Zalecenia

Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów przedstawia następujące zalecenia:

• Decyzja dotycząca trybu porodu powinna uwzględniać życzenia pacjentki i doświadczenie personelu medycznego.

• Ostetrician-gynecologists and other obstetric care providers should offer external cephalic version as an alternative to planned cesarean for a woman who has a term singleton breech fetus, desires a planned vaginal delivery of a vertex-presenting fetus, and has no contraindications. Zewnętrzna wersja cefaliczna powinna być stosowana tylko w przypadkach, w których usługa cesarskiego cięcia jest łatwo dostępna.

• Planowany poród drogą pochwową u płodu jednokosmówkowego w terminie może być uzasadniony zgodnie z wytycznymi protokołu szpitalnego dotyczącymi kwalifikacji i prowadzenia porodu.

• Jeśli planowany jest poród drogą pochwową, należy udokumentować szczegółową świadomą zgodę – z uwzględnieniem ryzyka, że śmiertelność okołoporodowa lub noworodkowa albo krótkoterminowa poważna zachorowalność noworodków może być większa niż w przypadku planowanego porodu cesarskiego.

W Stanach Zjednoczonych istnieje tendencja do wykonywania cesarskich cięć u płodów jednokosmówkowych w terminie, u których doszło do ułożenia miednicowego. W 2002 r. odsetek porodów cesarskich u kobiet rodzących z ułożeniem miednicowym wynosił 86,9% 1. Liczba lekarzy posiadających umiejętności i doświadczenie w przeprowadzaniu porodu drogą pochwową zmniejszyła się. Nawet w akademickich centrach medycznych, w których wydziały nadal wspierają nauczanie rezydentów porodu przez pochwę, liczba porodów przez pochwę może być niewystarczająca, aby odpowiednio nauczyć tej procedury 2.

W 2000 roku badacze przeprowadzili duże, międzynarodowe, wieloośrodkowe, randomizowane badanie kliniczne porównujące politykę planowego porodu cesarskiego z planowym porodem przez pochwę (Term Breech Trial) 3. Badacze ci zauważyli, że śmiertelność okołoporodowa, śmiertelność noworodków oraz poważna zachorowalność noworodków były znacząco niższe w grupie planowego porodu cesarskiego w porównaniu z grupą planowego porodu pochwowego (17/1,039 w porównaniu z 52/1,039 ), chociaż nie zaobserwowano różnicy w zachorowalności i śmiertelności matek między grupami 3. Korzyści z planowego porodu cesarskiego utrzymywały się we wszystkich podgrupach wyodrębnionych na podstawie zmiennych wyjściowych (np. kobiety starsze i młodsze, kobiety urodzone przed ciążą i w ciąży, szczery i pełny typ położenia miednicowego). Stwierdzono, że zmniejszenie ryzyka związanego z planowanym porodem cesarskim było największe w ośrodkach w krajach uprzemysłowionych o niskiej ogólnej śmiertelności okołoporodowej (0,4% vs 5,7%). W krajach o niskim wskaźniku umieralności okołoporodowej zmniejszenie ryzyka wynikało przede wszystkim z łącznych wskaźników umieralności okołoporodowej lub noworodków oraz poważnej zachorowalności noworodków, a nie z samych wskaźników umieralności (0% w porównaniu z 0,6%). Biorąc pod uwagę wyniki tego wyjątkowo dużego i dobrze kontrolowanego badania klinicznego, Komitet ds. Praktyki Położniczej American College of Obstetricians and Gynecologists w 2001 roku zalecił, aby planowy poród drogą pochwową w terminie pojedynczego porodu bezklatkowego nie był już wskazany.

Od tego czasu pojawiły się dodatkowe publikacje modyfikujące oryginalne wnioski z badania Term Breech Trial z 2000 roku. Ci sami badacze opublikowali trzy kolejne badania, w których analizowali wyniki matek w 3 miesiącu po porodzie, a także wyniki matek i dzieci 2 lata po porodzie. W 3 miesiącu po porodzie ryzyko nietrzymania moczu było niższe u kobiet z grupy planowego porodu cesarskiego, ale nie było różnicy po 2 latach. W ciągu 2 lat po porodzie większość kobiet (79,1%) nie zgłaszała różnicy w większości parametrów matczynych, w tym karmienia piersią, bólu, depresji, problemów menstruacyjnych, zmęczenia i niepokojących wspomnień związanych z doświadczeniem porodu 5.

