W krajach rozwijających się wpływ MLEA jest zwiększony przez ubóstwo, brak ubezpieczenia medycznego i politykę ograniczania kosztów w krajach ubogich. Co więcej, istnieje duże zróżnicowanie w zgłaszanych wskazaniach do MLEA. W przeciwieństwie do krajów rozwiniętych, gdzie choroba tętnic obwodowych pozostaje najczęstszym wskazaniem do MLEA, w naszej serii głównym wskazaniem do MLEA było DFS, co było zgodne z innymi doniesieniami z krajów rozwijających się. Nie jest to zaskakujące, biorąc pod uwagę, że cukrzyca prowadzi do choroby tętnic obwodowych, a trzy czwarte procedur MLEA wykonuje się u pacjentów z cukrzycą. Co więcej, cukrzyca stała się epidemicznym problemem zdrowotnym, z 32% wzrostem w skali międzynarodowej i 31,5% wzrostem w skali krajowej w ciągu ostatniej dekady. Częstość występowania cukrzycy w Jordanii została oszacowana na 17,1%, a większość populacji chorych na cukrzycę ma słabą kontrolę nad swoim stanem zdrowia. Częstość występowania owrzodzenia stopy cukrzycowej (DFU) zgłoszona przez krajowe centrum ds. cukrzycy w Jordanii wynosi 4,6%; jednak w większości krajów rozwiniętych wynosi ona 2%. Co więcej, większość pacjentów z cukrzycą poddawanych MLEA ma DFU jako czynnik predysponujący; dlatego MLEA jest potencjalnie możliwą do zapobieżenia chorobą zdrowia publicznego.

Przewaga mężczyzn wynosząca 61,4% w naszej próbie jest zgodna z innymi doniesieniami. Średni wiek populacji w tym badaniu wynosił 62,9 lat, co jest stosunkowo młodsze niż w innych badanych populacjach w literaturze . Jest on jednak porównywalny z tym prezentowanym w badaniach prowadzonych w krajach rozwijających się. Obserwację tę można wytłumaczyć faktem, że cukrzyca jest znana z tego, że zwiększa ryzyko amputacji w młodszym wieku, zwłaszcza gdy jest nabyta w młodym wieku, a zdecydowana większość naszych pacjentów miała cukrzycę i związane z nią powikłania. Nie dziwi więc fakt, że częstość występowania chorób współistniejących w badanej populacji była bardzo duża. Ponad trzy czwarte naszych pacjentów miało cukrzycę, co stanowiło wyższy odsetek niż w innych współczesnych seriach dotyczących MLEA .

Występowanie chorób współistniejących nie różniło się statystycznie w grupach AKA i BKA; jednak w grupie BKA było więcej pacjentów z CKD niż w grupie AKA (32,1% vs. 14,3%; P = 0,047), a ta obserwacja była zgodna z opublikowanymi danymi . Stosunek BKA:AKA (3:1) w naszej serii był znacznie wyższy niż ten zgłaszany w literaturze, w tym współczynniki zgłaszane przez duże międzynarodowe rejestry w krajach rozwiniętych . Ostatnie dane z British National Vascular Registry zgłosiły, że około dwie trzecie dużych amputacji kończyn dolnych wykonanych w latach 2014-2016 było BKA, a około jedna trzecia była AKA . Zakładamy, że stosunek obserwowany w naszym badaniu odzwierciedlał opóźnione skierowania i nieodpowiednie oceny we wczesnych stadiach. Dlatego wielu naszych pacjentów prezentowało niepożądane zdarzenie, które uniemożliwiało lub czyniło nieskutecznymi próby ratowania kończyny. W badaniu EuroDIALE zwrócono uwagę na problem opóźnionego kierowania chorych do specjalistów. Tylko 27% chorych, którzy chorowali na DFU przez 3 miesiące lub dłużej, zostało skierowanych do opieki specjalistycznej. Co więcej, tylko 40% pacjentów z chorobą tętnic obwodowych zostało skierowanych do oceny naczyniowej lub rewaskularyzacji. Ponadto DFS, z jego wyraźnym zajęciem naczyń krwionośnych i szybko postępującym przebiegiem klinicznym, może dobrze tłumaczyć wysoki odsetek BKA, gdy DFS stanowił prawie 72,9% skumulowanych procedur MLEA w naszej serii.

