Ostrzeżenia

Zawarte jako część punktu PRECAUTIONS.

Ostrzeżenia

Toksyczność dla płodu

Kategoria ciążowa D

Stosowanie leków działających na układ renina-angiotensyna w drugim i trzecim trymestrze ciąży zmniejsza czynność nerek płodu i zwiększa zachorowalność i zgon płodu i noworodka. Potencjalne działania niepożądane u noworodków obejmują hipoplazję czaszki, anurię, niedociśnienie, niewydolność nerek i zgon. W przypadku stwierdzenia ciąży należy jak najszybciej przerwać stosowanie produktu leczniczegoMICARDIS HCT.

Tiazydy przekraczają barierę łożyskową i pojawiają się w krwi pępowinowej. Działania niepożądane obejmują żółtaczkę płodu lub noworodka oraz trombocytopenię.

Hypotension In Volume- Or Salt-Depleted Patients

W przypadku pacjentów z aktywowanym układem renina-angiotensyna, takich jak pacjenci z niedoborem objętości lub soli (np. leczeni dużymi dawkami leków moczopędnych), po rozpoczęciu leczenia produktem MICARDIS HCT może wystąpić objawowe niedociśnienie. Należy skorygować niedobór objętości lub soli przed podaniem produktu MICARDIS HCT.

Zaburzenia czynności nerek

Zmiany czynności nerek, w tym ostra niewydolność nerek, mogą być spowodowane przez leki hamujące układ renina-angiotensyna oraz leki moczopędne. Pacjenci, u których czynność nerek może częściowo zależeć od aktywności układu renina-angiotensyna (np. pacjenci ze zwężeniem tętnicy nerkowej, przewlekłą chorobą nerek, ciężką zastoinową niewydolnością serca lub niedoborem objętości) mogą być szczególnie narażeni na wystąpienie oligurii, postępującej azotemii lub ostrej niewydolności nerek podczas stosowania MICARDIS HCT. Należy okresowo kontrolować czynność nerek u tych pacjentów i rozważyć wstrzymanie lub przerwanie leczenia u pacjentów, u których wystąpi klinicznie istotne pogorszenie czynności nerek podczas stosowania produktu MICARDIS HCT.

Electrolytes And Metabolic Disorders

Leki, w tym telmisartan, które hamują układ renina-angiotensyna mogą powodować hiperkaliemię, szczególnie u pacjentów z niewydolnością kory nadnerczy, cukrzycą lub stosujących w skojarzeniu z innymi lekami blokującymi receptor angiotensyny lub inhibitorami ACE oraz stosujących jednocześnie inne leki zwiększające stężenie potasu w surowicy.

Hydrochlorotiazyd może powodować hipokaliemię i hiponatremię. Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem; może to prowadzić do hipomagnezemii. Hipomagnezemia może prowadzić do hipokaliemii, która może być trudna do leczenia pomimo uzupełniania potasu. Należy okresowo monitorować stężenie elektrolitów w surowicy.

W kontrolowanych badaniach z zastosowaniem leczenia skojarzonego telmisartanem/hydrochlorotiazydem, u żadnego pacjenta otrzymującego dawkę 40 mg/12,5 mg, 80 mg/12,5 mg lub 80 mg/25 mg nie wystąpiło zmniejszenie stężenia potasu ≥ 1,4 mEq/L, a u żadnego pacjenta nie wystąpiła hiperkaliemia.

Hydrochlorotiazyd zmniejsza wydalanie wapnia z moczem i może powodować zwiększenie stężenia wapnia w surowicy.

Hydrochlorotiazyd może zmieniać tolerancję glukozy i zwiększać stężenie cholesterolu i triglicerydów w surowicy.

U niektórych pacjentów otrzymujących tiazydy może wystąpić hiperurykemia lub może dojść do rozwoju podagry. Ponieważ telmisartan zmniejsza stężenie kwasu moczowego, telmisartan w połączeniu z hydrochlorotiazydem łagodzi hiperurykemię wywołaną lekami moczopędnymi.

Reakcje nadwrażliwości

Hydrochlorotiazyd

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u pacjentów z lub bez alergii lub astmy oskrzelowej w wywiadzie, ale są bardziej prawdopodobne u pacjentów z takim wywiadem.

