Aby promować pozytywne wyniki leczenia, klinicyści opiekujący się pacjentami z liniami centralnymi muszą uważnie monitorować oznaki i objawy powikłań. W tym artykule omówiono potencjalne powikłania – okluzję cewnika, krwawienie i krwiak, migrację końcówki cewnika, pęknięcie cewnika, zapalenie żył i związany z tym ból, obrzęk i zakrzepicę żył głębokich (DVT), zakażenie i zatorowość. Zawiera również wskazówki dotyczące oceny, zapobiegania i rozwiązywania problemów z liniami centralnymi.

Okluzje cewników

Okluzja cewnika występuje, gdy blokada uniemożliwia opiekunom przepłukanie linii centralnej lub aspirację krwi. Okluzja może być zakrzepowa lub niezakrzepowa (nie spowodowana przez skrzeplinę). Około 40% do 50% okluzji jest niezakrzepowych i wynika z czynników mechanicznych lub posturalnych, działania leków, nieprawidłowego ułożenia cewnika lub niepożądanego umiejscowienia końcówki cewnika.

Jeśli podejrzewasz, że cewnik twojego pacjenta jest zatkany, oceń cały system dostarczania infuzji pod kątem przeszkód i zagięć. Ustal, czy powrót krwi jest utrudniony przez pozycję ramienia lub innej części ciała pacjenta (w pozycji leżącej lub stojącej). Ocenić profil farmakologiczny pacjenta pod kątem niezgodności lekowych. Następnie należy ocenić drożność cewnika: Czy cewnik przepłukuje się łatwo, czy tylko z trudem? Czy widoczny jest powrót krwi? Wreszcie,
zleć wykwalifikowanemu klinicyście ocenę położenia końcówki cewnika na podstawie ostatniego zdjęcia rentgenowskiego, jeśli jest dostępne.

Okluzje mechaniczne

Okluzja mechaniczna może być zewnętrzna lub wewnętrzna. Okluzje zewnętrzne wynikają z zagięcia lub zacisku w części cewnika, która znajduje się poza pacjentem. Sprawdź, czy nie są aktywowane żadne zaciski i poszukaj szwów lub urządzeń zabezpieczających, które mogłyby zbyt mocno ściskać cewnik. Następnie sprawdź, czy cewnik nie jest zagięty. Na koniec zbadaj przewody dożylne i pompę pod kątem niedrożności i nieprawidłowego działania.

Okluzje wewnętrzne występują wewnątrz pacjenta i są trudniejsze do oceny. Przyczyny to m.in. przyleganie końcówki cewnika do naczynia. Jeśli podejrzewasz wewnętrzną okluzję, skonsultuj się z lekarzem prowadzącym lub licencjonowanym niezależnym praktykiem, który rozważy ryzyko i korzyści wynikające z utrzymania cewnika na miejscu lub jego wymiany.

Inną przyczyną wewnętrznej okluzji cewnika jest zespół ucisku, w którym cewnik przechodzi przez tkankę otaczającą przestrzeń poza światłem naczynia i zostaje ściśnięty między obojczykiem a żebrem. Gdy pacjent podnosi i opuszcza ramię, powtarzające się siły ściskające i ścinające wywierają nacisk na cewnik. Bardziej boczne założenie cewnika umożliwia jego przemieszczanie się w obrębie naczynia podobojczykowego. Zespół Pinch-off jest poważnym powikłaniem wymagającym natychmiastowej interwencji. Może wystąpić w przypadku ostrych, tunelizowanych i implantowanych linii zakładanych przez żyłę podobojczykową. Nie występuje w przypadku cewników centralnych wprowadzanych obwodowo (PICC), ponieważ są one zakładane w ramieniu i zbliżają się do żyły głównej górnej od wewnątrz naczynia.

Okluzje posturalne

Okluzja posturalna wpływa na drożność cewnika lub przepływ krwi, w zależności od pozycji pacjenta lub cewnika. Aby dowiedzieć się, czy pozycja pacjenta wpływa na powrót krwi, poleć pacjentowi zmianę pozycji poprzez podniesienie i opuszczenie ramienia, wzięcie głębokiego oddechu lub kaszlnięcie. Jeśli zmiana pozycji pomaga w uzyskaniu powrotu krwi, należy skonsultować się z lekarzem w sprawie ryzyka i korzyści związanych z pozostawieniem cewnika na miejscu lub jego usunięciem.

