Case Example by Dr. James R. Urbaniak MD
– Omówienie:
– wskazany dla pacjentów z zapaleniem stawu podstawowego lub niestabilnością CMC;
– LRTI obejmuje częściową lub całkowitą resekcję trapezu i odtworzenie więzadła skośnego dłoniowego z wykorzystaniem dystalnie opartej promieniowej połowy FCR
do rekonstrukcji więzadłowego wsparcia dla śródręcza;
– podpierająca pętla więzadłowa jest tworzona poprzez przepuszczenie ścięgna przez środek podstawy kości śródręcza i jego korę unlnarną;
– utrzymuje to długość i zapobiega podwichnięciu promieniowemu;
– pozostałe ścięgno jest zaginane &umieszczane w obszarze nieobecnego trapezu;
– pacjenci mogą oczekiwać znacznego długoterminowego wzrostu siły chwytu i szczypania po tej procedurze;
– schorzenia towarzyszące:
– zespół cieśni nadgarstka występuje czasami wraz z zapaleniem stawu podstawowego;
– wykonanie uwolnienia cieśni nadgarstka wraz z nacięciem LRTI może wywołać reakcję zapalną, a nawet RSD;
– zamiast tego dekompresję można wykonać przez nacięcie LRTI;
– usunięcie trapezu częściowo odbarcza cieśń nadgarstka, a uwolnienie pozostałej części siatkówki zginacza z kości łódeczkowatej kończy dekompresję;
– planowanie przedoperacyjne:
– należy określić stan MP, CMC i stawu STT;
– korekcja CMC DJD nie wyeliminuje bólu pacjenta, jeśli pacjent ma zajęty staw STT;
– zdjęcia rentgenowskie przed operacją mogą nie wykazać zmian zwyrodnieniowych STT; – Technika operacyjna:
– nacięcie i wstępna dysekcja:
– krzywoliniowe nacięcie wykonuje się nad grzbietowym, promieniowym aspektem stawu CMC kciuka, rozszerzając się grzbietowo w jego proksymalnym aspekcie (grzbietowy aspekt tabakiery);
– nacięcie powinno umożliwić dostęp do FCR i 1 przedziału prostowników;
– dysekcja jest prowadzona w dół do tkanki podskórnej;
– gałęzie grzbietowego czuciowego nerwu promieniowego są identyfikowane i chronione pętlami drenu Penrose’a;
– mięsień naramienny jest uniesiony nad grzbietową, promieniową stroną trapezu, podstawą kości śródręcza i FCR;

– identyfikuje się ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia (abductor pollicis longus) i ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia (EPB) i wykonuje się nacięcie pomiędzy nimi lub wzdłuż grzbietowej strony tych ścięgien;
– identyfikuje się tętnicę promieniową i wycofuje się ją do tyłu;
– pochewka pokrywająca staw przeznasadowy została zidentyfikowana i nacięta wzdłużnie po stronie wolnej-promieniowej;
– trakcja na kciuku poprawia wizualizację wokół trapezu;

