VETERINARY MEDICINE VETERINARY MEDICINE

Laparoscopic paracostal herniorrhaphy in a dog: case report

Laparoscopic paracostal herniorrhaphy in a dog: case report

A.B. TrindadeI; P.C. BassoII; M.C. GonçalvesI; G.A. LimaIII; D.G. GerardiIV; C.A.C. BeckIV; E.A. ContesiniIV; M.V. BrunV

Student podyplomowy – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
Student dyplomowy – Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS
Student dyplomowy – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
IVUniversidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
VUniversidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS

ABSTRACT

Traumatyczna przepuklina okołostomijna jest klasyfikowana jako przepuklina brzuszna, która wystaje z jamy brzusznej do niefizjologicznej przestrzeni nad żebrami. Leczenie wymaga chirurgicznej rekonstrukcji zaburzonej muskulatury w okolicy piersiowo-brzusznej. Laparoskopową herniorrhapię przyżebrową wykonano u ośmiomiesięcznego samca rasy Teckel, zgłoszonego po urazie w wyniku wypadku samochodowego. Do ostatecznej diagnostyki i korekcji przepukliny wykorzystano trójportowy dostęp laparoskopowy. Po trakcji przepukliny jelita grubego nastąpiła komunikacja piersiowo-brzuszna, która spowodowała lewostronną odmę opłucnową, którą skutecznie zdrenowano przez założenie drenu do klatki piersiowej. Przepuklinę wykonano szwami wewnątrzoponowymi, stosując kombinację szwów Forda z materacem krzyżowym. Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań. Laparoskopowa herniorrhaphy paracostal była zadowalająca, umożliwiając zarówno diagnozę, jak i korekcję wady paracostal, wykazując, że jest to realna alternatywa dla operacji otwartej.

Słowa kluczowe: przepuklina brzuszna, operacja, wideolaparoskopia

ABSTRACT

Traumatyczna przepuklina okołostomijna jest klasyfikowana jako przepuklina brzuszna z wybrzuszeniem jamy brzusznej tworzącym niefizjologiczną przestrzeń nad żebrami. Leczenie polega na chirurgicznej rekonstrukcji zerwanych mięśni okolicy piersiowo-brzusznej. Wykonano laparoskopową herniorrhapię przyżebrową u ośmiomiesięcznego psa rasy jamnik z przebytym urazem samochodowym. Metoda laparoskopowa została wybrana zarówno do postawienia ostatecznej diagnozy, jak i do jej korekcji. Zastosowano dostęp trójportalowy, umożliwiający trakcję przepukliny jelita grubego, w tym czasie u zwierzęcia wystąpiła odma opłucnowa z powodu lewostronnej komunikacji piersiowo-brzusznej. U chorego wykonano torakocentezę i założono dren do lewej półotwartej jamy brzusznej. Przepuklinę wykonano szwem wewnątrzoponowym w układzie materacowym ciągłym i Forda festonowanego nylonową nicią monofilamentową zero. Pacjentka szybko powróciła do zdrowia po operacji, bez nawrotu choroby. Tak więc laparoskopowa herniorrhaphy paracostal okazała się zadowalająca, umożliwiając ostateczne rozpoznanie i równoczesną korekcję wady brzuszno-przeponowej, i może być wskazana jako alternatywa dla operacji konwencjonalnej.

Keywords: abdominal hernia, surgery, videolaparoscopy

INTRODUCTION

Traumatic hernias in the abdominal wall are characterized by muscular disruption caused by a direct trauma without skin penetration or evidence of preexisting hernias at the wounded site (Damschen et al, 1994; Moreno-Egea i in., 2007). Ze względu na brak worka przepuklinowego są one klasyfikowane jako przepukliny fałszywe (Smeak, 2007). Te przepukliny brzuszne mogą być nadal definiowane, w zależności od ich lokalizacji, jako przepukliny brzuszne, przedłonowe, podżebrowe, podchrzęstne, paracostalowe lub boczne (Soldá, 2002).

