DISCUSSION

This study was conducted as part of our effort to evaluate the performance of visual inspection-based screening approaches in the detection of cervical lesions. Nasze wcześniejsze badania6, 7 oraz przegląd innych badań10 przeprowadzonych w Indiach wykazały, że proste podejście wizualne polegające na bezpośredniej inspekcji szyjki macicy bez zastosowania kwasu octowego („downstaging”) nie jest zadowalające we wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy i zmian prekursorowych. Charakteryzuje się ona zarówno niską czułością, jak i niską swoistością w wykrywaniu zmian, zwłaszcza przedinwazyjnych. Nie jest to zaskakujące, biorąc pod uwagę dużą zmienność wyglądu szyjki macicy w populacji, w której częste są urazy położnicze szyjki macicy i w której częste są infekcje szyjki macicy i pochwy.

Kilka raportów sugeruje, że wizualna inspekcja szyjki macicy po zastosowaniu 3-5% świeżo przygotowanego kwasu octowego może prowadzić do zadowalającego wykrycia zmian szyjki macicy11-17 i zmian pominiętych przez cytologię szyjki macicy,12, 13 i chcieliśmy ocenić tę technikę dostarczoną przez pracowników paramedycznych w Indiach. Wyniki obecnego badania wskazują, że VIA i cytologia mają prawie taką samą wydajność w wykrywaniu zmian w szyjce macicy. Odsetek kobiet skierowanych przez każdy test do kolposkopii był podobny.

Użyliśmy niskiego progu do zdefiniowania pozytywnej cytologii (poprzez włączenie atypii) w celu zapewnienia jak największej liczby prawdziwie pozytywnych zmian. Gdybyśmy użyli wyższego progu do zdefiniowania dodatnich rozmazów Pap jako tych z łagodną dysplazją lub gorszymi zmianami (wyłączając atypię), wówczas cytologia skutkowałaby odsetkiem skierowań wynoszącym 8,0% (n = 241) (Tabela 4). Jednak cytologia (ze wskaźnikiem wykrywalności 14,7 na 1000 kobiet) miała prawie taką samą czułość jak VIA (ze wskaźnikiem wykrywalności 15,7 na 1000 kobiet) w wykrywaniu zmian z tą nową definicją (Tabela 5), ale z nieco lepszą swoistością (95,4% dla cytologii w porównaniu z 92,2% dla VIA), co było statystycznie istotne (P < 0,001).

W badaniu włoskim obejmującym 2400 kobiet kolposkopia zidentyfikowała strefę transformacji atypowej (ATZ) u 312 kobiet; u 307 (98,4%) z nich stwierdzono obecność wyraźnego białego nabłonka szyjki macicy w badaniu gołym okiem po zastosowaniu kwasu octowego przez studenta medycyny.11 Badanie histologiczne biopsji z 312 ATZ ujawniło zmiany łagodne w 169 (54,2%) i zmiany o charakterze śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN) 1 lub gorsze w 143 (45,8%). Jest to jedno z najwcześniejszych doniesień wskazujących, że zagrożona szyjka macicy może być zidentyfikowana poprzez rozpoznanie obszarów acetowhite gołym okiem.

W innym włoskim badaniu z udziałem 2105 kobiet porównano VIA (wykonywaną przez dwie osoby pobierające wymaz), cervikografię (projekcyjną inspekcję w powiększeniu diapozytywnych obrazów szyjki macicy nasączonej kwasem octowym) i cytologię oraz odnotowano wskaźniki dodatnich wyników tych procedur wynoszące odpowiednio 25,4%, 15,3% i 3,8%.12 Spośród 486 kobiet z co najmniej jednym dodatnim testem zgłaszających się do kolposkopii, u 281 wykonano biopsję ukierunkowaną. Cytologia, cervikografia i VIA wykryły 5, 5 i 7 z 8 wykrytych wśród nich zmian CIN. VIA okazała się mniej swoista, ale bardziej czuła niż rozmaz Pap. W innym badaniu kolposkopii poddano 85 uczestniczek z podejrzanymi zmianami octowhite i prawidłowymi rozmazami Pap; 34 (40%) miały prawidłowe badania kolposkopowe, a pozostałe poddano biopsji, wśród których wykryto 13 zmian CIN.13

