Jessica DeLong, MD

Jennifer Miles-Thomas, MD

Dr DeLong i dr Miles-Thomas są adiunktami urologii w Eastern Virginia Medical School w Norfolk, VA. Są partnerami w Devine-Jordan Center for Reconstructive Surgery and Pelvic Health, oddziale Urology of Virginia, PLLC.

Zdrowie kobiet, a w szczególności zdrowie pochwy, szybko stało się gorącym tematem w urologii. Świat laserowego odmładzania pochwy jest szybkie tempo, z nowych firm dodających platformę laserową prawie każdego miesiąca. Dla urologów, te najnowsze zabiegi przynoszą wiele potencjalnych możliwości, jak również wyzwań. Ten artykuł ma na celu jasne przedstawienie metod leczenia, jak również ich wskazań.

Po pierwsze, zauważmy, że pacjenci z objawami pochwowymi są pacjentami urologicznymi. Spotykamy się z nimi w naszych gabinetach każdego dnia. Wyjaśnimy, jak poruszać się po tym rynku i zrozumieć swoje opcje.

Jako urolodzy jesteśmy bardzo wygodni w omawianiu zaburzeń erekcji i dysfunkcji seksualnych u mężczyzn. Odbyliśmy lata szkoleń, a pacjenci szukają nas ze względu na nasze doświadczenie. Laserowa terapia dopochwowa nie jest leczeniem dysfunkcji seksualnych u kobiet (FSD), per se. International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) ma wiele kursów dostępnych, jeśli chcesz dowiedzieć się więcej na temat patofizjologii i możliwości leczenia FSD. Laserowa terapia pochwy jest opcją leczenia dla skończonej liczby kobiecych objawów pochwy, z których większość jest uleczalna w biurze.

Po menopauzie, wiele kobiet cierpi z powodu zespołu moczowo-płciowego menopauzy (GSM). Ta konstelacja objawów może obejmować suchość pochwy, świąd pochwy, objawy moczowe, ból i zmniejszoną wiotkość pochwy, co może powodować dyspareunię. Zmiany te mogą również powodować zwiększone ryzyko zakażeń układu moczowego (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ; JAMA 2017; 317:1388). Terapie atrofii pochwy obejmują estrogeny dopochwowe, środki nawilżające lub lubrykanty dopochwowe oraz selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERMs).

Kobiety, które mają wcześniejszą historię nowotworów złośliwych wrażliwych na hormony, nie są w stanie lub czasami nie chcą stosować dopochwowych preparatów estrogenowych. Laserowa terapia dopochwowa stała się realną alternatywną opcją leczenia.

Czynnik aktywny w laserze określa jego amplitudę i długość fali. W urologii użycie lasera zostało po raz pierwszy opisane w 1986 roku, ale zaczęto go częściej stosować w 1990 roku do usuwania łagodnej tkanki gruczołu krokowego (Ther Adv Urol 2011; 3:81-9). Obecnie w naszej praktyce chirurgicznej powszechnie stosujemy lasery Nd:YAG (neodymowy granat itrowo-glinowy), Ho:YAG (holmowy:YAG), Thu:YAG (tulowy:YAG), CO2 (dwutlenek węgla) i KTP (potasowy fosforan tytanu). Laseroterapia nie jest nowością dla urologów, co sprawia, że jesteśmy dobrze przygotowani do rozszerzenia jej zastosowania na inne wskazania (rycina) (Ther Adv Urol 2011; 3:81-9). W latach 90. i 2000 badania koncentrowały się na wykorzystaniu laseroterapii do zmniejszenia uszkodzeń termicznych nabłonka i zminimalizowania krwawienia (American Journal of Cosmetic Surgery 2012; 29:89-96) w zastosowaniu do tkanki pochwy.

Następny:Trzy podstawowe platformy

Trzy podstawowe platformy

Podczas oceny rynku laserowego odmładzania pochwy sugerujemy utworzenie badań wokół wskazań do leczenia i proponowanego mechanizmu działania lasera. Obecnie istnieją trzy podstawowe kategorie energii wykorzystywane do tego celu: częstotliwość radiowa (RF), CO2 i erb:YAG (Er:YAG) (tabela).

Te trzy platformy zostały wykorzystane do tworzenia zarówno ablacyjne i koagulacyjne efekty. Proponowany mechanizm działania terapii frakcjonowanej pozwala na uzyskanie małych obszarów ablacji tkanek i koagulacji tkanek przyległych. Powstałe zmiany tkankowe powodują wzrost cytokin, które z kolei stymulują reepitelializację, angiogenezę i pobudzenie fibrocytów do przekształcania się w fibroblasty. Remodeling tkanek pochwy skutkuje pożądanymi zmianami, w tym grubszym nabłonkiem, wzrostem lubrykacji, wzrostem kolagenu i jędrniejszą tkanką (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Radiofrequency. RF generalnie głębiej penetruje tkankę i dlatego jest wskazana w przypadku wiotkości pochwy. Częstotliwość jest niższa przy stosunkowo większej długości fali pozwalającej na głębokie ogrzewanie tkanek. Kilka platform RF są również dostępne, które leczą GSM, a niektóre reklamować do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu (SUI) również z kombinacji wewnętrznych i zewnętrznych aplikatorów.

CO2. Laser CO2 jest laserem frakcjonowanym działającym przy długości fali 10,600 nm. Ta stosunkowo krótka długość fali pozwala na bardziej powierzchowną penetrację tkanek. Najczęstszym wskazaniem do laserowej terapii pochwy jest GSM, chociaż firmy są również touting skuteczność w leczeniu SUI. Może być również stosowany na sromie oraz w leczeniu liszaja twardzinowego (LS).