Urazy w okolicy piersiowo-brzusznej, takie jak przepukliny paracostalowe, często powodują również uszkodzenie przepony. Nierzadko jednak zmiany te są błędnie diagnozowane lub nie są szybko rozpoznawane z powodu niespecyficznych objawów i niejednoznacznego obrazu radiologicznego. Małe zmiany mogą nawet pozostać niezdiagnozowane przez miesiące lub lata po początkowym urazie i mogą być podejrzewane dopiero wtedy, gdy pacjent zaczyna wykazywać znaczną duszność lub objawy wewnątrzklatkowego uduszenia narządów jamy brzusznej (Lenot et al., 1990). W rzeczywistości rozpoznanie przepukliny traumatycznej często stawiane jest pooperacyjnie, kiedy interwencje chirurgiczne są wskazane w celu zbadania lub leczenia towarzyszących uszkodzeń trzewi brzusznych lub podrażnienia otrzewnej (Soldá, 2002).

Naprawa przepukliny traumatycznej wymaga chirurgicznej rekonstrukcji rozerwanego mięśnia (Moreno-Egea i wsp., 2007, Smeak, 2007). W celu uzyskania dostępu operacyjnego można zastosować zarówno konwencjonalną procedurę otwartą, jak i podejście laparoskopowe (Moreno-Egea i in., 2007). Wiadomo, że chirurgia laparoskopowa, w porównaniu z konwencjonalną, zmniejsza ilość ran chirurgicznych, zmniejsza ból i dyskomfort pooperacyjny, skraca czas hospitalizacji, a w konsekwencji obniża koszty hospitalizacji (Remedius i Fergusson, 1996; Trindade i wsp., 2010).

Rekonstrukcja ściany jamy brzusznej i klatki piersiowej za pomocą chirurgii minimalnie inwazyjnej jest wciąż nowa, po raz pierwszy została opisana przez Ger’a w 1982 roku. Jednak rozgłos zyskała dopiero po roku 1990, kiedy to zaczęła się doskonalić zarówno pod względem technologicznym, jak i chirurgicznym (Lau i in., 1997). Obecnie, przy znacznej światowej kazuistyce u ludzi i kilku przypadkach opisanych w medycynie weterynaryjnej, wideolaparoskopia jest doceniana w leczeniu przepuklin, gdyż oprócz wymienionych zalet, powiększenie obrazu okazuje się być szczegółowym środkiem diagnostycznym i zapewnia chirurgowi lepszą widoczność (Brun i in., 2004; Brun i in., 2006).

W niniejszym doniesieniu opisano diagnostykę i leczenie przepukliny okołostawowej metodą chirurgii małoinwazyjnej w medycynie weterynaryjnej.

Raport przypadku

Ośmiomiesięczny samiec rasy Teckel, ważący 8 kg, został przyjęty do Szpitala Weterynaryjnego Uniwersytetu Passo Fundo (UPF, Brazylia) pięć dni po zderzeniu z samochodem, wykazując obrzęk ściany brzucha i miejscowy ból.

Podczas badania klinicznego ocena koloru błony śluzowej, czasu napełniania naczyń włosowatych, temperatury ciała i osłuchiwania układu krążenia nie wykazała żadnych nieprawidłowości. Podczas ogólnego badania klinicznego zaobserwowano niewielką duszność z wybrzuszeniem w lewej okolicy piersiowo-brzusznej. W badaniu palpacyjnym mezo- i podbrzusza nie stwierdzono zmian ani dolegliwości bólowych, natomiast w lewym nadbrzuszu, w okolicy wybrzuszenia, stwierdzono miejscową bolesność. Oprócz obrzęku i stłuczenia mięśni, podejrzewano złamanie trzynastego lewego żebra oraz przepuklinę przeponową lub okołoprzeponową.

Radiogramy jamy brzusznej i klatki piersiowej ujawniły integralność żeber i linii przeponowej, sugerując brak przepukliny przeponowej lub złamania żeber. USG jamy brzusznej wykazało prawidłowe anatomiczne położenie trzewi oraz tłuszczopodobną treść w obrzękniętym obszarze na lewej ścianie klatki piersiowej. Wyniki badania pełnej morfologii krwi i profilu biochemicznego mieściły się w granicach normy dla tego gatunku.

Ponieważ nadal rozważano możliwość urazowej przepukliny lewostronnej przyżebrowej, po hospitalizacji w celu ustabilizowania stanu ogólnego zwierzęcia wykonano wideolaparoskopię w celu postawienia ostatecznej diagnozy i ewentualnego leczenia operacyjnego.