– resekcja / usunięcie trapezu:
– niekompletne wycięcie trapezu:
– ta forma leczenia jest zalecana w przypadku DJD w obrębie trapezu zarówno po stronie CMC, jak i STT;
– wymieniane zalety to łatwość techniczna i dobre wyniki kliniczne;
– w przypadku braku zapalenia stawu STT lub przykurczu przestrzeni międzykostnej, należy rozważyć resekcję tylko dystalnego aspektu trapezu;
– częściowe wycięcie jest szczególnie rozważane u młodszych pacjentów;
– dystalne usunięcie trapezu usuwa oba rogi trapezu;
– zazwyczaj proksymalna część trapezu wymaga minimalnego skrócenia, ponieważ zazwyczaj jest tam wystarczająco dużo miejsca do umieszczenia ścięgna FCR;
– w niektórych przypadkach dystalny kość łopatkowa może wymagać skrócenia, aby umożliwić lepsze przyleganie przeszczepu ścięgna FCR;
– warstwowe ścięgno FCR wprowadza się do szczeliny STT i szczeliny CMC lub alternatywnie wykonuje się otwór przez grzbiet
trapezu w kierunku dystalnego trapezu;
– odniesienia:
– Rekonstrukcja więzadłowa bolesnego stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka: ocena długoterminowa.
– Save the trapezium: double interposition arthroplasty for the treatment of stage IV disease of the basal joint.
– The Scaphotrapezial Joint After Partial Trapeziectomy for Trapeziometacarpal Joint Arthritis: Long-term Follow-up
– całkowite wycięcie trapezu:
– całkowitą resekcję trapezu rozważa się w przypadku występowania przedoperacyjnego zapalenia stawu STT lub przykurczu w pierwszej przestrzeni międzykostnej;
– potencjalne powikłania całkowitej resekcji obejmują skrócenie i podwichnięcie;
– całkowita resekcja trapezu ułatwi odsłonięcie ścięgna FCR i zmniejszy ewentualne impingement pomiędzy
palcem śródręcza kciuka a trapezem;
– usunięcie trapezu kawałek po kawałku za pomocą opornicy jest bezpieczniejsze niż próba całkowitego wycięcia go nożem (co grozi uszkodzeniem FCR);
– podczas resekcji trapezu należy uważać, aby chronić ścięgno FCR;
– w większości przypadków FCR będzie wysyłał ślizg do trapezu;
– posiadanie asystenta rozpraszającego na kciuku ułatwi wycięcie;

– resekcja podstawy śródręcza:
– podstawa kości śródręcza jest resekowana z zachowaniem przywodziciela policzkowego długiego (abductor pollicis longus);
– zwiększa to ekspozycję trapezu i umożliwia wejście do kanału rdzenia;

– wiercenie podstawy kości śródręcza:
– wiertło o średnicy 2.5 mm wiertło jest używane do wykonania otworu w grzbietowej podstawie kciuka;
– otwór jest wykonywany 1 cm proksymalnie po grzbietowej stronie promieniowej w linii z paznokciem kciuka i wychodzi ze środka powierzchni stawowej
– otwór jest kolejno powiększany do 6 mm za pomocą currette;

– pobranie FCR:
– ogólnie, przeszczep ścięgna FCR oparty dystalnie musi mieć długość 12 cm;
– pobranie całego ścięgna FCR:
– w raporcie Tomaino, et al 2000, autorzy zauważyli, że nie było negatywnego wpływu na funkcję nadgarstka przy pobraniu całego ścięgna FCR do procedury LRTI;
– konkretnie nie było spadku ruchu nadgarstka lub siły zgięcia nadgarstka;
– referencje:
– Use of the entire width of the flexor carpi radialis tendon for the ligament reconstruction tendon interposition arthroplasty does not impair to wrist function.
– Trapeziometacarpal arthroplasty using the entire flexor carpi radialis tendon.
– częściowe pobranie ścięgna FCR:
– przez proksymalny aspekt rany, zabezpieczyć tętnicę promieniową, a następnie zidentyfikować ścięgno FCR;
– wykonać małe rozcięcie dystalnego ścięgna i przeprowadzić przez to rozcięcie szew nylonowy nr 1;
– wykonać małe poprzeczne nacięcie nad ścięgnem FCR 12 cm proksymalnie od stawu nadgarstkowego;
– naciągnięcie dystalnego ścięgna FCR ułatwi umieszczenie proksymalnego poprzecznego nacięcia (zwykle nacięcie jest wykonywane zbyt daleko promieniowo);
– wprowadzić zakrzywiony prowadnik ścięgna nad proksymalnym pochewką ścięgna FCR dystalnie, tak aby wychodził on w sąsiedztwie dystalnego ścięgna FCR (w ranie dystalnej),
– i wyciągnąć oba końce szwu nylonowego z proksymalnej poprzecznej rany;
– chwycić oba końce szwu i użyć „ruchu piłowania w przód i w tył”, aby wzdłużnie rozdzielić połowę ścięgna FCR;
– po wprowadzeniu zapętlonego końca szwu do rany proksymalnej, ścięgno zostanie przecięte w jego proksymalnym aspekcie i wciągnięte przez ranę;
– przeprowadzić ścięgno FCR dystalnie (do rany dystalnej);
– użyć zacisku rozcinającego do tunelowania pod tętnicą promieniową i EPB, w celu dostarczenia ścięgna do łożyska kranialnego;
– założono dwa szwy 4-0 ethibond do podstawy wstawki ścięgna FCR;