Ipsilateralny wskaźnik rewizji BKA do AKA w naszym badaniu 10,0%) był zgodny z wskaźnikami rewizji zgłoszonymi przez Aulivola i wsp. oraz Dillingham i wsp. Jednak nasze wskaźniki rewizji były niższe niż te opisane przez Cruz i wsp. (12%) i Lim i wsp. (17,6%) i wyższe niż te opisane przez Unnikrishnan i wsp. Ogromna rozbieżność w wskaźnikach rewizji opisanych w literaturze może być spowodowana słabą pierwotną oceną poziomu amputacji przez szkolących się rezydentów, słabym zarządzaniem kikutem po amputacji i wysokim ryzykiem upadku dla tej kruchej kohorty pacjentów, z których wszystkie mogą prowadzić do dehiscencji kikuta. Nasze korzystne wskaźniki rewizji mogą być wyjaśnione zwiększoną liczbą operacji wykonywanych przez chirurgów naczyniowych w ciągu ostatnich 6 lat, z 90,0% procedur MLEA wykonanych przez chirurgów naczyniowych w 2017 r. w porównaniu z 21,4% w 2012 r. Odpowiadało to znacznemu spadkowi odsetka rewizji z 28,6% w 2012 roku do 5,0% w 2017 roku. W niedawnym badaniu przeprowadzonym w Australii zauważono podobny trend w MLEA wykonanym przez konsultantów naczyniowych pod względem wskaźników powikłań, wskaźników rewizji i LOS . Ta obserwacja poparła wcześniej opublikowane dane dotyczące znaczenia oceny klinicznej. Chociaż obiektywne dane dotyczące różnych parametrów klinicznych, takich jak przezskórna pomoc tlenowa i segmentalna dopplerowska pomoc ciśnieniowa, są klinicznie dostępne, testy te nie mogą zastąpić doświadczenia klinicznego i wiedzy fachowej .

Wiele badań zbadało wyniki procedur z udziałem lekarzy rezydentów. Lannuzzi i wsp. badali to zagadnienie i nie wykazali znaczącego związku między zaangażowaniem rezydentów a śmiertelnością; jednak wskaźnik niepowodzeń amputacji był zwiększony . Ponadto Smith i wsp. stwierdzili, że więcej operacji rewizyjnych było wymaganych, gdy operacje były wykonywane przez rezydentów zamiast konsultantów. Jednak Campbell i wsp. nie stwierdzili zależności między poziomem umiejętności operującego chirurga a wynikami w zakresie powikłań miejscowych i konieczności rewizji. W naszym badaniu typ chirurga operującego nie miał wpływu na śmiertelność, a podobne wskaźniki śmiertelności obserwowano dla chirurgów naczyniowych i nienaczyniowych. Nie badaliśmy wpływu poziomu umiejętności chirurga operującego. W 2016 roku The Vascular Society of Great Britain and Ireland Amputation Quality Improvement Framework zaleciło, aby MLEA była wykonywana przy użyciu planowej listy operacyjnej w obecności konsultanta chirurga naczyniowego . Innym interesującym odkryciem było to, że prawie jedna czwarta badanej populacji przeszła kontralateralną amputację po indeksowym MLEA w okresie badania.

Nie ma wątpliwości, że MLEA jest związana z fatalnym wskaźnikiem przeżycia . Brytyjskie i amerykańskie raporty ujawniły wysokie wskaźniki jednorocznej śmiertelności w przypadku MLEA (od 35,7 do 48,3%). Śmiertelność 1-roczna wynosząca 30,7% w naszym badaniu była podobna do tej raportowanej przez innych współczesnych badaczy. Nasze dane sugerują, że płeć żeńska, choroby współistniejące, takie jak nadciśnienie tętnicze, CKD, udar mózgu w wywiadzie, niedożywienie w postaci hipoalbuminemii i starszy wiek pacjenta były niezależnymi czynnikami zwiększającymi ryzyko 1-letniej śmiertelności. Analiza regresji logistycznej, po kontroli wszystkich czynników w modelu, potwierdziła, że głównymi czynnikami istotnie zwiększającymi ryzyko 1-letniej śmiertelności były: stopień amputacji, starszy wiek i udar mózgu. Poprzednie badania również wykazały negatywny wpływ wymienionych czynników na śmiertelność .

