Od czasu wprowadzenia do anestezji pediatrycznej pod koniec lat 80. XX wieku maska krtaniowa do udrożniania dróg oddechowych (LMA) jest coraz częściej stosowana w celu zapewnienia drożności dróg oddechowych u pacjentów pediatrycznych bez użycia rąk. Jednak kilka wad LMA, w szczególności ściśliwość rurki oddechowej i niskie ciśnienie przecieku w mankiecie, doprowadziło do opracowania alternatywnych nadgłośniowych urządzeń do udrożniania dróg oddechowych. W niniejszym artykule opisano obecne zastosowania i ograniczenia pediatrycznej LMA oraz wstępne doświadczenia z niektórymi nowszymi nadkrtaniowymi drogami oddechowymi u pacjentów pediatrycznych.

Pediatryczna LMA

Pierwotna pediatryczna wersja LMA była pomniejszoną wersją modelu dla dorosłych, który powstał na podstawie badań krtani dorosłych. Pomimo faktu, że drogi oddechowe dzieci różnią się anatomicznie od dróg oddechowych osób dorosłych, urządzenia LMA w rozmiarach pediatrycznych działają wyjątkowo dobrze.

Wybór rozmiaru

Rozmiar 1 urządzenia LMA jest zalecany przez producentów do stosowania u noworodków i niemowląt o masie ciała do 5 kg (Tabela 1). Opisywano również pomyślne stosowanie u wcześniaków ważących mniej niż 1 kg. Urządzenia LMA w rozmiarach 1 i 1,5 charakteryzują się największą częstością występowania problemów okołooperacyjnych, np. przemieszczenia i opóźnionej niedrożności dróg oddechowych (chociaż należy zauważyć, że wszystkie powikłania dotyczące dróg oddechowych są częstsze w populacji noworodków i niemowląt). Ponadto ocena fiberoskopowa wykazała, że u małych niemowląt częściej dochodzi do nachodzenia nagłośni na kratkę urządzenia LMA. Nie ma jednak korelacji pomiędzy klinicznie drożnymi drogami oddechowymi a obrazem fiberoskopowym, co sugeruje, że w przypadku gdy nagłośnia nachodzi na kratkę urządzenia LMA, pozostała przestrzeń pomiędzy nagłośnią a otworem krtani jest zazwyczaj wystarczająco duża, aby umożliwić swobodny przepływ powietrza. W grupie pacjentów o masie ciała 10-20 kg producent zaleca urządzenie LMA w rozmiarze 2, ale zwiększenie rozmiaru do rozmiaru 2,5 może zapewnić lepsze uszczelnienie przy wyższym ciśnieniu przecieku ustno-gardłowego.1 Należy zwrócić uwagę, aby urządzenie LMA nie było zbyt duże, ponieważ może to utrudniać odpływ żylny.

Odsetek powodzenia prawidłowego umieszczenia pediatrycznego urządzenia LMA przy pierwszej próbie jest bardzo zróżnicowany. Opisano kilka technik wprowadzania, które odzwierciedlają fakt, że prawidłowe umieszczenie urządzenia nie zawsze jest łatwe. Przykłady obejmują:Dwie ostatnie techniki mają na celu uniknięcie wepchnięcia języka z powrotem do podgłośni i spowodowania niedrożności pasażu. Wielokrotne próby zakładania mogą zwiększyć częstość występowania pooperacyjnego bólu gardła.

• Użycie kciuka i palca wskazującego do prowadzenia urządzenia LMA po podniebieniu twardym w linii pośrodkowej z całkowicie opróżnionym lub częściowo opróżnionym mankietem, co pozwala na bardziej miękkie przyleganie krawędzi prowadzącej do tylnej ściany gardła;

• Użycie zmodyfikowanego, wstępnie skonfigurowanego, przeszczepionego urządzenia LMA;

• Wprowadzanie częściowo napełnionego urządzenia LMA pod kątem 45° w bok w stosunku do boku języka, przesuwanie do przodu aż do napotkania oporu, a następnie obracanie z powrotem do linii środkowej;

• Wprowadzanie urządzenia LMA z mankietem skierowanym w stronę podniebienia i obróconym o 180° podczas wprowadzania do podniebienia – podobnie jak w przypadku wprowadzania dróg oddechowych Guedela u osób dorosłych.

