– Artefakty. Podczas gdy OCT jest pomocne w monitorowaniu postępu jaskry, musimy być świadomi artefaktów, które mogą prowadzić do błędnej interpretacji.

Jednym z rodzajów artefaktów, który może znacząco wpłynąć na pomiar RNFL, jest błąd segmentacji, w którym oprogramowanie do obrazowania nieprawidłowo identyfikuje przednie i tylne granice RNFL lub niekompletnie wyznacza warstwę RNFL. Według jednego z badań (choć dotyczyło ono tylko jednego urządzenia) artefakt ten występuje w 11,46% skanów RNFL.10 Ponadto zmiany patologiczne w oku mogą wpływać na pomiary RNFL. Niedrożność ośrodka w postaci zamglenia rogówki, zaćmy i odłamków ciała szklistego może prowadzić do fałszywego zmniejszenia grubości RNFL, podczas gdy mielinizowane RNFL, błona nadtwardówkowa, obrzęk ONH i siatkówka okołogałkowa mogą fałszywie zwiększyć pomiar RNFL.

Innym często występującym artefaktem jest decentracja, którą odnotowano w 27,8 procentach skanów Spectralis.10 Jeśli skan nie jest wyśrodkowany na głowie nerwu wzrokowego, RNFL wydaje się cieńsze w niektórych sektorach i grubsze w innych. Ten i inne artefakty mogą występować częściej w oczach krótkowzrocznych, które są wydłużone i często mają atrofię okołotarczową (ryc. 1). Dlatego ważne jest, aby klinicysta przejrzał rzeczywiste skany wraz z mocą sygnału (Tabela 1), przed oceną progresji na podstawie sektorów lub polegając na oprogramowaniu do analizy progresji. Na szczęście artefakty w urządzeniach OCT zmniejszyły się z czasem wraz z udoskonaleniem technologii.

Skanowanie plamki

Prawie połowa komórek zwojowych siatkówki znajduje się w obszarze plamki. Jaskra może powodować ścieńczenie plamki na wczesnym etapie choroby, zwłaszcza plamki dolnej, z której komórki zwojowe siatkówki rzutują się na dolno-skroniowy obszar tarczy. Wcześniejsze badania histologiczne wykazały, że w jaskrze dochodzi do ścieńczenia plamki, spowodowanego selektywną utratą komórek zwojowych siatkówki. Badania wykazały, że obrazowanie utraty grubości siatkówki w plamce jest czułym środkiem do wykrywania wczesnej jaskry.11

– Protokół diagnozy i skanowania dla OCT plamki. Każde z trzech urządzeń OCT zapewnia inny sposób skanowania plamki (przykłady znajdują się w Tabeli 1). Cirrus wykorzystuje Ganglion Cell Analysis (GCA) do pomiaru grubości wewnętrznej warstwy splotowatej komórek zwojowych (GCIPL, ganglion cell layer + inner plexiform layer); GCIPL i dolna GCIPL mają najlepszą wartość diagnostyczną dla jaskry. Spectralis wykonuje objętościowy skan plamki, przedstawia grubość w siatce 8 x 8 mm zorientowanej na osi fovea-tarcza i zapewnia analizę asymetrii między dwoma oczami, co wykazało przydatność w diagnostyce jaskry.12 RTVue mierzy GCC w skanie nie wyśrodkowanym na fovea, ale przesuniętym tak, aby objąć większą część plamki skroniowej. U pacjentów z ogniskowym ścieńczeniem okołogałkowego RNFL skany plamki mają podobną do grubości RNFL zdolność diagnostyczną w wykrywaniu uszkodzeń jaskrowych i wspomaganiu diagnostyki jaskry.13

W przeciwieństwie do nerwu wzrokowego i obszaru okołogałkowego, gdzie występują liczne naczynia krwionośne, plamka jest stosunkowo pozbawiona dużych naczyń. Podobnie, wielkość tarczy może być zmienna, podczas gdy obszar plamki jest stosunkowo jednolity wśród pacjentów. Dlatego u osób z dużymi obszarami zaniku okołotarczowego lub wysoką krótkowzrocznością wewnętrzna warstwa siatkówki w plamce jest mniej uszkodzona niż RNFL. U pacjentów z krótkowzrocznością asymetria pomiędzy górną i dolną grubością GCIPL może wystąpić we wczesnej jaskrze, a różnica 5 µm jest uważana za podejrzaną dla jaskry. Trwają prace nad stworzeniem normatywnych baz danych dla osób z krótkowzrocznością, aby poprawić możliwości diagnostyczne OCT plamki.