Jako lek przed znieczuleniem podano acepromazynę 0,05mg.kg-1, IM (Bayer S.A, Brazylia) i siarczan morfiny 0,3mg.kg-1, IM (Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda, Brazylia). Znieczulenie ogólne uzyskano poprzez indukcję midazolamem 0,3mg.kg-1, IV (União Química, Brazylia) i chlorowodorkiem ketaminy 5,0mg.kg-1, IV (União Química, Brazylia), a następnie podtrzymanie izofluranem odparowanym w 100% O2 w obiegu półotwartym. Blokadę zewnątrzoponową wykonano przy użyciu lidokainy 2,0mg.kg-1 (Astrazeneca do Brasil Ltda, Brazylia) i morfiny 0,1mg.kg-1. W profilaktyce antybiotykowej stosowano ampicylinę sodową 22mg.kg-1, IV (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brazylia).

Przy zwierzęciu w pozycji bocznej prawej, trzy trokary (Edlo S/A®, Brazylia), dwa o średnicy 10 mm i jeden o średnicy 5 mm, wprowadzono w lewą ścianę brzucha, bezpośrednio ogonowo od obrzękniętego obszaru, w układzie trójkątnym pod kontrolą wizualizacji za pomocą sztywnego endoskopu 10 mm (Karl Storz Endoskope, Niemcy). Jama brzuszna została wypełniona (12mmHg) CO2 (Astus Medical®, Brazylia).

Podczas inspekcji całej jamy brzusznej zidentyfikowano lewy ubytek okołostomijny, w którym jedyną przepukliną była zawartość jelita grubego (Rycina 1).

Podczas repozycji jelita grubego i rozpoczęcia herniorrhafii u zwierzęcia wystąpiła nasilona duszność, sinica błony śluzowej i odma opłucnowa. W tym momencie przerwano zabieg i zaprzestano insuflacji jamy brzusznej na około 30 minut. W lewej półotwartej klatce piersiowej umieszczono dren do klatki piersiowej i prowadzono drenaż do czasu ustabilizowania oddechu pacjenta. Nie udało się uwidocznić zmiany w przeponie, która mogłaby tłumaczyć przedostawanie się powietrza do klatki piersiowej. Bardziej prawdopodobne jest, że mogło to być spowodowane możliwą paracentralną komunikacją przepukliny z klatką piersiową.

Omentum zostało ostrożnie wyciągnięte kleszczykami Babcocka (Edlo S/A®) przez ubytek przepony z powrotem do jamy brzusznej. Łączenie brzegów ubytku rozpoczęto najpierw od schematu Ford interlocking, a następnie zakończono szwami krzyżowymi, stosując kombinację materiałów szewnych 0 nylon, 0 kwas poliglikolowy i 0 polipropylen (ryc. 2).

Po inspekcji i opróżnieniu jamy brzusznej zamknięto nacięcia wrót skórnych szwami 2-0 kwas poliglikolowy w schemacie prostym przerywanym. W okresie pooperacyjnym do codziennego oczyszczania ran chirurgicznych stosowano 0,9% NaCl. Pooperacyjnie przepisano również siarczan morfiny 0,3mgkg-1, cztery razy dziennie, przez dwa dni, ketoprofen 1,2mgkg-1, raz dziennie, przez trzy dni (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brazylia) oraz cefalotynę 20 mgkg-1, trzy razy dziennie, przez dwa dni (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brazylia). Wszystkie leki podawano podskórnie w czasie hospitalizacji.

W czasie hospitalizacji pooperacyjnej zwierzę było aktywne i nie wykazywało oznak bólu. Drenaż klatki piersiowej był wykonywany tylko wtedy, gdy zwierzę wykazywało duszność, a dren został usunięty 48 godzin po zabiegu chirurgicznym.

Zwierzę zostało wypisane z receptą na antybiotyk w postaci doustnej cefaleksyny (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brazylia), 20 mg.kg-1, dwa razy dziennie, przez kolejne pięć dni. Osiem dni po zabiegu chirurgicznym pies powrócił w celu usunięcia szwów skórnych, wykazując dobre gojenie się rany chirurgicznej i brak oznak nawrotu przepukliny lub zmian miejscowych (ryc. 3).

WYNIKI I DYSKUSJA

Pies został przedstawiony ze zmianami w ścianie jamy brzusznej spowodowanymi urazem w wyniku wypadku samochodowego. Jak wiadomo z literatury (Smeak, 2007), wypadki samochodowe lub stłuczenia są główną przyczyną urazów klatki piersiowej i jamy brzusznej, które prowadzą do pęknięcia ścian tych jam. Największą częstość występowania przepuklin brzusznych obserwuje się w okolicach pachwinowych, przedłonowych i okołopępkowych. Wśród zmian w obrębie klatki piersiowej najczęściej występuje przepona, a najbardziej reprezentatywną populacją są młode psy płci męskiej (Moreno-Egea i in., 2007; Smeak, 2007; Unlu i in., 2007).