Objętości i ciśnienia napełniania mankietu

Według producenta maksymalna zalecana objętość mankietu „nigdy nie powinna być przekraczana”, a ciśnienie napełniania powinno wynosić <60 cm H2O (tabela 1). W badaniach in vitro wykazano jednak, że po napełnieniu całkowicie opróżnionego pediatrycznego urządzenia LMA w rozmiarach 1-3 maksymalną zalecaną objętością wszystkie ciśnienia w mankiecie przekraczały 70 cm H2O.2 Ponadto po podaniu zalecanej objętości ze spoczynkowej objętości mankietu uzyskane ciśnienia wynosiły >120 cm H2O lub dwa razy więcej niż maksymalne zalecane ciśnienie w mankiecie. Ponieważ do uzyskania ciśnienia 60 cm H2O w dziecięcych maskach krtaniowych różnych producentów wymagana była tylko jedna dziesiąta do jednej trzeciej maksymalnej zalecanej objętości, autorzy zalecili, aby mankiety dziecięcych masek krtaniowych były napełniane tylko minimalną ilością powietrza niezbędną do uzyskania skutecznego uszczelnienia.

Podtlenek azotu dyfunduje do mankietów i powoduje wzrost ciśnienia w mankiecie. W kilku badaniach z udziałem dorosłych, częstość występowania bólu gardła została znacznie zmniejszona, jeśli użyto „just-seal” lub połowy maksymalnej zalecanej objętości.3 Nadmiernie napełniony mankiet może zostać przesunięty z gardła z utratą szczelności i może być zbyt sztywny, aby dostosować się do konturów gardła.

Nadmierne napełnienie mankietu urządzenia LMA, prowadzące do bezpośredniego ucisku struktur gardła, zostało uwzględnione w doniesieniach o porażeniu nerwu krtaniowego wstecznego i podgłośniowego u dzieci. Problem ten nasila się, jeśli urządzenie LMA jest zbyt małe, a mankiet jest nadmiernie napompowany w celu uzyskania skutecznego uszczelnienia. Teoretycznie prawidłowo umieszczone urządzenie LMA nie powinno stykać się z obszarem gardła, w którym przebiegają naczynia i nerwy.

Ciśnie przecieku ustno-gardłowego

Prawidłowe umieszczenie dziecięcego urządzenia LMA jest oceniane za pomocą metod podobnych do metod stosowanych u osób dorosłych. Ocena ciśnienia przecieku ustno-gardłowego jest istotna w celu ilościowego określenia skuteczności uszczelnienia. Jeśli ciśnienie przecieku ustno-gardłowego wynosi <15 cm H2O, uszczelnienie dróg oddechowych można poprawić przez wstrzyknięcie większej ilości powietrza do mankietu (pod warunkiem, że nie przekroczono zalecanej objętości, a ciśnienie w mankiecie wynosi <60 cm H2O), dostosowanie położenia urządzenia LMA lub zastąpienie go urządzeniem o rozmiar większym. W przeciwnym razie może zaistnieć konieczność zaprzestania stosowania urządzenia LMA. Zgięcie szyi spowoduje zwiększenie ciśnienia uszczelnienia ustno-gardłowego w porównaniu z pozycją neutralną, ale sprawi, że nagłośnia obejmie większy obszar otworu urządzenia LMA.4

Wentylacja pod dodatnim ciśnieniem

Urządzenie LMA wytwarza niskociśnieniowe uszczelnienie wokół krtani, umożliwiając wentylację pod dodatnim ciśnieniem. Ciśnienie wdechowe (Pinsp) powinno być mniejsze niż ciśnienie przecieku ustno-gardłowego i 20 cm H2O.5 Gdy ciśnienie Pinsp wynosi >20 cm H2O, istnieje znacznie większe ryzyko insuflacji żołądka i regurgitacji. Ryzyko to wzrasta w przypadku nieprawidłowej pozycji urządzenia LMA, co jest częstym zjawiskiem w przypadku urządzeń LMA o rozmiarze 1 i 1,5, które również wymagają wyższego ciśnienia Pinsp. Środki zwiotczające mięśnie mogą zmniejszyć ciśnienie Pinsp wymagane do skutecznej wentylacji poprzez zwiększenie podatności klatki piersiowej. Wykazano, że wentylacja kontrolowana ciśnieniem powoduje znacznie niższe ciśnienie Pinsp w porównaniu z wentylacją kontrolowaną objętością u niemowląt i dzieci; może to poprawić dystrybucję wentylacji.

Długie okresy wentylacji dodatnim ciśnieniem za pomocą urządzenia LMA nie są zalecane. U niemowlęcia wentylowanego urządzeniem LMA przez 5 godzin opisano klinicznie istotny obrzęk języka; w badaniach na zwierzętach z pewnością wykazano obrzęk zrębu oraz rozpad naczyń włosowatych i nabłonka. Ścisłe monitorowanie integralności dróg oddechowych, wycieku gazu i rozdęcia brzucha jest niezbędne podczas wentylacji dodatnim ciśnieniem za pomocą dowolnego urządzenia LMA.

