaniem 3T MRI z wysoko ważonymi sekwencjami FLAIR i T2DRIVE. Zgłosili, że przestrzeń endolimfatyczna była większa u pacjentów z przedłużającą się chorobą Meniere’a.
• Nonoyama i wsp. (2014) przedstawili wyniki skanowania 3D Flair u pacjentów, u których zastosowano GBCA w dawce 0,2 mg/kg. Badanie MRI przeprowadzono 4 godziny po dożylnym podaniu GBCA.
• Mukaida, T., et al. (2014). „Magnetic Resonance Imaging Evaluation of Endolymphatic Hydrops in Cases with Otosclerosis.” Otol Neurotol.
• Liu Y (2014) poinformował, że operacja woreczka zmniejszyła objętość endolimfatyczną. Dokonano tego z 24-godzinnym opóźnieniem skanów od podania przez rurkę eustachiusza.
• Homann (2014) zgłosił użycie HT2w-Flair 4 godziny po IV kontraście.
• Hagiwara, M., et al. (2014). Sugerował, że kolorowa mapa 3D była lepsza od MRI w skali szarości.
• Gu i wsp. (2014) sugerowali, że formalny system punktacji zapewniał dokładność diagnostyczną. To ma jakiś sens.
• Barath (2014) poinformował, że sekwencja 3D inversion recovery 4 godziny po dożylnym podaniu kontrastu została zidentyfikowana z wysoką wiarygodnością u 53 pacjentów.
• Uno i wsp. (2013) donieśli, że operacja woreczka zmniejszyła hydrops mierzony przez FLAIR 4 godziny lub 24 godziny po IV kontraście.
• Uno i wsp. (2013) donieśli, że albo intratympanic albo IV Gd podawanie było równoważne. Kryteria były następujące: przestrzeń endolimfatyczna była wykrywana jako obszar o niskiej intensywności sygnału, podczas gdy otaczająca przestrzeń perilimfatyczna wykazywała wysoką intensywność z kontrastem Gd. Te przypadki, w których wyraźnie widoczne były obszary o niskim sygnale odpowiadające przewodowi ślimakowemu, klasyfikowano jako wodniak ślimaka. Gdy większa część przedsionka była zajęta przez obszar o niskim sygnale w ponad połowie obrazów, klasyfikowano to jako wodniak przedsionkowy.
• Shimono i wsp. (2013) oceniali 3T MRI 4 godziny po iniekcji dożylnej lub 24 godziny po iniekcji śródtympanalnej, u pacjentów z ostrym nisko-tonowym SNHL.
• Seo i wsp. (2013) skomentowali, że „wodniaki ślimaka i wodniaki przedsionkowe (sakkularne) są łatwo wizualizowane przy użyciu tych technik. Hydrops, jak uwidoczniony w MRI, może być wiarygodnym środkiem do diagnozowania choroby Meniere’a; jest to poparte odpowiednimi korelacjami z słuchowymi przedsionkowymi testami funkcjonalnymi” Używali 3T kontrastowego MRI.
• Kato i wsp. (2013) zasugerowali, że hydrops, który dominuje w przedsionku mają więcej przedsionkowych symptomów niż hydrops w ślimaku.
• Lida i wsp. (2013) podali, że kontrast śródtympanalny i dożylny inaczej lokalizują się w uchu, z bardziej równomiernym rozkładem w grupie dożylnej.
• Gurkov i wsp. (2013) podali, że lek betahistyna nie miał wpływu na hydrops mierzony za pomocą MRI. Uwagi: To najlepiej pasowałoby do idei, że betahistyna nie wpływa na hydrops.
• Sano i wsp. (2012) stwierdzili, że 4-godzinne opóźnienie jest bardziej skuteczne niż 10-minutowe opóźnienie obrazowania. Zastosowali oni dawkę 0,1/kg. Jest to niska dawka.
• Grieve i wsp. (2012) stwierdzili, że możliwe jest obrazowanie wodniaka przy użyciu skanera 1,5 T. Zastosowali 24-godzinne obrazowanie po wstrzyknięciu IT.

Jak zamówić MRI dla hydrops.

Rx: 3T MRI ucha wewnętrznego, 3D Flair, 4 godziny po podwójnej dawce IV gadolinu.

Nie wystarczy po prostu zlecić to badanie. Trzeba też ustalić „protokół” z radiologami, którzy też muszą wykonać więcej pracy, żeby je zinterpretować. Uważamy, że idealnie byłoby, gdyby radiologowie podawali stosunek objętości endolimfy do objętości perilimfy, zarówno dla ślimaka, jak i przedsionka. Więcej na ten temat znajduje się poniżej.

Wariant FLAIR jest czasami stały lub ma zmienny kąt flip.

.

.