Zatory lekowo-precypitacyjne

Jeśli worek dożylny zawiera wiele leków, takich jak potas, w przewodach może wystąpić niezgodność, powodująca wytrącanie się osadu. Infuzja żywienia pozajelitowego, lipidów, fenytoiny, aminofiliny lub glukonianu potasu z innymi lekami sprzyja wytrącaniu się okluzji. Osad tworzy się szybko, powodując, że przewód staje się ospały i trudny do przepłukania.

Jeśli podejrzewasz niedrożność cewnika spowodowaną osadem, przejrzyj dokumentację medyczną pacjenta pod kątem możliwych niezgodności leków. Skonsultuj się z farmaceutą, który może zalecić zastosowanie środka fibrynolitycznego lub niefibrynolitycznego. W przypadku środka niefibrynolitycznego celem jest zwiększenie rozpuszczalności osadu poprzez zmianę pH w świetle cewnika. W przypadku tej procedury należy najpierw określić objętość wypełnienia cewnika. Objętość wypełnienia różni się w zależności od cewnika PICC i portów i wynosi od 0,3 do 0,5 mL. Większe cewniki, takie jak cewniki do dializy, mają większą objętość wypełnienia; objętość ta może być oznaczona na zewnętrznej stronie cewnika. Wlać odpowiednią ilość leku, tak aby lek miał kontakt z osadem, a nie z zewnętrzną częścią cewnika. Aby zapobiec okluzji lek-precypitat, przepłukać cewnik pomiędzy kolejnymi dawkami leku. (Patrz Leczenie okluzji lek-osad klikając ikonę PDf powyżej.)

Okluzje zakrzepowe

Większość okluzji cewnika jest zakrzepowa, spowodowana zmianami w przepływie krwi, zastojem żylnym, nadkrzepliwością lub urazem ściany naczynia. (Zobacz Rodzaje okluzji zakrzepowych klikając na ikonę PDF powyżej.) Zakrzepica jest powiązana z zakażeniami krwi związanymi z linią centralną (CLABSI), dlatego postępowanie w przypadku okluzji zakrzepowej jest kluczowe dla zapobiegania zakażeniom. Postępowanie obejmuje ocenę drożności i leczenie w odpowiednim czasie.

Jeśli cewnik ulegnie częściowemu zatkaniu lub utraci zdolność powrotu krwi, zleca się podanie leku fibrynolitycznego, który należy podawać zgodnie z wytycznymi producenta. Obecnie alteplaza jest jedynym fibrynolitykiem zatwierdzonym przez Food and Drug Administration (FDA) do leczenia okluzji zakrzepowych.

Krwawienie i krwiaki

Po założeniu cewnika należy spodziewać się minimalnego krwawienia. Należy jednak wiedzieć, że niektóre typy cewników, techniki zakładania i wartości laboratoryjne mogą zwiększać podatność pacjentów na krwawienie. Asystując przy wprowadzaniu cewnika, należy kontrolować krwawienie w miejscu wprowadzenia przed założeniem opatrunku końcowego. Jeśli miejsce wprowadzenia nadal krwawi lub sączy się z niego krew, należy zastosować jałowy opatrunek z gazy 2″ x 2″ pod opatrunkiem przezroczystym; zmieniać opatrunek co 24 do 48 godzin. Postępować zgodnie z zasadami obowiązującymi w ośrodku w zakresie pielęgnacji i utrzymywania opatrunku z gazy.

Jeżeli krwawienie nie ustępuje, rozważyć zastosowanie opatrunku uciskowego lub okładu. Jeśli pacjentowi z PICC założono opatrunek uciskowy na ramię, należy monitorować kończyny pod kątem koloru, ruchu i czucia zgodnie z zasadami obowiązującymi w ośrodku. Należy udokumentować czas założenia opaski uciskowej i jej usunięcia. Utrata czucia i drętwienie występowały, gdy opatrunki uciskowe były stosowane przez ponad 24 godziny, a miejsce, kolor skóry, ruch i czucie nie były sprawdzane.

