Kiedy należy intubować pacjenta
Kiedy należy intubować pacjenta?
Decyzja, kiedy należy intubować, może być trudna. W niektórych przypadkach wskazanie do intubacji jest bardzo wyraźne, np. pacjent w śpiączce wymaga natychmiastowej intubacji.
W innych przypadkach można uniknąć intubacji. Np. u pacjentów, którzy są czujni i mogą chronić swoje drogi oddechowe, takich jak pacjenci z POChP lub CHF (z obrzękiem płuc), można zastosować nieinwazyjną wentylację dodatnim ciśnieniem (NIPPV) w celu uniknięcia konieczności intubacji.
Pacjenci, u których występuje co najmniej jedno z 5 następujących wskazań, powinni być zaintubowani.
-
Niezdolność do utrzymania drożności dróg oddechowych.
-
Niezdolność do zabezpieczenia dróg oddechowych przed aspiracją.
-
Brak możliwości wentylacji
-
Brak możliwości natleniania
-
Przewidywanie pogarszającego się przebiegu, który ostatecznie doprowadzi do niewydolności oddechowej
.
5 pytań, które pomogą Ci zdecydować, kiedy zaintubować pacjenta
Odpowiedź „tak” na którekolwiek z poniższych 5 pytań oznacza konieczność zaintubowania pacjenta.
| Pytanie | Na co zwrócić uwagę/przyglądać się |
| 1. Czy nie udaje się utrzymać drożności dróg oddechowych? | Czy pacjent potrafi wyraźnie fonować i właściwie odpowiadać na pytania? |
| 2. Czy nie udaje się zabezpieczyć dróg oddechowych przed aspiracją (np. wymiocin, krwi, wydzielin itp.) | Tak samo jak w punkcie 1, powyżej. |
| 3. Czy występuje niewydolność utlenowania? | – Kryteria kliniczne dotyczące utlenowania i saturacji tlenem (pulsoksymetria). |
| 4. Czy występuje niewydolność wentylacji? | – Oddech i stan psychiczny pacjenta. |
| 5. Czy istnieje przewidywana potrzeba intubacji (tzn. jaki jest oczekiwany przebieg kliniczny)? |
„Pacjent, który może wyraźnie fonować i odpowiednio odpowiadać na pytania, wykazuje drożność dróg oddechowych, odpowiednią wentylację, funkcję strun głosowych i perfuzję mózgową z natlenowaną krwią. Poziom czujności potrzebny do utrzymania drożności dróg oddechowych jest taki sam jak wymagany do utrzymania szybkich odruchów ochronnych zapobiegających aspiracji płynów ustnych i żołądkowych. Aspiracja treści żołądkowej może spowodować zapalenie płuc i skutkować przedłużoną wentylacją mechaniczną ” UTD
zdolność do fonacji (wytwarzania dźwięków mowy; wokalizacji.) oraz wyczuwania i połykania wydzielin jest bardziej wiarygodnym wskaźnikiem zdolności pacjenta do ochrony dróg oddechowych niż odruch gag.
Pacjenci z zalegającą wydzieliną, którzy nie są w stanie połykać, powinni zostać zaintubowani.
„Podstawowe manewry dotyczące dróg oddechowych, takie jak zmiana pozycji głowy pacjenta z pchnięciem szczęki lub uniesieniem podbródka lub założenie OPA i NPA, mogą ominąć zwiotczałą, zbędną tkankę górnych dróg oddechowych i zapewnić drożne przejście do wlotu krtani i tchawicy. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci, którzy wymagają OPA i tolerują jego założenie, wymagają intubacji w celu ochrony dróg oddechowych.” UTD
Kliniczne kryteria oceny utlenowania: „Klinicznie pacjenci z hipoksją zachowują się niespokojnie i są pobudzeni, a przy ciężkiej hipoksemii mogą sprawiać wrażenie sinicowych. W miarę pogłębiania się niedotlenienia dochodzi do dezorientacji, senności i obtundacji. Pacjenci są często tachykardyczni z łagodnym lub umiarkowanym stopniem niedotlenienia, ale wykazują głęboką bradykardię lub agonalne, nieperfuzyjne rytmy z krytycznie niską saturacją tlenem. „UTD
Odruch gagu i decyzja o intubacji
Nie używaj odruchu gagu do określenia, kiedy należy intubować. Nie pozwala on w sposób wiarygodny przewidzieć potrzeby intubacji ani zdolności pacjenta do ochrony dróg oddechowych. „Mechanizm gagu nie przyczynia się do zamknięcia krtani i ochrony dróg oddechowych, a znaczna część normalnej populacji dorosłych nie ma odruchu gagu”. Uptodate.com
* * Nie czekaj zbyt długo z intubacją. Jeśli to zrobisz, możesz przegapić okazję do stosunkowo bezpiecznej intubacji i czekać na nią, gdy pacjent się załamie. Np. nie zwlekaj z intubacją, aż u chorego z anafilaksją wystąpi stridor lub czekaj na pogorszenie chrypki u chorego z wdychaniem dymu.
Do czynników, które należy rozważyć przy podejmowaniu decyzji o intubacji w trudnych przypadkach należą „stan układu oddechowego pacjenta, proces patologiczny i prawdopodobieństwo pogorszenia, wiek pacjenta i choroby współistniejące, potrzeba przeniesienia do innego ośrodka oraz dostępne zasoby.”
Nie należy polegać na ABG w warunkach nagłych w celu określenia potrzeby natychmiastowej intubacji.