Acute Myopia And Secondary Angle-Closure Glaucoma

Hydrochlorotiazyd, sulfonamid, może powodować reakcję anidiosynkratyczną, skutkującą ostrą przemijającą krótkowzrocznością i ostrą jaskrą z zamknięciem kąta. Objawy obejmują ostry początek zmniejszonej ostrości widzenia lub ból oka i zwykle występują w ciągu kilku godzin do tygodni od rozpoczęcia stosowania leku.Nieleczona ostra jaskra z zamknięciem kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Podstawowym leczeniem jest jak najszybsze odstawienie hydrochlorotiazydu.Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, może być konieczne rozważenie natychmiastowego leczenia medycznego lub chirurgicznego. Czynniki ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamknięciem kąta mogą obejmować uczulenie na sulfonamidy lub penicyliny w wywiadzie.

Toczeń rumieniowaty układowy

Diuretyki tiazydowe zgłaszano jako przyczynę zaostrzenia lub aktywacji tocznia rumieniowatego układowego.

Pacjenci po sympatektomii

Przeciwnadciśnieniowe działanie hydrochlorotiazydu może być nasilone u pacjentów po sympatektomii.

Patient Counseling Information

Należy poinformować pacjenta, aby zapoznał się z zatwierdzoną przez FDA etykietą dla pacjenta (PATIENT INFORMATION).

Ciąża

Należy poinformować pacjentki w wieku rozrodczym o konsekwencjach narażenia na działanie produktu MICARDIS HCT w czasie ciąży. Należy omówić możliwości leczenia z kobietami planującymi ciążę. Należy poinformować pacjentki o konieczności jak najszybszego zgłoszenia ciąży lekarzowi.

Symptomatic Hypotension And Syncope

Należy poinformować pacjentów o możliwości wystąpienia światłowstrętu, zwłaszcza w pierwszych dniach leczenia i zgłosić ten fakt dostawcy usług medycznych. Należy poinformować pacjentów, że nieodpowiednie przyjmowanie płynów, nadmierne pocenie się, biegunka lub wymioty mogą prowadzić do nadmiernego spadku ciśnienia krwi, z takimi samymi konsekwencjami jak światłowstręt i możliwe omdlenia. Należy poinformować pacjentów, aby w przypadku wystąpienia omdleń skontaktowali się z lekarzem prowadzącym.

Suplementy potasu

Należy poinformować pacjentów, aby nie stosowali suplementów potasu lub substytutów soli zawierających potas bez konsultacji z lekarzem prowadzącym.

Ostra krótkowzroczność i jaskra z zamknięciem kąta drugorzędowego

Należy zalecić pacjentom przerwanie stosowania leku MICARDIS HCT i natychmiastowe zasięgnięcie porady lekarza w przypadku wystąpienia objawów ostrej krótkowzroczności lub jaskry z zamknięciem kąta drugorzędowego.

Toksykologia niekliniczna

Karcynogeneza, mutageneza, upośledzenie płodności

Telmisartan i hydrochlorotiazyd

Nie przeprowadzono badań rakotwórczości, mutagenności ani płodności z zastosowaniem połączenia telmisartanu i hydrochlorotiazydu.

Telmisartan

Nie znaleziono dowodów rakotwórczości, gdy telmisartan podawano w diecie myszom i szczurom przez okres do 2 lat. Najwyższe dawki podawane myszom (1000 mg/kg/dzień) i szczurom (100 mg/kg/dzień) są, na podstawie amg/m², odpowiednio około 59 i 13 razy większe niż maksymalna zalecana dawka (MRHD) telmisartanu. Wykazano, że te same dawki zapewniają średnie narażenie ogólnoustrojowe na telmisartan > 100 razy i > 25 razy, odpowiednio, narażenie ogólnoustrojowe u ludzi otrzymujących MRHD telmisartanu (80 mg/dobę).

Badania genotoksyczności nie ujawniły skutków związanych z telmisartanem ani na poziomie genów, ani chromosomów. Badania te obejmowały testy mutagenności bakteryjnej z Salmonella i E.coli (Ames), test mutacji genowej z komórkami chomika chińskiego V79, test cytogenetyczny z limfocytami ludzkimi oraz test mikrojądrowy myszy.

Nie stwierdzono żadnego wpływu leku na zdolności rozrodcze samców i samic szczurów przy dawce 100 mg/kg/dobę (największa podawana dawka), około 13 razy, w przeliczeniu na mg/m, MRHD telmisartanu. Ta dawka u szczurów powodowała średnie narażenie ogólnoustrojowe (AUC telmisartanu ustalone w 6. dniu ciąży) co najmniej 50 razy większe niż średnie narażenie ogólnoustrojowe u ludzi przy MRHD (80 mg/dobę).