– Monitorowanie progresji za pomocą OCT plamki. Średnia grubość GCIPL u osób zdrowych wynosi 82,1 ±6,2 µm, przy czym sektor nadoczodołowy jest najgrubszy, a sektor dolny najcieńszy.14 Podobnie jak RNFL, również GCIPL plamki ulega zanikowi wraz ze starzeniem się w tempie około -0,31 µm/rok.15 Oprócz wieku innymi czynnikami, które mogą wpływać na grubość siatkówki plamki, są płeć, centralna grubość rogówki, długość osiowa i grubość RNFL.

Średnia grubość GCIPL wynosi około 75,2 ±6,8 µm we wczesnej jaskrze; ulega ścieńczeniu do 64,4 ±8,4 µm w jaskrze umiarkowanej i do 55,6 ±7,6 µm w jaskrze zaawansowanej.16 Zmiana średniej grubości GCIPL o więcej niż 4 µm sugeruje progresję jaskry. W progresji jaskry zmiana grubości plamki jest widoczna w postaci łukowatego ubytku na mapach grubości i zmian progresji. Na parametry plamki może również wpływać efekt dna, chociaż pojawia się on w późniejszym okresie choroby, niż jest to widoczne w RNFL. W rzeczywistości badania wykazały, że w zaawansowanej jaskrze, gdy grubość RNFL jest poniżej 55 µm, zmiana grubości GCIPL może nadal korelować z funkcjonalnym uszkodzeniem mierzonym przez 10-2 VF. Efekt dna w pomiarach GCIPL w plamce obserwuje się przy średniej grubości około 45 µm.

Grubość plamki GCIPL pokazała znaczącą korelację z funkcją, kiedy utrata VF jest mierzona z 10-2 raczej niż 24-2 na Humphrey Standard Automated Perimetry (SAP). Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku średniej grubości GCIPL i sektora dolnego. Ponadto, wbudowane oprogramowanie może pomóc klinicystom w monitorowaniu progresji w OCT plamki. Cirrus-HD OCT posiada funkcję Guided Progression Analysis, która opiera się zarówno na zdarzeniu, jak i trendzie. Analiza ta wymaga minimum czterech wysokiej jakości skanów plamki (dwa podstawowe i dwa kontrolne). Jeśli w pierwszym skanie obserwuje się zmniejszenie grubości, piksel jest kodowany jako żółty. W przypadku późniejszego wykrycia, piksel jest kodowany jako czerwony. RTVue OCT dostarcza mapę GCC z dodatkowymi parametrami, takimi jak GLV (global loss volume) i FLV (focal loss volume), które mogą wykryć progresję strukturalną we wczesnej jaskrze.

Artefakty mogą również wystąpić w skanach OCT plamki, podobnie jak w przypadku RNFL OCT. Jednym z powszechnych artefaktów są błędy segmentacji. W przypadku GCIPL mogą one występować jako niebieskie segmenty na mapie grubości w kształcie koła, czasami określane jako znak śmigła. Innym częstym artefaktem jest decentracja skanu, która może prowadzić do nieprawidłowego pomiaru plamki jako zbyt grubej lub zbyt cienkiej. Każdy pomiar poniżej 40 µm powinien ostrzec klinicystę o artefakcie. U pacjenta z istotną patologią siatkówki, taką jak zwyrodnienie plamki, torbielowaty obrzęk plamki lub błona nasiatkówkowa, grubość plamki nie powinna być wykorzystywana do monitorowania jaskry. Dlatego, aby wykluczyć taką patologię, konieczne jest szczegółowe badanie plamki.