Usuwanie urządzenia LMA

Wytyczne producenta i wynalazcy dotyczące usuwania urządzenia LMA w praktyce u osób dorosłych obejmują ciągłe podawanie tlenu, pozostawienie pacjenta w stanie niezakłóconym do czasu przywrócenia odruchów ochronnych dróg oddechowych, opróżnienie mankietu i jednoczesne usunięcie urządzenia LMA, gdy pacjent może otworzyć usta na polecenie. Odsysanie należy przeprowadzić przed przywróceniem odruchów lub po usunięciu urządzenia LMA.

W praktyce pediatrycznej kwestia ta nie jest tak jasna. Powszechną praktyką jest „głębokie” usuwanie (tj. gdy odruchy dróg oddechowych są obniżone przy chirurgicznym poziomie znieczulenia). Zwolennicy tej praktyki stwierdzili, że desaturacja tlenu, skurcz krtani, kaszel, ślinotok, zaciskanie i gryzienie występują częściej po usunięciu w stanie czuwania. Jednak inni stwierdzili, że częstość występowania powikłań po usunięciu w stanie czuwania i głębokim jest podobna. Nawet w przypadku ryzyka zanieczyszczenia dolnych dróg oddechowych niektórzy anestezjolodzy wolą usuwać urządzenie LMA głęboko, po odessaniu krwi i wydzieliny.

Chociaż kaszel jest skuteczną metodą oczyszczania dróg oddechowych, zwiększa on również zapotrzebowanie na tlen i hamuje niezdolność do wykonania odpowiedniego oddechu oddechowego, co prowadzi do desaturacji, szczególnie u młodszych dzieci. Prowadzi również do przekrwienia żył i potencjalnego krwotoku. Różne definicje pojęcia „przebudzenie” również utrudniają interpretację i obejmują zakres od „dziecko zaczyna połykać” do całkowitego wyrzucenia urządzenia LMA przez dziecko. Preferowane przez obecnych autorów jest głębokie usunięcie urządzenia, jeśli bezpośredni osobisty nadzór nad odzyskiwaniem nie jest możliwy.

Postępowanie w przypadku trudnych dróg oddechowych

Urządzenie LMA zrewolucjonizowało postępowanie w przypadku trudnych dróg oddechowych. Umożliwia ominięcie niedrożności na poziomie nadkrtaniowym i pozwala na ratunkowe natlenianie i wentylację, pod warunkiem, że otwór ustny jest wystarczający. W przypadku ograniczonej przestrzeni urządzenie LMA można wprowadzić całkowicie opróżnione. Malformacje naczyniowe głowy i szyi, zespoły Pierre’a-Robina, Treachera-Collinsa, Goldenhara, cri-du-chat oraz mukopolisacharydozy to przykłady schorzeń, w których z powodzeniem stosowano urządzenie LMA. Takie podejście pozwala uniknąć nadmiernego instrumentowania dróg oddechowych, minimalizuje ryzyko urazu i dalszej niedrożności dróg oddechowych z powodu krwawienia lub obrzęku oraz pozwala uniknąć scenariusza „nie można intubować, nie można wentylować”.

LMA może również pełnić rolę przewodu ułatwiającego wykonanie giętkiej bronchoskopii światłowodowej w celach diagnostycznych lub interwencyjnych oraz wspomagać intubację tchawicy.6,7 Intubację tchawicy za pomocą urządzenia LMA należy przeprowadzać przy użyciu fiberoskopu, ponieważ techniki „na ślepo” mogą zawieść, jeśli nagłośnia jest zagięta nad otworem krtani, co często zdarza się u dzieci. Intubację tchawicy można wykonać poprzez „przeciągnięcie” rurki dotchawiczej przez fiberoskop, ale wiąże się to z problemem usunięcia LMA, dlatego prawdopodobnie bezpieczniejsze i łatwiejsze jest zastosowanie techniki prowadnicy. Technika ta ma tę dodatkową zaletę, że może być stosowana u niemowląt i małych dzieci, u których światłowód może być zbyt duży, aby przejść przez struny głosowe.

Oprócz ułatwienia prawidłowego umieszczenia bronchoskopu światłowodowego, LMA zapewnia przejście do ciągłego podawania tlenu i par środka znieczulającego podczas endoskopii, co pozwala uniknąć konieczności stosowania zmodyfikowanej maski twarzowej lub wprowadzania nosowych dróg oddechowych, które mogą powodować krwawienie.