Jeśli krwawienie utrzymuje się dłużej niż 24 do 48 godzin po założeniu cewnika, należy ocenić inne możliwe przyczyny. Ustal, czy krwawienie może być spowodowane leczeniem przeciwzakrzepowym, intensywnym wysiłkiem fizycznym, szwami lub koagulopatią. Należy pamiętać, że pacjenci z podwyższonym międzynarodowym współczynnikiem znormalizowanym lub szwy, które zostały przypadkowo założone przez małe naczynia, mogą nadal krwawić, ponieważ małe otwory w cewniku mogą powodować sączenie.

Należy kontynuować stosowanie i zmianę jałowych opatrunków z gazy co 24 do 48 godzin; w celu promowania hemostazy należy rozważyć zastosowanie takich środków, jak wchłanialna gąbka żelatynowa w miejscu założenia cewnika. Usunięcie szwów, usunięcie lub wymiana cewnika może być uzasadnione w celu skorygowania problemu. Należy pamiętać o częstym monitorowaniu miejsca wprowadzenia i dokumentowaniu wyników.

Migracja końcówki cewnika

Jeśli cewnik traci powrót krwi, należy podejrzewać migrację końcówki cewnika. Końcówka może w każdej chwili wyemigrować z żyły głównej górnej z powodu czynników związanych z cewnikiem lub pacjentem. Niektóre cewniki są wykonane ze sztywniejszych materiałów (jak np. nietunelizowany cewnik do dializy), podczas gdy PICC są bardziej elastyczne i bardziej podatne na migrację. Wstrzykiwanie prądu, płukanie prądem, metody płukania z przerwami, epizody wymiotów i odsysanie również mogą powodować migrację końcówki cewnika do i z żyły głównej górnej.

Oznaki i objawy migracji końcówki cewnika obejmują zmiany w drożności cewnika lub utratę powrotu krwi; dyskomfort w górnej części ramienia, barku, szczęce, klatce piersiowej lub uchu podczas wlewów; oraz zewnętrzną długość cewnika, która różni się od długości w momencie wprowadzania. Na przykład, jeśli zewnętrzna długość PICC wynosiła 1 cm w momencie zakładania, a teraz wynosi 20 cm, należy założyć, że PICC nie znajduje się już w żyle głównej górnej. Może się to również zdarzyć w przypadku linii centralnej w klatce piersiowej: Jeśli linia została wprowadzona do naczynia podobojczykowego z 1 cm odsłoniętym zewnętrznie, ale w 5. dobie odsłonięte są 3 cm, podejrzewaj, że nie jest już osadzona w naczyniu. (Zobacz Ocenę nieprawidłowego położenia cewnika, klikając ikonę PDF powyżej.)

Pęknięcie cewnika

Ciśnienie wytwarzane podczas przepłukiwania cewnika nie może być dokładnie zmierzone. Mały rozmiar strzykawki (mniej niż 3 mL) może powodować wyższe ciśnienie wewnątrz cewnika. W przypadku częściowej lub całkowitej okluzji w cewniku występuje wyższe ciśnienie. Nadmierny nacisk na tłok strzykawki również może powodować niemożliwe do opanowania ciśnienie wewnątrz cewnika, prowadząc do jego pęknięcia.

Jeśli podczas przepłukiwania cewnika napotkasz opór, przerwij przepłukiwanie i spróbuj ustalić przyczynę. Nie należy kontynuować płukania wbrew oporowi, ponieważ może to doprowadzić do zatoru lub przecieku z cewnika.

Jeśli cewnik pęknie podczas płukania, zespół opieki zdrowotnej musi rozważyć, czy należy go naprawić, czy wymienić. Należy rozważyć następujące kwestie:

• Jak długo jeszcze będzie trwała terapia z użyciem linii centralnej? Naprawa cewnika może być bardziej odpowiednia, jeśli terapia będzie kontynuowana przez kilka dni, natomiast wymiana jest bardziej wskazana w przypadku terapii długoterminowej.
• Czy są dostępne naczynia do nowego wprowadzenia? Czy lekarz wprowadzający odnotował, że cewnik był wprowadzany z dużym trudem? Czy pacjent ma historię wielokrotnego zakładania cewnika?
• Czy cewnik nadaje się do wymiany? Czy istnieje możliwość skażenia lub zakażenia tego cewnika lub miejsca wprowadzenia?
• Czy naprawa jest wykonalna w oparciu o zmienne dotyczące uszkodzenia i ekspozycji cewnika? Jakie jest możliwe ryzyko skażenia i zakażenia?
• Jakie są zalecenia producenta? Wiele cewników nie jest dostarczanych z zestawami naprawczymi. W zależności od miejsca przecieku lub pęknięcia, naprawa może być niemożliwa – na przykład w przypadku cewnika dwuświatłowego, który przecieka poniżej rozwidlenia.
• Jeśli cewnik jest widocznie pęknięty na zewnątrz, czy istnieje możliwość, że pękł wewnątrz? Można to ustalić tylko na podstawie badania rentgenowskiego lub badania z użyciem barwnika.

Jeśli naprawa cewnika jest właściwa i świadczeniodawca wypisze na nią zlecenie, specjalista od infuzji lub specjalista od naczyń powinien go naprawić zgodnie z wytycznymi producenta i stosując technikę aseptyczną, przy użyciu sprzętu modyfikującego dostarczonego przez producenta.

Zapalenie żył i związany z tym ból

Innym powikłaniem linii centralnej jest zapalenie żył i związany z tym ból. Chociaż najbardziej wspólny z PICC, to może zdarzyć się z jakąkolwiek linią centralną. Zapalenie żył powoduje rumień, ból lub obrzęk wzdłuż drogi żyły, w której umieszczony jest cewnik. Stan ten jest klasyfikowany jako chemiczny, mechaniczny lub bakteryjny.

Chemiczne zapalenie żył

Chemiczne zapalenie żył jest odpowiedzią zapalną intimy żyły na wlewy lub materiał cewnika używany do uzyskania dostępu. (Zobacz Efekty chemicznego zapalenia żył klikając ikonę PDF powyżej.) Jest związane z obwodowymi liniami I.V., ale może wystąpić z linią centralną, jeśli końcówka cewnika migruje z centralnej lokalizacji w żyle głównej górnej. Inne przyczyny obejmują przedłużony czas przebywania cewnika, podawanie drażniących leków lub roztworów, nieprawidłowo zmieszane leki, szybko wlewane leki lub roztwory, lub cząstki stałe.

Mechaniczne zapalenie żył

Mechaniczne zapalenie żył jest związane z ruchem cewnika, który podrażnia intimę żyły. Wczesne stadium mechanicznego zapalenia żył wynika z mechanicznego podrażnienia śródbłonka żylnego. Zwykle występuje kilka centymetrów proksymalnie od miejsca wprowadzenia cewnika. Oznaki i objawy obejmują tkliwość, rumień i obrzęk. Najczęstszą przyczyną mechanicznego zapalenia żył są cewniki o dużej średnicy i nieodpowiednie zabezpieczenie cewnika.

Leczenie polega na stosowaniu ciepła o niskim stopniu natężenia z ciągłego, kontrolowanego źródła. Należy kontynuować stosowanie ciepła aż do ustąpienia wszystkich oznak i objawów, co zwykle następuje w ciągu 72 godzin od rozpoczęcia leczenia. Jeśli objawy nie ustąpią, należy zaprzestać stosowania cewnika. Zespół opieki zdrowotnej powinien rozważyć wykonanie badania ultrasonograficznego w celu wykluczenia DVT. (Pacjenci z wcześniejszą DVT i zabiegiem chirurgicznym trwającym dłużej niż 1 godzinę są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia DVT związanej z cewnikiem). Jeśli badanie ultrasonograficzne wykaże DVT, należy skonsultować się z klinicystą zlecającym badanie w sprawie opcji leczenia, które obejmują leki przeciwzakrzepowe podawane zarówno przy założonym cewniku, jak i po jego usunięciu.