Inne czynniki, w tym wskazanie do amputacji, historia choroby serca i cukrzyca, nie przewidywały zwiększonej jednorocznej śmiertelności w naszej kohorcie pacjentów. Podobnie, hemoglobina glikowana (HbA1c) nie przewidywała zwiększonej śmiertelności po MLEA. Badania donoszą o zwiększonej śmiertelności długoterminowej u osób z cukrzycą, które przeszły MLEA, jednak doniesienia sugerują, że nie było istotnych różnic w śmiertelności jednorocznej między pacjentami z cukrzycą i bez cukrzycy, którzy przeszli MLEA. Schofield i wsp. zauważyli zwiększoną śmiertelność po MLEA tylko u pacjentów z cukrzycą po 4 latach od amputacji, a jednoroczna śmiertelność była podobna do śmiertelności u osób bez cukrzycy, co było zgodne z naszymi wynikami po 1 roku. Inni badacze przedstawili sprzeczne dane, które wskazywały na korzyści w zakresie przeżycia dla pacjentów z cukrzycą. Niektóre doniesienia wskazywały, że przedoperacyjna hipoalbuminemia jest markerem niekorzystnych wyników po MLEA. Feinglass i wsp. stwierdzili, że niski poziom albumin w surowicy był jedyną przedoperacyjną wartością laboratoryjną predysponującą do 30-dniowej śmiertelności. Nelson i wsp. również powiązali zwiększoną śmiertelność z hipoalbuminemią. Co ciekawe, nie uwzględnili jej jako parametru w swoim modelu predykcji śmiertelności. Jedyną zmienną modyfikowalną związaną z istotną ochroną przed śmiertelnością była choroba Buergera. Wynikało to prawdopodobnie z faktu, że choroba ta nie jest związana z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego i rzadko dotyczy krążenia wieńcowego i mózgowego. Ponadto wyższe poziomy albuminy u pacjentów płci męskiej (31,1 dla mężczyzn w porównaniu z 27,4 dla kobiet; P = 0,01) i częstsze występowanie choroby Buergera wśród mężczyzn (P = 0,018) może wyjaśniać korzystne wskaźniki śmiertelności u mężczyzn.

Pomimo ostatnich postępów w opiece okołooperacyjnej i narzędziach wewnątrznaczyniowych, wskaźniki śmiertelności dla MLEA w naszym badaniu nie były znacząco lepsze. Może to być spowodowane uprzedzeniem wyboru, które może wynikać z faktu, że pacjenci, którym proponuje się amputację, są naturalnie bardziej chorzy niż ci poddawani rewaskularyzacji i mają gorszy stan zdrowia przedoperacyjnego niż pacjenci zaplanowani do poddania się procedurze ratowania kończyny .

W obecnej erze zaawansowanej terapii wewnątrznaczyniowej, minimalnie inwazyjna rewaskularyzacja może być związana z bardziej korzystnymi wynikami niż MLEA . Ponadto w naszym kraju skierowania do jednostek lecznictwa wyższego szczebla są uzależnione od rocznych środków przyznawanych przez Ministerstwo Zdrowia, które zmieniają się co roku i są zależne od ogólnego rocznego przydziału środków dla tych jednostek. Dlatego liczba skierowań zmienia się w skali roku, a chorzy pacjenci mają pierwszeństwo podczas kierowania do naszej jednostki.

Zmniejszające się wskaźniki amputacji zostały zgłoszone w krajach rozwijających się . Ponadto, nasze dane nie ujawniły żadnej znaczącej zmiany w rocznych stawkach amputacji pomimo poprawy dostępności konsultanta naczyniowego i wprowadzenia zaawansowanych narzędzi naczyniowych i wewnątrznaczyniowych w naszej instytucji. Co więcej, nie zauważyliśmy żadnej spójnej zmiany w poziomie amputacji na przestrzeni lat od 2012 roku. Może to wskazywać, że opcje ratowania kończyn nie są skuteczne lub że nie są one oferowane wcześnie w krajach rozwijających się, takich jak Jordania. Rozwój strategii profilaktyki w opiece podstawowej jest kluczowy dla zapobiegania i wczesnego leczenia owrzodzeń stopy, które według naszych danych są obecne u 84,3% pacjentów przed MLEA.

Zauważyliśmy 4,2-krotny wzrost zaangażowania chirurga naczyniowego w procedury MLEA w ciągu ostatnich 6 lat. MLEA prowadzona przez chirurga naczyniowego była również związana z odpowiednim spadkiem wskaźników rewizji amputacji z 28,6% w 2012 r. do 5,0% w 2017 r., a także krótszym LOS z 11,9 dni w 2012 r. do 8,0 dni w 2017 r.; przypuszczalnie skutkowało to zmniejszeniem ogólnych kosztów MLEA. Wymagane są jednak dalsze badania ogólnokrajowe, aby potwierdzić, że krótszy LOS, zmniejszone wskaźniki rewizji i procedury prowadzone przez chirurga naczyniowego faktycznie skutkują zmniejszeniem kosztów.