W badaniu uzupełniającym dotyczącym wyników dzieci w ciągu 2 lat wzięło udział 85 ośrodków (zarówno o wysokiej, jak i niskiej śmiertelności okołoporodowej), które zostały wybrane na początku pierwotnego badania. Większość dzieci, 923 z 1 159 (79,6%) niemowląt urodzonych w pierwotnym badaniu, oceniono najpierw za pomocą kwestionariusza przesiewowego (Ages and Stages), który został wypełniony przez ich rodziców 4. Wszystkie nieprawidłowe wyniki były dalej oceniane za pomocą klinicznej oceny neurorozwoju. Ryzyko zgonu lub opóźnienia neurorozwojowego nie różniło się w grupie z planowanym porodem cesarskim w porównaniu z grupą z planowanym porodem pochwowym (14 dzieci vs 13 dzieci; ryzyko względne, 1,09; 95% CI, 0,52-2,30; P=0,85). Istnieje kilka wyjaśnień tego pozornie sprzecznego wyniku. Badanie uzupełniające nie miało wystarczającej mocy, aby wykazać istotną klinicznie korzyść z cesarskiego cięcia, jeśli byłoby to prawdą. Tylko 6 z 16 noworodków, które zmarły w okresie noworodkowym, pochodziło z ośrodków uczestniczących w obserwacji do 2 lat (jedno w grupie planowego porodu cesarskiego, pięć w grupie planowego porodu pochwowego), a większość dzieci z poważną chorobą noworodka po urodzeniu przeżyła i rozwijała się prawidłowo. W tej kohorcie 17 z 18 dzieci z poważną chorobą w badaniu pierwotnym było w normie podczas 24-miesięcznej obserwacji. Innym wyjaśnieniem jest to, że wykorzystanie zbiorczych danych dotyczących śmiertelności i zachorowalności w momencie porodu zawyżyło prawdziwe długoterminowe ryzyko porodu pochwowego 7.

W ostatnim retrospektywnym raporcie obserwacyjnym dokonano przeglądu wyników noworodkowych w Holandii przed i po opublikowaniu badania Term Breech Trial 8. W latach 1998-2002 urodziło się 35 453 noworodków urodzonych w terminie. Odsetek cesarskich cięć w przypadku porodu pośladkowego wzrósł z 50% do 80% w ciągu 2 miesięcy od publikacji badania i utrzymywał się na wysokim poziomie. Łączny wskaźnik śmiertelności noworodków zmniejszył się z 0,35% do 0,18%, a częstość występowania urazów porodowych zmniejszyła się z 0,29% do 0,08%. Co ciekawe, spadek śmiertelności zaobserwowano również w grupie przyjmującej nagłe cesarskie cięcie oraz w grupie przyjmującej poród drogą pochwową, co autorzy przypisują lepszej selekcji kandydatek do porodu drogą pochwową.

Obstetrician-gynecologists and other obstetric care providers should offer external cephalic version as an alternative to planned cesarean for a woman who has a term singleton breech fetus, desires a planned vaginal delivery of a vertex-presenting fetus, and has no contraindications 9. Metaanaliza ośmiu randomizowanych badań kontrolowanych wykazała, że wykonanie zewnętrznej wersji cefalicznej prowadzi do statystycznie i klinicznie istotnego zmniejszenia liczby porodów cesarskich o 43% (95% CI, 40-82%) bez istotnych różnic w powikłaniach matczynych lub płodowych 10. W badaniach włączonych do tej metaanalizy nie stosowano analgezji przy wykonywaniu zewnętrznej wersji cefalicznej. W przeglądzie systematycznym i metaanalizie sześciu randomizowanych badań kontrolowanych stwierdzono, że zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego lub rdzeniowego znamiennie zwiększa odsetek powodzeń wykonania zewnętrznej wersji cefalicznej z 37,6% do 59,7% (iloraz szans, 1,58; 95% CI, 1,29-1,93), liczba koniecznych do leczenia=5. Częstość występowania zdarzeń niepożądanych nie różniła się istotnie pomiędzy grupami otrzymującymi i nie otrzymującymi znieczulenia regionalnego do wykonania zewnętrznej wersji cefalicznej. Zewnętrzna wersja cefaliczna powinna być stosowana tylko w przypadkach, w których cesarskie cięcie jest łatwo dostępne 9.