RNFL + skany plamki

Choć skany plamki wykazały kliniczną przydatność w wykrywaniu wczesnej jaskry, zmiany grubości RNFL są łatwiejsze do wykrycia ze względu na szybsze tempo utraty RNFL w postępie jaskry. Należy również mieć świadomość, że „fluktuacje” w wartościach grubości mogą występować od skanu do skanu, i być pewnym, że należy przejrzeć serię obrazów OCT przed potwierdzeniem progresji (ryc. 1).

W zaawansowanej jaskrze, kiedy RNFL osiąga dno (Tabela 1, przykład Cirrus RNFL OCT), OCT plamki może być bardziej użyteczne. Może to również dotyczyć pacjentów z krótkowzrocznością, u których występuje zmienność morfologii tarczy i atrofia okołotarczowa. W obu sytuacjach musimy się upewnić, że nie ma innej patologii wpływającej na plamkę, zanim zaczniemy polegać na niej w monitorowaniu progresji. Nowsze urządzenia OCT, takie jak swept-source OCT, mogą łączyć analizę plamki i RNFL, chociaż przydatność kliniczna tego nie została w pełni wykazana.

Skanowanie głowy nerwu wzrokowego

Parametry tarczy mierzone za pomocą OCT nie są powszechnie akceptowane, prawdopodobnie z powodu zmienności rozmiaru tarczy, pochylenia, skręcenia, atrofii okołotarczowej i innych potencjalnych artefaktów. Cirrus i RTVue używają arbitralnej płaszczyzny odniesienia; Spectralis, z drugiej strony, mierzy ONH za pomocą minimalnej szerokości obręczy przy otwarciu błony Brucha (BMO-MRW), która nie zależy od arbitralnej płaszczyzny odniesienia. BMO-MRW mierzy minimalną grubość obręczy neurosiatkówkowej na końcu błony Brucha. Dodatkowo, moduł Glaucoma Module Premium Edition w Spectralis pozycjonuje skany zgodnie z osią foveal-BMO, aby zminimalizować zmienność położenia tarczy. Średnia i dolno-skroniowa BMO-MRW mają zdolność diagnostyczną porównywalną z RNFL i OCT plamki. Przydatność BMO-MRW do monitorowania progresji nie została jeszcze ustalona w dużych badaniach.

Innym punktem, na który należy zwrócić uwagę, jest fakt, że obecna technologia OCT nie może obrazować krwotoku do tarczy, który został ustalony jako kliniczny objaw progresji jaskry. Ogniskowe ścieńczenie RNFL mierzone metodą OCT i utrata wrażliwości pola widzenia – często w obszarze przyśrodkowym – następują po wystąpieniu DH w ciągu jednego do dwóch lat (Ryc. 2). Dlatego ważne jest, aby przy każdej wizycie przeprowadzać szczegółowe badanie tarczy nerwu wzrokowego.

Podsumowując, monitorowanie progresji jest istotną częścią opieki nad chorymi na jaskrę, a OCT okazało się ilościowym i wiarygodnym narzędziem do monitorowania. Powinno być ono jednak stosowane w połączeniu z oceną kliniczną i badaniem pola widzenia. Co więcej, różne stadia jaskry mogą wymagać różnych narzędzi monitorowania. We wczesnej jaskrze OCT RNFL i plamki może być ważne dla pacjentów z prawidłowymi lub niewiarygodnymi testami pola widzenia. W jaskrze umiarkowanej korelacja pomiędzy pomiarami OCT a testami VF pomaga potwierdzić progresję choroby. W zaawansowanej jaskrze musimy być świadomi efektu dna w pomiarach OCT RNFL i rozważyć użycie OCT plamki i testów pola widzenia 10-2 w celu wykrycia progresji. Prawdopodobnie wraz z rozwojem nowszych technologii i lepszego oprogramowania, będziemy używać OCT nie tylko do monitorowania jaskry, ale także do lepszego zrozumienia, dlaczego jaskra występuje i jak ten proces chorobowy może się różnić u poszczególnych osób, przy czym angiografia OCT może zapoczątkować tę nową erę. Na razie, monitorując postęp jaskry, powinniśmy połączyć ocenę kliniczną – zwracając szczególną uwagę na krwotok do tarczy – z oceną pola widzenia oraz dobrym zrozumieniem OCT i jej ograniczeń. REVIEW

Dr Saini jest pracownikiem naukowym zajmującym się jaskrą w Massachusetts Eye and Ear. Dr Shen jest adiunktem okulistyki w Harvard Medical School i dyrektorem programu stypendialnego w zakresie jaskry w Massachusetts Eye and Ear.

