Błonica jest ostrą, bakteryjną chorobą wywoływaną przez wytwarzające toksyny szczepy Corynebacterium diphtheriae. Zakażenie może powodować chorobę układu oddechowego lub skóry. Dwa inne gatunki Corynebacterium (C. ulcerans i C. pseudotuberculosis) mogą wytwarzać toksynę błoniczą; oba gatunki są zoonotyczne. Produkujące toksynę C. ulcerans może wywoływać u ludzi klasyczną chorobę błoniczopodobną układu oddechowego, ale nie udokumentowano rozprzestrzeniania się choroby z osoby na osobę.

Nieprodukujące toksyny szczepy C. diphtheriae mogą również wywoływać chorobę. Jest ona zazwyczaj mniej poważna, potencjalnie powodując łagodny ból gardła i, rzadko, błoniaste zapalenie gardła. Choroba inwazyjna, w tym bakteriemia i zapalenie wsierdzia, została zgłoszona w przypadku szczepów C. diphtheriae nie wytwarzających toksyn.

Szczepienie w dużym stopniu chroni przed chorobą wywołaną przez szczepy wytwarzające toksyny, ale nie zapobiega przenoszeniu C. diphtheriae, niezależnie od statusu wytwarzania toksyny.

Corynebacterium diphtheriae

C. diphtheriae jest tlenową gram-dodatnią pałeczką. Wytwarzanie toksyny (toksynotwórczość) ma miejsce tylko wtedy, gdy bakteria jest zakażona (lizogenizowana) przez specyficzny wirus (bakteriofag) niosący informację genetyczną dla toksyny (gen toksyny).

Przenoszenie

Przenoszenie najczęściej następuje z osoby na osobę z dróg oddechowych. Rzadko, do przeniesienia może dojść poprzez zmiany skórne lub przedmioty zabrudzone wydzielinami ze zmian chorobowych osób zakażonych (fomity).

Objawy kliniczne

Klinicysta ocenia palpacyjnie w kierunku powiększenia węzłów chłonnych.

Okres inkubacji błonicy wynosi zazwyczaj 2-5 dni (zakres: 1-10 dni). Błonica może dotyczyć prawie każdej błony śluzowej. Dla celów klinicznych wygodny jest podział błonicy na typy manifestacji, w zależności od miejsca zachorowania:

• Błonica układu oddechowego
  • Błonica nosa
  • Błonica gardła i migdałków
  • Błonica krtani
• Błonica skóry

Błonica układu oddechowego ma stopniowy początek i charakteryzuje się:

• Łagodną gorączką
• Bólem gardła
• Trudnościami w połykaniu
• Złym samopoczuciem
• Utrata apetytu
• Wzdęciem (jeśli dotyczy m.in. krtani)

Cechą charakterystyczną błonicy układu oddechowego jest pseudobłonica, która pojawia się w ciągu 2-3 dni od zachorowania na śluzówce migdałków, gardła, krtani lub nawy, która może rozszerzyć się na tchawicę. Śmiertelna niedrożność dróg oddechowych może wystąpić, jeśli błona rzekoma przedostanie się do krtani lub tchawicy lub jeśli jej fragment ulegnie przemieszczeniu.

Błonica skórna może przebiegać jako wysypka łuszcząca się lub jako owrzodzenie z wyraźnie odgraniczonymi brzegami i błoną, ale każda przewlekła zmiana skórna może być siedliskiem C. diphtheriae wraz z innymi drobnoustrojami. Powikłania ogólnoustrojowe błonicy skórnej z udziałem szczepów toksynotwórczych wydają się być mniejsze niż w przypadku innych lokalizacji.

Badania diagnostyczne i diagnostyka różnicowa

Diagnoza błonicy jest potwierdzana przez wyizolowanie C. diphtheriae i zbadanie izolatu pod kątem produkcji toksyny testem Elek, testem immunoprecypitacji (immunodyfuzji) in vitro. Inne testy, takie jak łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR) i spektrometria masowa MALDI-TOF (matrix assisted laser desorption/ionization-time of flight) mogą zidentyfikować C. diphtheriae. Jednakże, testy te stosowane samodzielnie nie potwierdzają produkcji toksyny i są uważane za uzupełniające.

Próbki na posiew powinny być pobierane z otworu nosowego i gardła, lub jakiejkolwiek zmiany śluzówkowej lub skórnej. Jeśli to możliwe, materiał powinien być pobrany spod błony (jeśli jest obecna) lub z fragmentu samej błony. Jest bardziej prawdopodobne, że próbki będą dodatnie, jeśli zostaną pobrane zanim pacjent otrzyma antybiotyk.

Błonica układu oddechowego jest rzadka w Stanach Zjednoczonych. Zakażenie innymi patogenami może powodować podobny obraz kliniczny jak błonica; należy rozważyć wykonanie testów na obecność innych patogenów. Patogeny obejmują paciorkowce beta-hemolizujące grupy A, Staphylococcus aureus, Candida albicans i wirusy takie jak Epstein-Barr, cytomegalowirus, adenowirus i opryszczka.