Planowy poród drogą pochwową u płodu jednojajowego w terminie może być uzasadniony zgodnie z wytycznymi protokołu szpitalnego dotyczącymi kwalifikacji i prowadzenia porodu. Istnieje wiele retrospektywnych doniesień na temat porodu drogą pochwową, w których zastosowano bardzo specyficzne protokoły i odnotowano doskonałe wyniki noworodków. W jednym z raportów odnotowano 298 kobiet, u których nie stwierdzono zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej 12. W innym doniesieniu odnotowano podobne wyniki u 481 kobiet z planowanym porodem przez pochwę 13. Mimo że nie są to badania randomizowane, doniesienia te szczegółowo opisują wyniki określonych protokołów postępowania i dokumentują potencjalne bezpieczeństwo porodu drogą pochwową u odpowiednio dobranych pacjentek. Kryteria wyjściowe stosowane w tych doniesieniach były podobne: wiek ciążowy powyżej 37 tygodni, szczery lub całkowity przodozgięcie, brak anomalii płodu w badaniu ultrasonograficznym, odpowiednia miednica matki i szacunkowa masa płodu między 2500 g a 4000 g. Ponadto protokół przedstawiony w jednym z doniesień wymagał udokumentowania zgięcia główki płodu i odpowiedniej objętości płynu owodniowego, definiowanej jako 3-centymetrowa pionowa kieszonka 12. Nie stosowano indukcji ani augmentacji porodu oksytocyną, a także ustalono ścisłe kryteria normalnego postępu porodu. Jeśli planowany jest poród drogą pochwową, należy udokumentować szczegółową świadomą zgodę – z uwzględnieniem ryzyka, że śmiertelność okołoporodowa lub noworodkowa oraz krótkoterminowa poważna zachorowalność noworodków może być większa niż w przypadku planowanego porodu cesarskiego.

Obecne dowody wskazują na krótkoterminowe korzyści w zakresie zachorowalności i śmiertelności noworodków i matek wynikające z planowego porodu cesarskiego płodu urodzonego w terminie z prezentacją brzuszną. Długoterminowe korzyści z planowego porodu cesarskiego dla tych noworodków i kobiet są mniej oczywiste 1415. Oferowanie zewnętrznej wersji cefalicznej daje możliwość potencjalnego zmniejszenia liczby cesarskich cięć w tych ciążach 1016. Wreszcie, planowy poród przez pochwę u płodu jednokosmówkowego w terminie może być uzasadniony zgodnie z wytycznymi obowiązującymi w danym szpitalu 1213. Decyzja dotycząca sposobu porodu powinna uwzględniać życzenia pacjentki oraz doświadczenie personelu medycznego.

W świetle ostatnich publikacji, które dodatkowo wyjaśniają długoterminowe ryzyko związane z porodem drogą pochwową, Komitet Praktyki Położniczej American College of Obstetricians and Gynecologists wydał następujące zalecenia:

• Decyzja dotycząca sposobu porodu powinna zależeć od doświadczenia personelu medycznego. Dla większości lekarzy preferowanym sposobem porodu będzie cesarskie cięcie, ponieważ zmniejsza się doświadczenie w porodzie drogą pochwową.

• Położnicy powinni proponować i wykonywać zewnętrzną wersję cefaliczną, kiedy tylko jest to możliwe.

• Planowanie porodu drogą pochwową u płodu jednokosmówkowego w terminie może być uzasadnione w ramach wytycznych protokołu szpitalnego dotyczących zarówno kwalifikacji, jak i prowadzenia porodu.

• W przypadkach, w których dąży się do porodu drogą pochwową, należy zachować dużą ostrożność i udokumentować szczegółową świadomą zgodę pacjentki.

• Przed przystąpieniem do planowania porodu drogą pochwową należy poinformować kobiety, że ryzyko śmiertelności okołoporodowej lub noworodkowej albo krótkotrwałej poważnej zachorowalności noworodków może być większe niż w przypadku planowania porodu drogą cesarskiego cięcia.

• Nie ma najnowszych danych przemawiających za zaleceniem porodu cesarskiego u pacjentek, u których drugi bliźniak rozwija się w pozycji innej niż wertykalna, chociaż trwa duże wieloośrodkowe randomizowane badanie kontrolowane (http://www.utoronto.ca/ miru/tbs).

.