Dr Shen otrzymuje wsparcie badawcze od firmy Topcon. Dr Saini nie ma udziałów finansowych w żadnym z omawianych produktów.

1. Quigley HA, Green WR. The histology of human glaucoma cupping and optic nerve damage: Clinicopathologic correlation in 21 Eyes. Ophthalmology 1979;86:10:1803-1827.

2. Burgoyne CF, Downs JC, Bellezza AJ, Hart RT. Trójwymiarowa rekonstrukcja normalnych i wczesnych jaskrowych małpich tkanek łącznych głowy nerwu wzrokowego. Investig Ophthalmol Vis Sci 2004;45:12:4388-4399.

3. Strouthidis NG, Grimm J, Williams GA, Cull GA, Wilson DJ, Burgoyne CF. A comparison of optic nerve head morphology viewed by spectral domain optical coherence tomography and by serial histology. Investig Ophthalmol Vis Sci 2010;51:3:1464.

4. Leite M, Rao H, Weinreb R, Zangwill L, Bowd C, Sample P, Tafreshi A, Medeiros F. Agreement among spectral-domain optical coherence tomography instruments for assessing retinal nerve fiber layer thickness. Am J Ophthalmol 2011;151:1: 85-92.

5. Kanamori A, Nakamura M, Escano MFT, et al. Evaluation of the glaucomatous damage on retinal nerve fiber layer thickness measured by optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2003;135:4:513-520.

6. Sayed MS, Margolis M, Lee RK. Green disease in optical coherence tomography diagnosis of glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2017;28:2:139-153.

7) Mwanza JC, Durbin MK, Budenz DL. Interocular symmetry in peripapillary retinal nerve fiber layer thickness measured with the cirrus HD-OCT in healthy eyes. Am J Ophthalmol 2011;151:3:514-521.e1.

8. Banegas SA, Anton A, Morilla A, et al. Evaluation of the retinal NFL thickness, the mean deviation, and the visual field index in progressive glaucoma. J Glaucoma 2016;25:3:e229-e235.

9. Lavinsky F, Wu M, Schuman JS, et al. Can macula and optic nerve head parameters detect glaucoma progression in eyes with advanced circumpapillary retinal nerve fiber layer damage? Ophthalmology 2018;125:12:1907.

10. Liu Y, Simavli H, Que CJ, et al. Patient characteristics associated with artifacts in spectralis optical coherence tomography imaging of the retinal nerve fiber layer in glaucoma. Am J Ophthalmol 2015;159:3:565-76.

11. Zeimer R, Asrani S, Zou S, et al. Quantitative detection of glaucomatous damage at the posterior pole by retinal thickness mapping: A pilot study. Ophthalmology.1998;105:2:224-231.

12. Asrani S. Novel software strategy for glaucoma diagnosis. Arch Ophthalmol 2011;129:9:1205.

13. Kim MJ, Park KH, Yoo BW, et al. Comparison of macular GCIPL and peripapillary RNFL deviation maps for detection of glaucomatous eye with localized RNFL defect. Acta Ophthalmol 2015;93:1:e22-e28.

14. Mwanza JC, Durbin MK, Budenz DL, et al. Profil i predyktory normalnej grubości warstwy splotowatej wewnętrznej komórek zwojowych mierzonej za pomocą optycznej koherentnej tomografii z domeną częstotliwości. Investig Ophthalmol Vis Sci 2011;52:11:7872-7879.

15. Lee WJ, Baek SU, Kim YK, et al. Rates of ganglion cell-inner plexiform layer thinning in normal, open-angle glaucoma and pseudoexfoliation glaucoma eyes: A trend-based analysis. Investig Ophthalmol Vis Sci 2019;60:2:599-604.

16. Xu X, Xiao H, Guo X, et al. Zdolność diagnostyczna grubości komórek zwoju plamkowego wewnętrznej warstwy splotowatej u osób podejrzanych o jaskrę. Med (Stany Zjednoczone) 2017;96:51:e9182.

.