– przejście FCR:
– ścięgno FCR przechodzi przez kanał śródręcza i wychodzi przez otwór w śródręczu;
– wolny koniec ścięgna przechodzi wokół tej konstrukcji w celu utworzenia połowy węzła kwadratowego;
– zszywa się to na miejscu za pomocą przerywanego szwu 4-0 Vicryl;

– 0.45 Drut K został umieszczony w poprzek śródręcza kciuka do śródręcza wskazującego po jego zredukowaniu w pozycji anatomicznej;
– lekko wyprostować igłę szwu, który został przełożony przez podstawę ścięgna FCR;
– ścięgno FCR zostało następnie przełożone do tyłu i do przodu nad igłą w sposób akordeonowy;
– ścięgno akordeonowe zszyto razem przy użyciu przerywanego szwu Vicryl 4-0;
– dodatkowy głęboki szew zawiązano na szczycie ścięgna akordeonowego, aby utrzymać je dokładnie w ubytku;

– staw MP:
– jeśli występuje nadwichnięcie stawu MP (ponad 20 stopni), należy rozważyć nacięcie przyczepu ścięgna EPB i wprowadzenie go do dystalnej
śródręcza kciuka po zamknięciu torebki;
– w przypadku więcej niż 30 stopni biernego hiper-wyprostu MP wymagana będzie stabilizacja;
– bez stabilizacji może dojść do zerwania więzadła;
– opcje chirurgiczne dla stabilizacji obejmują unieruchomienie za pomocą drutu K w 10 stopniach zgięcia, kapsulodezę wolarską lub zespolenie MP;
– referencje:
– A simplified technique to correct hyperextension deformity of the metacarpophalangeal joint of the thumb.
– Wpływ pozycji stawu śródręczno-paliczkowego na podstawowe obciążenie stawu w kciuku.
– Rola i wykonanie fuzji stawu śródręczno-paliczkowego i kapsulodezy: Wskazania i alternatywy leczenia.

– zamknięcie rany:
– naprawiono grzbietowy i łokciowy aspekt torebki;
– należy uważać, aby nie włączyć tętnicy promieniowej do zamknięcia torebki;
– skórę zamknięto szwem nylonowym 5-0 przerywanym i biegnącym nad drenem TLS;
– kciuk należy umieścić w gipsie kciuka na 4 tygodnie

Arthroplasty of the basal joint of the thumb. Long-term follow-up after ligament reconstruction with tendon interposition.

Carpometacarpal arthritis of the thumb.

Tendon suspension sling arthroplasty for thumb trapeziometacarpal arthritis.

Surgical manangement of basal joint arthritis of the thumb: Część II. Rekonstrukcja więzadła z artroplastyką z interpozycją ścięgna.

Rekonstrukcja więzadła z lub bez interpozycji ścięgna w leczeniu pierwotnej choroby zwyrodnieniowej stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka. A prospective randomized study.

Ligament reconstruction with trapezium retention arthroplasty for carpometacarpal arthritis.

Five- to 18-year follow-up for treatment of trapeziometacarpal osteoarthritis: a prospective comparison of excision, tendon interposition, and ligament reconstruction and tendon interposition..

Trapeziometacarpal arthrodesis or trapeziectomy with ligament reconstruction in primary trapeziometacarpal osteoarthritis: a randomized controlled trial.

.