Bakteryjne zapalenie żył

Bakteryjne zapalenie żył to zapalenie intimy żyły związane z zakażeniem bakteryjnym. Najmniej powszechny rodzaj zapalenia żył, to jest bardziej poważne, ponieważ predysponuje pacjenta do powikłań ogólnoustrojowych. Contributing czynniki obejmują:

• niedostateczna higiena rąk przez personel medyczny
• niedopełnienie obowiązku sprawdzenia sprzętu pod kątem naruszenia integralności
• niedostateczna technika aseptyczna podczas przygotowywania miejsca lub systemu cewnika
• niedostateczna dezynfekcja nasadki lub piasty przed uzyskaniem dostępu do cewnika
• złaba technika wprowadzania
• nieodpowiedni lub naruszony opatrunek
• niedostateczna obserwacja miejsca i brak odpowiedniej oceny pod kątem powikłań
• istniejący stan pacjenta lub zakażenie.

Należy pamiętać, że noszenie rękawiczek nie eliminuje konieczności mycia rąk przed i po kontakcie z pacjentem. Użyj środka do dezynfekcji rąk lub myj ręce przez 10 do 15 sekund mydłem i bieżącą wodą.

Zakażenia

Zakażenia nabyte w trakcie opieki zdrowotnej (HAIs) to zakażenia, które pojawiają się 48 godzin po przyjęciu, w ciągu 3 dni po wypisie lub w ciągu 30 dni po operacji. Centers for Medi¬care & Medicaid Services określiło warunki, którym można zapobiec dzięki ostrożnej i rozsądnej opiece, uznając je za zdarzenia „nigdy”; nie refunduje już kosztów opieki nad nimi. Zakażenia związane z cewnikami naczyniowymi i zatorowość powietrzna to dwa „nigdy” zdarzenia.

Ponad 80% HAI jest związanych z liniami centralnymi i innymi urządzeniami. Miejsce wprowadzenia cewnika i hub są najważniejszymi źródłami bakterii i grzybów prowadzących do kolonizacji cewnika, a w konsekwencji do CLABSI. W przypadku cewników krótkotrwałych (zakładanych na okres krótszy niż 14 dni), głównym źródłem zakażenia jest miejsce wprowadzenia. Bakterie znajdujące się na skórze pacjenta migrują wzdłuż zewnętrznej powierzchni cewnika; Kolonizacja bakteryjna powierzchni prowadzi do powstania biofilmu, w którym drobnoustroje zagnieżdżają się w ochronnej macierzy zewnątrzkomórkowego polimeru bakteryjnego.

W przypadku cewników długookresowych (zakładanych na dłużej niż 14 dni) głównym źródłem zakażenia jest kolonizacja wewnątrzuminalna. Organizmy mogą zostać wprowadzone, gdy piasta cewnika nie jest szorowana, gdy cewnik jest manipulowany lub gdy stosowana jest zła technika płukania. Organizmy migrują z piasty w kierunku końcówki cewnika, a następnie do pacjenta. Powstaje biofilm, w którym organizmy pozostają zagnieżdżone lub odrywają się, aby swobodnie pływać w świetle i poza nim.

Oznaki i objawy zakażenia mogą być specyficzne lub niejasne. W miejscu wkłucia może wystąpić zaczerwienienie lub obrzęk. Niespecyficzne wskazania obejmują gorączkę, dreszcze i niedociśnienie.

CLABSI mogą uzasadniać wycofanie linii centralnej. Leczenie zależy od obecności określonego drobnoustroju, rozległości choroby, oznak i objawów, rodzaju użytego cewnika, czasu trwania przewidywanej potrzeby dostępu żylnego i obecności alternatywnego dostępu żylnego.

Zatorowość

Zator może dotyczyć samego cewnika, fibryny lub przedostania się powietrza.

Zatorowość cewnika

Zatorowość cewnika występuje przy pęknięciu cewnika i może wynikać z zastosowania zbyt dużego ciśnienia podczas przepłukiwania linii. Jeśli cewnik nie daje się łatwo przepłukać, nigdy nie próbuj go forsować. Oceniaj go pod kątem mechanicznych lub fibrynowych okluzji.

Inne przyczyny obejmują wstrzykiwanie siłowe linii centralnej, która nie jest wstrzykiwana siłowo. (FDA opublikowała wytyczne dotyczące iniekcji power i zdarzeń związanych z pęknięciem cewnika. Odwiedź www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/TipsandArticlesonDeviceSafety/ucm070193.htm.) Inne przyczyny zatorowości cewnika to migracja i pęknięcie cewnika z przyczyn wewnętrznych i zewnętrznych. Aby zapobiec tym problemom, należy zawsze odpowiednio zabezpieczyć cewnik, unikać ciągnięcia lub szarpania go oraz przestrzegać zaleceń dotyczących jego usuwania, gdy nie jest już potrzebny.