Hydrochlorotiazyd

Dwuletnie badania żywieniowe na myszach i szczurach przeprowadzone pod auspicjami Narodowego Programu Toksykologicznego (NTP) nie ujawniły dowodów na rakotwórczy potencjał hydrochlorotiazydu u samic myszy (w dawkach do około 600 mg/kg/dobę) lub u samców i samic szczurów (w dawkach do około 100 mg/kg/dobę). NTP, jednakże, znalazł niejednoznaczne dowody na hepatokarcynogenność u samców myszy.

Hydrochlorotiazyd nie był genotoksyczny in vitro w teście mutagenności Amesa dla szczepów Salmonella typhimurium TA 98, TA 100, TA 1535, TA 1537 i TA 1538 oraz w teście aberracji chromosomalnych na jajnikach chomika chińskiego (CHO), lub in vivo w analizach wykorzystujących chromosomy komórek zarodkowych myszy, chromosomy szpiku kostnego chomika chińskiego oraz gen cechy letalnej związanej z nadpłciowością u Drosophili. Pozytywne wyniki badań uzyskano w teście invitro CHO Sister Chromatid Exchange (klastogenność), w teście MouseLymphoma Cell (mutagenność) oraz w teście Aspergillus nidulans non-disjunctionassay.

Hydrochlorotiazyd nie miał szkodliwego wpływu na płodność myszy i szczurów obu płci w badaniach, w których gatunki te były narażone, poprzez dietę, na dawki odpowiednio do 100 i 4 mg/kg, przed kryciem i w czasie ciąży.

Toksyczność rozwojowa

Badanie toksyczności rozwojowej zostało przeprowadzone na szczurach ztelmisartanem/hydrochlorotiazydem w dawkach 3,2/1,0, 15/4,7, 50/15,6, i 0/15,6mg/kg/dobę. Chociaż dwie wyższe kombinacje dawek okazały się bardziej toksyczne (znaczne zmniejszenie przyrostu masy ciała) dla matek niż każdy z tych leków osobno, nie wydaje się, aby nastąpiło zwiększenie toksyczności dla rozwijających się zarodków.

Nie ma doświadczenia klinicznego w stosowaniutelmisartanu u kobiet w ciąży. Nie obserwowano działania teratogennego, gdytelmisartan podawano ciężarnym szczurom w dawkach doustnych do 50 mg/kg/dobę i ciężarnym królikom w dawkach doustnych do 45 mg/kg/dobę. U królików śmiertelność zarodków związana z toksycznością matczyną (zmniejszenie przyrostu masy ciała i spożycia pokarmu) była obserwowana przy dawce 45 mg/kg/dobę (około 12 razy większej niż maksymalna zalecana dawka u ludzi wynosząca 80 mg w przeliczeniu na mg/m²). U szczurów, toksyczne dla matki (zmniejszony przyrost masy ciała i spożycie pokarmu) dawki telmisartanu wynoszące 15 mg/kg/dobę (około 1,9 razy więcej niż MRHD w przeliczeniu na mg/m²), podawane w późnym okresie ciąży i laktacji, powodowały działania niepożądane u noworodków, w tym zmniejszoną żywotność, małą masę urodzeniową, opóźnione dojrzewanie i zmniejszony przyrost masy ciała. Wykazano, że telmisartan jest obecny w płodach szczurów w późnym okresie ciąży oraz w mleku szczurów. Dawki, przy których nie obserwuje się działania toksycznego na rozwój u szczurów i królików, odpowiednio 5 i 15 mg/kg/dobę, są odpowiednio około 0,64 i 3,7 razy większe od MRHD telmisartanu (80 mg/dobę) w przeliczeniu na mg/m.

Badania, w których hydrochlorotiazyd podawano ciężarnym myszom i szczurom podczas ich odpowiednich okresów głównej organogenezy w dawkach odpowiednio do 3000 i 1000 mg/kg/dobę, nie dostarczyły dowodów szkodliwego działania na płód.

Tiazydy przekraczają barierę łożyskową i pojawiają się w krwi pępowinowej. Istnieje ryzyko wystąpienia żółtaczki płodu lub noworodka, małopłytkowości i prawdopodobnie innych działań niepożądanych, które występowały u dorosłych.

Użycie w szczególnych populacjach

Ciąża

Kategoria ciąży D

Stosowanie leków działających na układ renina-angiotensyna w drugim i trzecim trymestrze ciąży zmniejsza czynność nerek płodu i zwiększa zachorowalność i śmiertelność płodu i noworodka. Potencjalne działania niepożądane u noworodków obejmują hipoplazję czaszki, anurię, niedociśnienie, niewydolność nerek i zgon. W przypadku stwierdzenia ciąży należy jak najszybciej przerwać stosowanie produktu leczniczegoMICARDIS HCT. Te działania niepożądane są zwykle związane ze stosowaniem tych leków w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Większość badań epidemiologicznych dotyczących zaburzeń płodu po zastosowaniu leków przeciwnadciśnieniowych w pierwszym trymestrze ciąży nie odróżnia leków działających na układ renina-angiotensyna od innych leków przeciwnadciśnieniowych. Właściwe leczenie nadciśnienia tętniczego u matki w czasie ciąży jest ważne dla optymalizacji wyników zarówno dla matki, jak i dla płodu.