LOS pozostaje ważnym wyznacznikiem efektywności usług zdrowotnych, ogólnych kosztów, dobrostanu pacjenta i satysfakcji pacjenta . W naszym badaniu średni ostry pooperacyjny LOS wynosił 6,8 ± 0,4 dnia, co było podobne do podanego przez Wise i wsp. LOS był istotnie zależny od poziomu amputacji, przy czym BKA miał znacznie krótszy LOS niż AKA (6,3 vs. 8,6 dnia; P = 0,028). Nasz ogólny LOS był krótszy niż podawany we współczesnych raportach z krajów rozwiniętych, co można wytłumaczyć brakiem usług rehabilitacyjnych w naszym szpitalu. Pacjenci w naszym szpitalu są wypisywani do domu, gdy ból jest kontrolowany, a rana się goi.

Nie byliśmy w stanie wykazać żadnego znaczącego wpływu płci, wybranych chorób współistniejących lub wartości laboratoryjnych. Co ciekawe, zauważyliśmy sprzeczną z intuicją bezpośrednią zależność między szpitalnym LOS a jednorocznym przeżyciem, co można wyjaśnić faktem, że włączyliśmy zgony wewnątrzszpitalne do wskaźnika śmiertelności jednorocznej; jednak nie osiągnęło to istotności statystycznej. Oznacza to, że znaczna liczba pacjentów zmarła w okresie okołooperacyjnym i dlatego została uznana za wypisaną wcześniej, zgodnie z dokumentacją szpitalną. Stworzenie krajowego rejestru naczyniowego jest niezbędne, abyśmy mogli ustalić czynniki związane z krótszym LOS. Pomoże to w zapewnieniu efektywnej kosztowo usługi, która utrzyma jakość opieki przy jednoczesnym zmniejszeniu wydatków.

Kilku autorów zbadało znaczenie rozwoju zespołu opieki nad stopą w celu zmniejszenia ryzyka MLEA . Rogers i wsp. omówili tę kwestię w swoim obszernym przeglądzie i wprowadzili koncepcję Toe and Flow, która jest kompleksowym podejściem klinicznym do zagrożonych kończyn. Ponadto Fitzgerald i wsp. przedstawili model koncepcji diabetic rapid response (DRRAFT), obejmujący siedem podstawowych umiejętności, które stanowią niezbędny rdzeń interdyscyplinarnego modelu ratowania kończyn. Paisey i wsp. potwierdzili, że znaczne oszczędności kosztów wynikały ze zmniejszenia liczby związanych z cukrzycą poważnych amputacji kończyn, przy 75% spadku kosztów amputacji na osobę rocznie, gdy wdrożono usługę pielęgnacji stóp .

W naszej opinii wdrożenie ścieżki pielęgnacji stóp nie powinno być ograniczone do pacjentów ze stopą cukrzycową. Powinna być również rozszerzona na tych z krytycznie niedokrwionymi kończynami. Badacze z Wielkiej Brytanii zwrócili uwagę na tę kwestię, gdy zauważyli wolniejszy spadek liczby amputacji u pacjentów bez cukrzycy z niedokrwionymi kończynami niż u pacjentów z cukrzycą, i dlatego zalecili, aby kampanie takie jak „stawianie stóp na pierwszym miejscu” nie były ograniczone do pacjentów z cukrzycą z krytycznie niedokrwionymi kończynami .

To badanie miało pewne ograniczenia. Po pierwsze, nasze badanie było retrospektywne i obejmowało stosunkowo niewielką wielkość próby z mniej niż 30 MLEA rocznie. Po drugie, istniały luki w bazie danych i mogło dojść do potencjalnej tendencyjności wyboru. Po trzecie, było to badanie jednoośrodkowe, a populacja pacjentów napotkanych w tym trzeciorzędowym ośrodku mogła mieć bardziej złożone i zaawansowane choroby współistniejące. Dlatego też dane te mogą nie reprezentować całej populacji. Po czwarte, brakowało danych dotyczących różnych zmiennych wpływających na wyniki MLEA, takich jak status socjoekonomiczny, stan funkcjonalny i inne zmienne laboratoryjne. Po piąte, cukrzyca i choroba tętnic obwodowych często występują razem, dlatego precyzyjna klasyfikacja jest często niemożliwa. Wreszcie, brakowało danych dotyczących wyników długoterminowych, takich jak poruszanie się pacjenta i jakość życia.

.