Inwestorzy	Gad dose	Thick (mm)	TR (ms)	TE (ms)	TI (ms)	Kąt obrotu	Matrix	Szerokość pasma	Turbo	Misc
Barath et al (2014)	0.2 mmol/kg (podwójnie)	0.8	6000	177	2000	180	384	213	27
Yamazaki et al (2012)	0.2 mmol (podwójnie)	0.8	9000	458	2500	120	256
Ito et al (2016)	0.2 ml/kg (standard)				2250						Subtracted PEI from PPI
Sephardi et al(2015)	0.2 mmol/kg (podwójnie)	0.8	9000	534	2350	120	320×260			Fov 200×167

Istnieje wiele opcji, jak do tego podejść, jak widać z powyższej tabeli.

Płaszczyzna obrazowania jest osiowa, a nie koronowa czy strzałkowa.

Większość najnowszych autorów używa „podwójnej dawki konstrastu”, która wynosi 0,2 mmol/kg. Może to być nieco mylące, ponieważ standardowa dawka ml/kg wynosi 0,2 ml/kg, co może być pomieszane z dawką 0,2 mmol/kg. Dawka 0,4 ml/kg masy ciała, jest taka sama jak 0,2 mmol/kg masy ciała. (Yamazaki i wsp., 2012; Nakashima i wsp., 2010).

Istnieją niezliczone warianty FLAIR z prawie każdą pracą optującą za inną kombinacją parametrów. Sephardi i wsp. (2015) zauważyli, że obrazy flair hT2w-3D były preferowane w stosunku do standardowego T2 Flair.

Ale często nie wspomina się o tym, że potrzebna jest również sekwencja MRI, która pokazuje zarówno perylimfę, jak i endolimfę, aby pomóc w określeniu obszaru całego labiryntu.

Ito i wsp. (2016) wykorzystali w tym celu „cysternografię MRI silnie ważoną T2 — (hT2W MRC).

Barah i wsp. (2014) wykorzystali sekwencję ważoną T2 „SPACE”. Sephardi i wsp. (2015) zrobili to samo używając cysternograficznej sekwencji SPACE 3D turbo spin echo T2 (na skanerze Siemans Skyra).

Inna grupa, Bykowski et al (2015) użył Fiesty jak porównanie. Fiesta to nazwa GE dla sekwencji steady-state gradient echo. Nazewnictwo tych protokołów różni się w zależności od producenta urządzenia MRI.

Jak odczytać MRI dla hydrops

Tak więc to, czego się szuka, to procent endolimfy z całkowitej przestrzeni płynnej zarówno w ślimaku, jak i przedsionku.

W normalnych przedmiotach, Liu et al (2012) znaleźli endolimfę (czarny obszar) w 20 normalnych przedmiotach by stanowić 8-26% przestrzeni płynu w ślimaku i 20-41% przedsionka. Badanie to przeprowadzono z użyciem barwnika wprowadzonego przez przewód uszny i z 24 opóźnionym obrazowaniem – więc trochę jak jabłka/pomarańcze w porównaniu z obecnym rozwijającym się standardem. Można by pomyśleć, że byłoby więcej barwnika i lepsza definicja niż późniejsze badania z użyciem IV kontrastu.

Kłopot z aktualną metodologią jest , że obrazowanie jest niedoskonałe (niewyraźne) i zgadywanie jest potrzebne by oszacować te numery.

Metoda interpretacji MRI dla hydrops, według Baratha i wsp. (2014).

Ogólna metoda polega na wykonaniu wysokiej rozdzielczości osiowych obrazów Flair ucha wewnętrznego, cyfrowym ich powiększeniu, odnalezieniu znanych struktur (tj. ślimak, przedsionek, kanały półkoliste) i określeniu ile z nich (tj. obszaru) jest białe (perilimfa) vs czarne (endolimfa). Więcej czarnego oznacza więcej wodniaka. Większe „pasy” w ślimaku, większy czarny obszar w przedsionku i utrata oczekiwanych pętli kanałów półkolistych oznacza więcej wodniaków. Istnieją pewne problemy praktyczne, ponieważ protokoły te mogą trwać 15 minut (Bykowski i wsp., 2015) — około 5 minut dla sekwencji FLAIR i kolejne 5 minut dla porównawczej sekwencji non-flair. Ponadto odczytanie ich zajmuje radiologom więcej czasu, ponieważ muszą oni obliczyć obszary.

Barath et al (2014) użyli trzech zestawów przekrojów osiowych — „poniżej poziomu midmodiolar”, „poziom midmodiolar”, i „powyżej poziomu midmodiolar”. Innymi słowy, przez środek, oraz (przypuszczalnie) po jednym przekroju powyżej i poniżej. Przykład tego jest pokazany poniżej. The utricle is higher and the saccule is lower, and the utricle is more horizontally oriented than the saccule.