Intubacyjna LMA jest sztywnym, anatomicznie zakrzywionym wariantem maski krtaniowej zaprojektowanym w celu ułatwienia intubacji tchawicy. Jest ona dostępna w trzech rozmiarach jako produkt jednorazowy lub wielokrotnego użytku. Wersja pediatryczna (rozmiar 3) może być stosowana u dzieci ważących 30-50 kg.

Resuscytacja

Resuscytacja noworodków z użyciem LMA została opisana w trzech seriach przypadków obejmujących 220 noworodków.8 Stwierdzono, że LMA jest łatwa w użyciu przy prawidłowym ułożeniu przy pierwszej próbie. Odpowiednie utlenowanie uzyskano w krótkim czasie (19-60 s). Chociaż wytyczne resuscytacji nie zalecają obecnie rutynowego stosowania urządzenia LMA w resuscytacji noworodków, jest ono zalecane w przypadku niepowodzenia wentylacji z użyciem maski twarzowej i intubacji tchawicy. Skuteczne odsysanie dróg oddechowych nie będzie możliwe, podobnie jak podawanie leków przez tchawicę. Dostępność LMA i kompetencje użytkowników wśród pediatrów są jednak nadal niewielkie. Nie ma opublikowanych serii dotyczących rutynowego stosowania urządzenia LMA u starszych niemowląt i dzieci, chociaż istnieją liczne opisy przypadków jego stosowania w nagłych przypadkach nadgłośniowej niedrożności dróg oddechowych w różnych nieprawidłowościach górnych dróg oddechowych.

Kwestie związane ze szkoleniem

Jedną z głównych zalet stosowania urządzenia LMA w praktyce dorosłych jest to, że nabywanie umiejętności odbywa się znacznie szybciej niż w przypadku intubacji tchawicy. Jednak w praktyce pediatrycznej może być inaczej. W jednym z badań z udziałem anestezjologów-stażystów średni wskaźnik powikłań na pacjenta został zmniejszony z 62% do 2% dopiero po 60-75 założeniach.9 Dane te sugerują, że w przypadku stosowania urządzenia LMA przez stażystów w praktyce pediatrycznej może być wymagany większy stopień nadzoru.

Wzmocnione urządzenie LMA

Wzmocnione urządzenie LMA jest wyposażone w elastyczny przewód powietrzny wzmocniony drutem, co zmniejsza ryzyko ucisku lub załamania i umożliwia zmienne położenie przewodu. Obecnie jest on dostępny w rozmiarach 2 i 2,5. Wewnętrzna średnica wzmocnionego urządzenia LMA jest węższa, a długość dłuższa niż w przypadku klasycznego urządzenia LMA o tym samym rozmiarze (tabela 1), w związku z czym praca oddechowa jest większa. Ze względu na większą elastyczność wzmocniona LMA jest trudniejsza do założenia niż klasyczna LMA. Wzmocnione urządzenie LMA było z powodzeniem stosowane w praktyce pediatrycznej w wielu sytuacjach związanych ze wspólnymi drogami oddechowymi, takich jak chirurgia stomatologiczna i tonsillektomia. Chociaż istnieje mniejsze prawdopodobieństwo zagięcia urządzenia w przypadku jego zgięcia lub ściśnięcia w stosunku do sztywnego knebla ustnego, nadal jest ono podatne na uszkodzenia w wyniku gryzienia.

Proseal LMA

Proseal LMA (PLMA) to nowa wersja urządzenia LMA ze zmodyfikowanym mankietem i rurką drenującą przełyk. Rurka drenażowa przełyku jest połączona z końcówką mankietu, która powinna znajdować się powyżej przełyku, jeśli jest prawidłowo umieszczona. Pozwala to na pasywne odprowadzenie treści żołądkowej z gardła i umożliwia funkcjonalne oddzielenie dróg oddechowych od żołądkowych. Należy również zminimalizować insuflację żołądka, a sonda nosowo-żołądkowa może być niezawodnie wprowadzona przez rurkę drenującą do żołądka, aby umożliwić dekompresję w razie potrzeby. Przez rurkę drenującą można również wykonywać endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego.