Postępowanie medyczne

Diagnostyka błonicy układu oddechowego jest zwykle stawiana na podstawie obrazu klinicznego, ponieważ konieczne jest szybkie rozpoczęcie terapii wstępnej. Po postawieniu wstępnego rozpoznania klinicznego, należy pobrać odpowiednie próbki kliniczne i rozpocząć leczenie antytoksyną i antybiotykami. Może być konieczne wsparcie oddechowe i utrzymanie drożności dróg oddechowych.

Mimo, że choroba zwykle nie jest zaraźliwa po 48 godzinach od rozpoczęcia leczenia antybiotykami, należy zachować środki ostrożności związane z kropelkami do czasu zakończenia kursu antybiotykowego u pacjenta z błonicą i uzyskania ujemnego wyniku hodowli. Udokumentuj eliminację organizmu poprzez uzyskanie dwóch kolejnych ujemnych posiewów w odstępie 24 godzin po zakończeniu antybiotykoterapii.

Leczenie błonicy skóry antybiotykami jest zazwyczaj wystarczające, a antytoksyna zazwyczaj nie jest potrzebna.

Choroba błonicy może nie dawać odporności. Osoby wracające do zdrowia po przebytej błonicy powinny rozpocząć lub zakończyć czynne uodpornianie toksoidem błoniczym podczas rekonwalescencji, jeżeli nie są w pełni na bieżąco ze szczepieniami.

Antytoksyna błonicza

W Stanach Zjednoczonych lekarze klinicyści mogą otrzymać antytoksynę błoniczą z CDC na żądanie. Dowiedz się więcej o antytoksynie błoniczej i jak o nią poprosić.

Antybiotyki

Zalecanymi antybiotykami w przypadku błonicy oddechowej lub skórnej jest erytromycyna lub penicylina.

Powikłania

Większość powikłań błonicy oddechowej, w tym zgon, wynika z działania toksyny. Najczęstszymi powikłaniami błonicy układu oddechowego są zapalenie mięśnia sercowego i zapalenie nerwów. Inne powikłania to zapalenie ucha środkowego i niewydolność oddechowa spowodowana niedrożnością dróg oddechowych, zwłaszcza u niemowląt.

Ogólny wskaźnik śmiertelności w przypadku błonicy wynosi 5%-10%, z wyższą śmiertelnością (do 20%) wśród osób młodszych niż 5 lat i starszych niż 40 lat.

Skórne zakażenie błonicą rzadko prowadzi do ciężkiej choroby.

Środki zapobiegawcze

Państwowe lub lokalne wydziały zdrowia przeprowadzają badanie kontaktowe dla wszystkich podejrzanych przypadków błonicy oddechowej i nie oddechowej. Dochodzenie to powinno obejmować:

• Otrzymanie posiewów z nosa i gardła
• Zbieranie wstępnych informacji epidemiologicznych i klinicznych
• Identyfikację bliskich kontaktów

Bliskie kontakty pacjentów z błonicą obejmują:

• Wszystkich członków gospodarstwa domowego
• Osoby mające w przeszłości zwyczajowy, bliski kontakt z pacjentem
• Osoby bezpośrednio narażone na kontakt z wydzielinami z podejrzanego miejsca zakażenia pacjenta

Zarządzanie bliskimi kontaktami powinno obejmować monitorowanie pod kątem możliwej błonicy dróg oddechowych lub skóry przez 7 do 10 dni od czasu ostatniego kontaktu z pacjentem chorym na błonicę oraz uzyskanie posiewów z nosa i gardła w kierunku C. diphtheriae. Bliskie kontakty powinny również otrzymać erytromycynę. Ze względu na zgodność, jeśli wydział zdrowia nie może utrzymać nadzoru nad bliskimi kontaktami, bliskie kontakty powinny otrzymać penicylinę benzatynową. Wydział zdrowia powinien również skierować bliskie osoby do otrzymania szczepionki przypominającej z toksoidu błoniczego, odpowiedniej dla wieku, jeżeli nie są one na bieżąco ze szczepieniami przeciwko błonicy.

Bliskie osoby z błonicą skórną powinny być leczone w sposób opisany powyżej; jednakże, jeżeli okaże się, że szczep jest nietoksygenny, wydział zdrowia może zaprzestać badania osób z bliskiego kontaktu.

Nadzór

National Notifiable Diseases Surveillance System prowadzi krajowy nadzór nad błonicą. CDC identyfikuje również przypadki na podstawie zapotrzebowania na antytoksynę błoniczą (DAT); od 1997 r. DAT jest dostępna dla pracowników służby zdrowia w USA wyłącznie za pośrednictwem CDC.

.