Jako że endolimfa jest czarna na tego typu obrazowaniu, można by się zastanawiać – – jak można zobaczyć endolimfę vs. inne czarne struktury, takie jak otaczająca kość ? Chociaż Barath (2014) nie jest wyraźny, od ich figury 2, to wydaje się , że oni użyli wysoce ważonej T2 sekwencji (nazwanej „SPACE”), przy 0.4 mm rozdzielczości z celem widzenia płynu bez względu na to czy to ma kontrast albo nie. To powinno pokazać zarówno endolimfę jak i perilimfę w tym samym czasie. Tak to wydaje się , że oni używają dwóch różnych rozdzielczości obrazu i porównali Flair do T2 kiedy były trudności w decydowaniu co było endolimfa i perilimfa.

Sephardi i wsp. (2015) podali odnośnie swojej metody, że „zidentyfikowano obraz osiowy przez przedsionek na poziomie LSC. Wokół VES narysowano z wolnej ręki region zainteresowania i zapisano obszar ROI. Drugi wolny ROI został narysowany wokół całego przedsionka, który obejmował zarówno perylimfę przedsionkową (jasny sygnał), jak i endolimfę przedsionkową (ciemny sygnał). Następnie obliczano stosunek VES/ przedsionek. W ten sposób Sephardi i wsp. określili ilościowo hydrops przedsionkowy, ale nie zmierzyli hydrops ślimakowego. Autorzy ci zauważyli również, że endolimfa jest czasami trudna do odróżnienia od kości na niektórych poziomach i zalecili obliczanie hydrops na poziomie LSC.

Skale oceny:

Wspólną cechą skal oceny jest to, że różnią się one między ślimakiem a przedsionkiem. Wynika to z różnicy w objętości przedziału endolimfatycznego w tych dwóch strukturach u osób zdrowych.

Kryteria szpitala Nagoya na podstawie Nakashima i wsp, 2009.	Scoring of Vestibule from Nakashima et al, 2009. Po prawej stronie zakreślono obszar ciemniejszej i wzmocnionej (perylimfa) części przedsionka. W artykule stwierdzono, że stosunek powierzchni w tym miejscu między wewnętrzną i zewnętrzną wynosi 67,5%.

Nakashima i wsp. (2009) użyli „skali Nagoya 2008”. Porównali stosunek przestrzeni endolimfatycznej do sumy przestrzeni endolimfatycznej i perilimfatycznej. Zauważ, że powyższe obrazy zostały wykonane z kontrastem w uchu środkowym, a nie z kontrastem dożylnym — tj. jest to przypuszczalnie wyższe stężenie.

W przypadku labiryntu przedsionkowego, brak hydrops został zdefiniowany jako < 1/3. Łagodny hydrops pomiędzy 1/3-1/2, i „znaczący hydrops”, większy niż 50%.

Dla ślimaka łagodny hydrops był zdefiniowany jako obszar przestrzeni endolimfatycznej nie większy niż obszar scala vestibuli, a w „znaczącym hydrops”, przestrzeń endolimfatyczna w obszarze ślimaka przekroczyła obszar scala vestibuli. Jak pokazano powyżej, istnieje wyraźnie pewna możliwość subiektywnej oceny przy ustalaniu granic przestrzeni perilimfatycznej, jak również przy podejmowaniu decyzji, jak oddzielić perilimfę jako część przedsionka od perilimfy w innych strukturach ucha wewnętrznego.

Przykład punktacji z Barath i in, 2014. Po lewej sekwencja Flair, gdzie endolimfa jest czarna, a perylimfa biała, po prawej sekwencja T2, gdzie płyn, endolimfa lub perylimfa, jest cały biały.

Barath i wsp. (2014) zaproponowali również 6 różnych ocen: Stopnie 0-2 (normalny, łagodny i ciężki), oraz cochear lub vestibular.

Barath i wsp. (2014) stwierdzili, że więcej niż 50% (czarny) w obrębie całkowitej objętości torebki i utricle było wymagane dla ich stopnia hydrops 1 (łagodny). Stopień 2 (ciężki) to 100% czerni. W porównaniu z kryteriami Nagoya, Barath „łagodny” jest równoważny Nagoya „znaczący” — dlatego system Baratha jest bardziej konserwatywny, ponieważ wymaga większej ilości wodniaków, aby być ocenionym jako nieprawidłowy, dla przedsionka.

Barath i wsp. nie dostarczyli ilościowych kryteriów oceny wodniaków ślimaka, ale przypuszczalnie potrzeba bardziej widocznych „pasków” ślimaka, aby być ocenionym jako łagodny lub ciężki. Ponieważ Barath i wsp. nie podali kryteriów liczbowych, tutaj przypuszczalnie należałoby posłużyć się kryteriami z Nagoi.

Written By: Timothy C. Hain, MD of Chicago Dizziness and Hearing.

.