PLMA jest dostępna w rozmiarach pediatrycznych 1,5, 2 i 2,5, które w przeciwieństwie do rozmiarów dla dorosłych nie mają dodatkowego mankietu grzbietowego (ryc. 1). W związku z tym stwierdzono, że wprowadzenie PLMA jest łatwiejsze u dzieci w porównaniu z dorosłymi i zazwyczaj nie jest wymagana technika prowadzenia za pomocą bougie, która jest dobrze opisana u dorosłych. W porównaniu z LMA o tym samym rozmiarze pediatryczne urządzenie PLMA zapewniało lepsze uszczelnienie ustno-gardłowe, czego dowodem jest wyższe ciśnienie przecieku w drogach oddechowych10 . To oraz mniejsza tendencja do wytwarzania insuflacji żołądka sugeruje, że wentylacja dodatnim ciśnieniem (z dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym i bez niego) jest bardziej prawdopodobne, że będzie skuteczna w przypadku stosowania urządzenia PLMA niż klasycznego urządzenia LMA.

Maski krtaniowe jednorazowego użytku

Różni producenci produkują maski krtaniowe jednorazowego użytku w rozmiarze pediatrycznym. Większość z nich jest wykonana z PVC, w przeciwieństwie do silikonu stosowanego w LMA. Rurki dróg oddechowych mogą być ustawione pod kątem, a miseczki mankietu mają różną głębokość i nie posiadają prętów nagłośniowych. Wewnętrzne średnice są różne dla masek krtaniowych o tych samych rozmiarach, podobnie jak maksymalne zalecane objętości mankietu i szybkość dyfuzji podtlenku azotu przez ścianki mankietu. Znaczenie kliniczne tych różnic nie zostało jeszcze ocenione. Wprowadzony niedawno na rynek i-gel jest wyjątkowy, ponieważ nie posiada nadmuchiwanego mankietu. Zamiast tego opiera się na swoim anatomicznie prawidłowym kształcie i miękkości w celu zapewnienia uszczelnienia krtani. Obecnie dostępny rozmiar 3 i-gel jest odpowiedni dla dzieci ważących ponad 30 kg.

Rurka krtaniowa

Rurka krtaniowa (LT) jest urządzeniem nadgłośniowym, które leży wzdłuż języka z dużym proksymalnym mankietem ustno-gardłowym, który stabilizuje rurkę i blokuje ustno-gardło oraz nosogardło. Mniejszy mankiet dystalny zamyka przełyk. Oba mankiety o dużej objętości są napełniane za pomocą jednego portu. Dwa otwory wentylacyjne znajdują się pomiędzy mankietami. Znaki pierścieniowe w pobliżu łącznika wskazują prawidłowe położenie LT, gdy jest on ustawiony w linii z siekaczami. Wersja dwuświatłowa (LTS II) posiada otwór drenu, który powinien umożliwiać pasywny i aktywny drenaż przełyku. Wersje silikonowe wielokrotnego użytku są dostępne w sześciu rozmiarach (0-5) i są odpowiednie dla noworodków i dużych dorosłych. Jednorazowe wersje z PVC (LT-D i LTS-D) są dostępne tylko dla rozmiarów 3 i większych. Istnieją mieszane doniesienia na temat stosowania LT u dzieci. W jednym z badań stwierdzono trudności z wprowadzeniem; w innym wykazano wyższe ciśnienie uszczelniające w gardle w przypadku LT w porównaniu z LMA, ale nie z PLMA.

Drogi oddechowe Cobra przez gardło

Drogi oddechowe Cobra przez gardło (PLA) mają cylindryczny mankiet zaprojektowany w celu uszczelnienia podgłośni i dystalną płaską „głowę kobry” z prętami kratowymi, która znajduje się blisko lub w bezpośrednim kontakcie z otworem głośni. PLA jest dostępny w czterech rozmiarach dla pacjentów pediatrycznych i jest urządzeniem jednorazowego użytku wykonanym z PVC. W niedawno przeprowadzonym badaniu u niemowląt i dzieci wykazano, że w prawie wszystkich przypadkach PLA stykał się ze strukturami nadgłośniowymi i uważano, że mogło to spowodować skurcz krtani u pacjentów, u których PLA pozostawiono in situ podczas wynurzania się ze znieczulenia.11 W związku z tym zalecano usunięcie PLA w głębokiej płaszczyźnie znieczulenia. W tym samym badaniu wykazano, że urządzenie PLA zapewnia akceptowalną drożność dróg oddechowych u niemowląt i dzieci, ale podobnie jak w przypadku LMA, u niemowląt częściej występowało zagięcie nagłośni z utrudnieniem wglądu do głośni. Urządzenie PLA było również z powodzeniem stosowane jako przepust do bronchoskopii światłowodowej u dzieci.

.