Zatorowość fibrynowa

Zatorowość fibrynowa występuje, gdy fibryna odrywa się od cewnika podczas płukania. Oznaki i objawy zależą od miejsca przemieszczania się skrzepu. Ten rodzaj zatoru musi być leczony natychmiast, ale może być trudny do wykrycia ze względu na potrzebne środki (takie jak tomografia komputerowa i angiografia). Najlepszym sposobem zapobiegania zatorom fibrynowym jest ocena cewnika co zmianę oraz zapewnienie właściwej opieki i konserwacji.

Zatorowość powietrzna

Zator powietrzny może powstać podczas wprowadzania, konserwacji lub usuwania cewnika. Należy pamiętać, aby zminimalizować przedostawanie się powietrza podczas zakładania cewnika poprzez odpowiednie ułożenie pacjenta i sprzętu. Powietrze może dostać się do pacjenta przypadkowo przez poluzowane nasadki oraz urządzenia i strzykawki typu innego niż Luer Lock. Podczas pielęgnacji linii centralnej należy upewnić się, że całe powietrze zostało usunięte ze strzykawek, wszystkie strzykawki i urządzenia są typu Luer Lock, a wszystkie nasadki są bezpiecznie nałożone na linię centralną.

Zator powietrzny może również wystąpić podczas usuwania linii centralnej. Aby zmniejszyć to ryzyko, należy stosować techniki, które zapobiegają przedostawaniu się powietrza do miejsca wprowadzenia po usunięciu cewnika. W celu usunięcia cewnika należy ułożyć pacjenta płasko lub w lekkiej pozycji Trendelenburga, aby zwiększyć ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej. Poprosić pacjenta o wstrzymanie oddechu lub wykonanie wydechu. W przypadku pacjenta podłączonego do respiratora należy sprawdzić wytyczne producenta dotyczące tego, czy cewnik należy usuwać przy wdechu czy wydechu. Wiele nowych ustawień respiratora zapewnia ciśnienie podczas wydechu w celu usunięcia cewnika.

Założenie opatrunku na miejsce wprowadzenia lub wyprowadzenia cewnika również pomaga w zapobieganiu zatorom powietrznym. Podczas usuwania cewnika należy zastosować opatrunek okluzyjny, aby uszczelnić to miejsce; zapobiega to przenikaniu małych ilości powietrza z miejsca wprowadzenia do naczynia. Opatrunek okluzyjny składa się z maści antyseptycznej lub gazy petrolatum umieszczonej pod opatrunkiem z gazy. (Same opatrunki z gazy nie są okluzyjne). Niektórzy klinicyści umieszczają na wierzchu opatrunku z gazy opatrunek przezroczysty. Należy jednak pamiętać, że opatrunki przezroczyste są półprzepuszczalne i oddychające, a nie okluzyjne. Na koniec należy pozostawić pacjenta płasko w łóżku przez 30 minut po usunięciu cewnika i monitorować oznaki i objawy zatoru: duszność, ból w klatce piersiowej, kaszel, świszczący oddech, chłodna, lepka lub niebieskawa skóra, szybkie lub nieregularne bicie serca, słaby puls, światłowstręt lub omdlenie. W przypadku ich wystąpienia należy obrócić pacjenta na lewy bok, wezwać zespół szybkiego reagowania (jeśli jest dostępny w danym ośrodku), podać tlen, powiadomić lekarza i w razie potrzeby rozpocząć podstawowe podtrzymywanie życia.

W kierunku lepszych wyników

Dzięki podstawowym informacjom zawartym w tym artykule można zapobiec, rozpoznać i rozwiązać problem powikłań związanych z linią centralną. Należy również pamiętać o zapoznaniu się z polityką i procedurami placówki; wszystkie placówki opieki zdrowotnej powinny stosować aktualne wytyczne zalecane przez organizacje krajowe, badania naukowe i praktykę opartą na dowodach naukowych. Poszerzona baza wiedzy i stosowanie zasad i procedur opartych na dowodach naukowych może pomóc w optymalizacji wyników leczenia pacjentów.