W niezwykłym przypadku, gdy nie ma odpowiedniej alternatywy dla terapii lekami wpływającymi na układ renina-angiotensyna dla konkretnego pacjenta, należy poinformować matkę o potencjalnym ryzyku dla płodu.Wykonać seryjne badania ultrasonograficzne w celu oceny środowiska wewnątrz owodni. W przypadku stwierdzenia oligohydramniosy, należy przerwać podawanie produktu MICARDIS HCT, chyba że zostanie to uznane za ratujące życie matki. W zależności od tygodnia ciąży może być wskazane przeprowadzenie badań płodu. Pacjentki i lekarze powinni być jednak świadomi, że oligohydramnios może pojawić się dopiero po wystąpieniu nieodwracalnych uszkodzeń płodu. Należy uważnie obserwować niemowlęta z wywiadem dotyczącym narażenia in utero na MICARDIS HCT pod kątem niedociśnienia, oligurii i hiperkaliemii .

Karmiące matki

Nie wiadomo, czy telmisartan jest wydzielany do mleka ludzkiego, ale wykazano, że telmisartan jest obecny w mleku karmiących szczurów.Tiazydy występują w mleku ludzkim. Ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych u niemowląt karmionych piersią, należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub odstawieniu leku, biorąc pod uwagę znaczenie leku dla matki.

Stosowanie u dzieci

Bezpieczeństwo i skuteczność produktu MICARDIS HCT u pacjentów pediatrycznych nie zostały ustalone.

Niemowlęta z historią narażenia in utero na antagonistę receptora angiotensyny II powinny być uważnie obserwowane pod kątem niedociśnienia, oligurii i hiperkaliemii. Jeśli wystąpi oliguria, należy podtrzymywać ciśnienie krwi i perfuzję nerek. Transfuzja wymienna lub dializa mogą być wymagane jako środki odwracające niedociśnienie i (lub) zastępujące zaburzoną czynność nerek.

Stosowanie w wieku podeszłym

W kontrolowanych badaniach klinicznych (n=1017), około 20% pacjentów leczonych telmisartanem/hydrochlorotiazydem było w wieku 65 lat lub starszych, a 5% było w wieku 75 lat lub starszych. Nie zaobserwowano ogólnych różnic w skuteczności i bezpieczeństwie stosowania telmisartanu/hydrochlorotiazydu u tych pacjentów w porównaniu z młodszymi pacjentami. W innych doniesieniach dotyczących doświadczeń klinicznych nie stwierdzono różnic w odpowiedzi na leczenie między pacjentami w podeszłym wieku i młodszymi, ale nie można wykluczyć większej wrażliwości niektórych osób w podeszłym wieku. Ogólnie rzecz biorąc, dawkę dla pacjenta w podeszłym wieku należy dobierać ostrożnie, zwykle rozpoczynając od dolnej granicy zakresu dawkowania, co odzwierciedla większą częstość występowania zmniejszonej czynności wątroby, nerek lub serca oraz chorób współistniejących lub innego leczenia farmakologicznego.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

Pacjenci z zaburzeniami czynności dróg żółciowych lub niewydolnością wątroby powinni rozpoczynać leczenie pod ścisłą kontrolą lekarską, stosując dawkę 40 mg/12.5 mg w skojarzeniu.

Telmisartan

Ponieważ większość telmisartanu jest eliminowana przez wydzielanie żółciowe, u pacjentów z zaburzeniami dróg żółciowych lub niewydolnością wątroby można oczekiwać zmniejszonego klirensu i większego stężenia leku we krwi.

Hydrochlorotiazyd

Niewielkie zmiany równowagi płynów i elektrolitów mogą spowodować śpiączkę wątrobową u pacjentów z zaburzoną czynnością wątroby lub postępującą chorobą wątroby.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania produktu MICARDIS HCT u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (CrCl ≤ 30 mL/min) nie zostały ustalone. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek nie zaleca się stosowania tabletek MICARDIS HCT. Nie jest wymagane dostosowanie dawki u pacjentów z łagodnymi (CrCl 60 do 90 mL/min) lub umiarkowanymi (CrCl 30 do 60 mL/min) zaburzeniami czynności nerek.

.