Podczas badania klinicznego zwierzęcia zauważono nieredukowalne zasolenie pod skórą w lewej okolicy przyżebrowej wraz z asymetrią obrysu brzucha. Taka zmiana mogłaby sugerować przepuklinę okołostrzałkową, gdyż okolica obok łuku kostnego jest delikatną strefą ściany jamy brzusznej. Podejrzenie kliniczne nie znalazło jednak potwierdzenia w rutynowo wykonywanych badaniach obrazowych. Weryfikacja nieredukowalnych lub źle zdefiniowanych przepuklin urazowych jamy brzusznej może być trudna ze względu na pewien brak swoistości lub czułości cech klinicznych, ultrasonograficznych i radiologicznych (Moreno-Egea i wsp., 2007; Smeak 2007). Niemniej jednak, w tych przypadkach laparoskopia może być wykorzystana jako metoda diagnostyczna, ponieważ zapewnia chirurgowi szczegółowe pole poprzez powiększenie obrazu, co pozwala na lokalizację i, ostatecznie, korekcję defektów muskulatury. Podobnie laparoskopia jest wybierana do przeprowadzania różnorodnych badań jamy brzusznej o szerokim zakresie wskazań, umożliwiając ocenę sąsiadujących struktur w celach diagnostycznych i terapeutycznych (Lau i in., 1997). Badania przedoperacyjne przeprowadzone u pacjenta pozwoliły na ocenę stanu ogólnego zwierzęcia i stabilności hemodynamicznej, dostarczając wystarczających kryteriów do prawidłowego wskazania do laparoskopii.

Zważywszy, że zmiany obecne w przepuklinach mają charakter anatomiczny, leczenie jest możliwe jedynie poprzez chirurgiczną rekonstrukcję zaburzonej muskulatury (Smeak, 2007). Najczęstszym sposobem operacyjnego leczenia urazowych przepuklin brzusznych jest laparotomia w linii środkowej lub laparoskopia (Brun i in., 2006). W opisywanym przypadku laparoskopia umożliwiła rozległą obserwację jamy brzusznej i przepony, identyfikację omentum jako jedynej zawartości przepukliny oraz trakcję tej tkanki. Unlu i wsp. (2007), w pracy przeprowadzonej z udziałem ludzi, stwierdzili, że główną strukturą wystającą w przepuklinach międzyżebrowych jest jelito grube, a następnie okrężnica i jelito cienkie.

Zabieg laparoskopowej herniorrhaphy trwał 182 minuty. Taki czas operacji można uznać za długi, jeśli porówna się go z czasem uzyskanym przez Brun i wsp. (2006) w laparoskopowej naprawie przepuklin brzusznych i pachwinowych. Dłuższy czas w tym przypadku można częściowo wytłumaczyć przerwaniem zabiegu operacyjnego w celu wykonania drenażu klatki piersiowej po wystąpieniu nieprzewidywalnej odmy opłucnowej.

Niewykrycie przed zabiegiem herniorrhafii niewielkiej zmiany w opłucnej przeponowej lub ciemieniowej mogło być spowodowane ujemnym gradientem ciśnień między klatką piersiową a jamą brzuszną, który powoduje początkowo zassanie trzewi brzusznych do klatki piersiowej i zablokowanie otworu zmiany. Prawdopodobnie wciągnięcie omentum z powrotem do jamy brzusznej, podczas zabiegu chirurgicznego, umożliwiło komunikację między jamami, tworząc odmę opłucnową, ponieważ CO2 wydostał się do klatki piersiowej. Chociaż podczas operacji nie stwierdzono uszkodzenia przepony, możliwe jest, że istniejący uszkodzony margines zostałby włączony do szwu przylegających mięśni ściany klatki piersiowej podczas herniorrhaphy. Jeśli komunikacja między jamami była spowodowana ubytkiem w opłucnej ciemieniowej i mięśniach międzyżebrowych, zamknięcie ubytku w klatce piersiowej było wystarczające, aby zapobiec cofaniu się powietrza do jamy klatki piersiowej. Pomimo niedogodności związanych z niestabilnością oddychania pacjenta spowodowaną odmą opłucnową, pozwoliła ona na zdiagnozowanie komunikacji piersiowo-brzusznej, ponieważ mogła ona zostać łatwo przeoczona przez chirurgów i prowadzić do powikłań pooperacyjnych, jeśli nie została rozwiązana podczas zabiegu. Odma opłucnowa nie jest często obserwowana podczas operacji u ludzi z uszkodzeniami przepony, nawet po usunięciu trzewi z powrotem do jamy brzusznej, prawdopodobnie z powodu dodatniego ciśnienia wytwarzanego przez wentylację mechaniczną (Soldá, 2002). W omawianym przypadku pacjent był utrzymywany w trybie wentylacji wspomaganej. W związku z tym, przedostanie się CO2 do klatki piersiowej wraz z uwolnieniem jelita grubego zostało wykryte przez zaburzenia oddychania i nieprawidłowe ruchy przepony. W tym momencie przerwano zabieg i wstrzymano insuflację na kilka minut, aby zmniejszyć ciśnienie wewnątrzbrzuszne i umożliwić drenaż klatki piersiowej w celu stabilizacji chorego. Dren piersiowy został założony tylko po stronie lewej, ponieważ u psów może występować opłucna śródpiersiowa dzieląca jamę opłucnową na dwie półotwory (Unlu i wsp., 2007), a zmiana była ograniczona do lewej.