Erbium. Er:YAG działa przy długości fali 2,940 nm i jest ablacyjny. Różne platformy wykorzystują tę technologię samodzielnie lub w połączeniu z diodą działającą przy długości fali 1 470 nm (zwaną hybrydowym laserem frakcyjnym). Proponowany mechanizm działania jest podobny do CO2, ponieważ stymuluje neokolagenezę, a kontrolowany uraz termiczny powoduje również angiogenezę. Platforma erbowa ma te same wskazania co CO2, obecnie wprowadzana na rynek dla GSM, LS i SUI.

Używanie laseroterapii pochwy

Wszystkie platformy laserowe mogą być stosowane w gabinecie. Zazwyczaj, miejscowe znieczulenie jest stosowany do obszaru leczenia na 10 do 20 minut. Energia lasera może być stosowana wewnętrznie do nabłonka pochwy przez sondę lub zewnętrznie za pomocą adapterów. Każdy zabieg trwa od 5 do 10 minut, co daje całkowity czas wizyty w gabinecie wynoszący od 30 do 45 minut. Większość platform sugeruje od trzech do pięciu sesji leczenia dla optymalnych rezultatów w odstępie 4 do 6 tygodni. Nie ma przestoju po zabiegu.

Przeciwwskazania do zabiegów obejmują aktywne zakażenie pochwy lub dróg moczowych, niezdiagnozowane zmiany pochwy lub szyjki macicy, aktywny rak układu moczowo-płciowego i ciąża (w tym 3 miesiące po ciąży). Wypadanie narządów miednicy w stopniu większym niż 2 jest uważane za przeciwwskazanie względne. Terapia nie jest zalecana u kobiet z wcześniejszą operacją wypadania siatki.

Koszt dla pacjenta jest ustalany przez klinicystę, ponieważ procedura nie jest pokrywana przez ubezpieczenie. Niektóre badania zaczęły porównywać koszty stosowania miejscowych kremów hormonalnych (jak również używania podpasek) z leczeniem laserowym. Typowy koszt dla pacjenta waha się od 800 do 1250 dolarów za zabieg, w zależności od wykonywanej procedury i lokalnego rynku; koszt jednorazowego użytku dla klinicysty waha się od 0 do 250 dolarów za sesję.

Następny:Dane dotyczące wyników i poradnictwo dla pacjentów

Dane dotyczące wyników i poradnictwo dla pacjentów

Dane histologiczne istnieją dla wszystkich platform, wykazując odbudowę struktur nabłonkowych i podnabłonkowych w biopsji. Większość danych w tej dziedzinie jest subiektywna i oparta na kwestionariuszu. Wykorzystuje się Female Sexual Function Index (FSFI), International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire UI Short Form (ICIQ-UI-SF), Vaginal Health Index Score (VHI-S) oraz wizualną skalę analogową (VAS) dla bólu sromu (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Ogółem, te platformy energetyczne wydają się być bezpieczne przy pośredniej obserwacji. Wybór procedury jest w tym momencie w dużej mierze zależny od klinicysty, przy czym wszystkie trzy platformy otrzymały zatwierdzenie FDA dla GSM. Dla tych pacjentów z towarzyszącym SUI, może to oferować pewną poprawę w stosunku do braku leczenia, chociaż istnieje niedostatek randomizowanych badań kontrolowanych (RCTs). Pojedyncze podwójnie ślepe RCT istnieje dla laserów CO2 (n=45), które wykazało wyniki podobne do innych dostępnych badań dla GSM, bez istotnych zdarzeń niepożądanych w 20 tygodniu obserwacji (Menopause 2018; 25:21-8). Nie ma RCT patrząc na SUI.

Większość danych pochodzi z małych badań (ogólnie 50 pacjentów lub mniej), bez kontroli i z obserwacją ograniczoną do poniżej 1 roku. W wielu badaniach poprawa w zakresie VHI-S wynosi >80%. Powikłania są nieliczne i na ogół samoograniczające się, z mniejszością pacjentów zgłaszających ból przy wprowadzaniu sondy, pieczenie, swędzenie, niewielkie krwawienie i zmianę odczuwania (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Próby są w toku w celu określenia dłuższej obserwacji dla GSM i zbadania skuteczności leczenia dla SUI. VELAS (Vaginal Erbium Laser Academy Study), międzynarodowe badanie wieloośrodkowe, zapewni, miejmy nadzieję, jak dotąd najbardziej solidną populację badawczą, przyglądając się 1500 kobietom po menopauzie z okresem obserwacji do 1 roku.

Koszt nabycia

Koszt kosmetycznej platformy laserowej jest zmienny. W zależności od aktualnej promocji i dokładnej platformy laserowej, należy rozważyć wydatek od 110 000 do 200 000 USD. Wiele firm laserowych ma sezonowe promocje, które mogą obejmować dodatkowe rabaty na materiały jednorazowego użytku, jak również wsparcie marketingowe.

Słowa przestrogi

Choć laseroterapia pochwy stanowi bardzo atrakcyjną, minimalnie inwazyjną opcję dla kobiet prezentujących GSM i potencjalnie SUI, należy zachować ostrożność podczas doradzania pacjentom. Niewiele jest badań RCT oceniających tę terapię w przypadku obu schorzeń na wszystkich trzech platformach. Badanie histologiczne wydaje się potwierdzać pozytywne zmiany w GSM i odnotowano tylko niewielkie, jeśli w ogóle, działania niepożądane. Czas trwania odpowiedzi nie jest znany. Satysfakcja pacjentów z procedur jest wysoka na całym pokładzie, z wczesną i pośrednią obserwacją (Int Urogynecol J 2017; 28:681-5), ale pilnie potrzebne są dalsze badania w tej szybko rozwijającej się dziedzinie.