Chociaż niektórzy autorzy sugerują użycie syntetycznej siatki do zamknięcia przepukliny, materiał ten nie był konieczny, ponieważ szwy wewnątrzoponowe były wystarczające do dobrego przylegania brzegów (Moreno-Egea i wsp., 2007).

Wnioskujemy, że laparoskopowa herniorrhaphy okazała się zadowalająca, ponieważ pozwoliła na uwidocznienie struktur jamy brzusznej bez niepotrzebnego odsłaniania klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz doprowadziła do ostatecznego rozpoznania i właściwego leczenia. It can be considered, depending on the patient’s clinical condition, as an alternative to the conventional open technique for management of paracostal hernias in dogs.

BRUN, M.V; BECK, C.A.C.; BARCELLOS, H.H.A. Tratamento de hérnia inguinal indireta em dois cães por cirurgia laparoscópica. Bras. J. Vet. Res. Anim. Sci., v.41, p.106-107, 2004.

BRUN, M.V.; TRINDADE, A.B.; PÖHL, VH. et al. Laparoscopic hernia repair in dogs. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.58, p.1-145, 2006.

DAMSCHEN, D.D.; LANDERCASPER, J.; COGBILL, T.H. et al. Acute traumatic abdominal hernia: case reports. J. Trauma., v.36, p.73-276, 1994.

GER, R. The management of certain abdominal herniae by intra-abdominal closure of the neck of the sac. Preliminary communication. Ann. R. Coll. Surg. Engl., v.64, p.342-344, 1982.

LENOT, B.; BELLENOT, F.; REGNARD, J.F. et al. Les ruptures du diaphragme de revelation tardive. Ann. Chir: Chir thorac cardiovasc., v.44, p.157-160, 1990.

MORENO-EGEA, A.; GIRELA, E.; PARLORIO, E.; AGUAYO-ALBASINI, J.L. Controvérsias en el manejo actual de lãs hérnias traumáticas de pared abdominal. Cir.Esp., v.82, p.260-267, 2007.

SMEAK, D.D. Abdominal hérnias. In: Slatter D. (Ed). Manual de cirurgia de pequenos animais. W.B. Saunders: Philadelphia, 2007. s.449-470.

SOLDÁ, S.C. Laparoskopia w urazach jamy brzusznej. Rev Col Bras Cir., v.29, p.49-53, 2002.

TRINDADE, A.B.; BRUN, M.V.; BASSO, P.C. et al. Ovário-histerectomia videoassistida em uma cadela com hematometra- Relato de caso. Cienc. Anim. Bras., v.11, p.226-233, 2010.

REMEDIUS, A.M.; FERGUSSON, J. Minimally invasive surgery: laparoscopy and thoracoscopy in small animal. Comp. Cont. Comp. Cont. Educ. Pract. Vet., v.18, p.1191-1199, 1996.

LAU, W.Y.; LEOW, C.K.; LI, A.K.C. History of endoscopic and laparoscopic surgery. World J. Surg., v.21, p.444-453, 1997.

UNLU, E.; TEMIZOZ, O.; CAGLI, B. Acquired spontaneous intercostal abdominal hérnia: Case report and comprehensive review of the world literature. Australas Radiol., v.51, p.163-167, 2007.