W badaniu obejmującym 2426 kobiet, przeprowadzonym na przedmieściach Capetown w Republice Południowej Afryki, te, u których wynik badania VIA był dodatni, lub te, u których w badaniu cytologicznym stwierdzono zmiany śródnabłonkowe płaskie (SILs), kierowano na kolposkopię i biopsję.14 Spośród uczestniczek tego badania 61 uzyskało wynik dodatni w badaniu VIA wykonanym przez przeszkolone pielęgniarki plus cytologię, 15 uzyskało wynik dodatni tylko w badaniu VIA, 254 uzyskało wynik dodatni tylko w cytologii, a 2096 uzyskało wynik ujemny zarówno w badaniu VIA, jak i cytologii. Z całkowitej liczby 31 histologicznie wykrytych zmian wysokiego stopnia SIL w tym badaniu, 20 zostało wykrytych przez oba testy, a pozostałe 11 przez cytologię. Autorzy doszli do wniosku, że ponieważ VIA wykryła ponad 60% SIL wysokiego stopnia, zasługuje na rozważenie jako alternatywa dla cytologii w środowiskach o niskich zasobach.

W niedawnym badaniu z udziałem 5692 kobiet w wieku 16-60 lat, przeprowadzonym w południowej Kalifornii, zastosowano „speculoskopię” (4-6-krotnie powiększone badanie szyjki macicy nasączonej 5% kwasem octowym za pomocą ręcznego monokularu optycznego w celu wykrycia obszarów acetowhite, z oświetleniem dostarczonym przez chemiluminescencyjne źródło światła w górnym ostrzu wziernika pochwowego) wykonaną przez 186 przeszkolonych lekarzy.15 W badaniu spekuloskopowym 688 kobiet (12,1%) uzyskało wynik dodatni, a 151 (2,7%) wynik dodatni w badaniu cytologicznym (SILs niskiego stopnia lub zmiany gorsze). Spośród 799 kobiet, u których uzyskano wynik dodatni w jednym lub obu badaniach, 410 zgłosiło się na kolposkopię i u wszystkich wykonano biopsję. Łącznie rozpoznano histologicznie 32 SIL wysokiego stopnia i 191 SIL niskiego stopnia. Speculoskopia zidentyfikowała 18 (56,3%) SIL wysokiego stopnia i 167 (87,4%) zmian niskiego stopnia; cytologia zidentyfikowała odpowiednio 21 (65,6%) i 37 (19,4%) zmian wysokiego i niskiego stopnia. Tak więc, dodanie powiększonych oględzin szyjki macicy poddanej działaniu kwasu octowego znacznie poprawiło czułość cytologii.

Na warsztatach, w wyniku przeglądu wstępnych lub końcowych wyników kilku badań dotyczących skuteczności VIA, z powiększeniem lub bez, w wykrywaniu neoplazji szyjki macicy w warunkach ograniczonych zasobów w Azji (Indie i Indonezja) i Afryce subsaharyjskiej (Kenia, Zimbabwe i Afryka Południowa) zasugerowano, że VIA działa porównywalnie z rozmazem Pap i/lub innymi testami przesiewowymi badanymi w tych warunkach.16 Czułość dla VIA wynosiła konsekwentnie 60-70%, a swoistość około 70% w badaniach poddanych przeglądowi.

W badaniu klinicznym opartym na wczesnym wykrywaniu, przeprowadzonym przez autorów w Ernakulam w Indiach, obejmującym 1351 kobiet, 37,7% uzyskało wynik dodatni w badaniu VIA przeprowadzonym przez przeszkolone pielęgniarki i 15,2% w badaniu cytologicznym; 494 poddano kolposkopii, a 95 biopsji (dane niepublikowane). VIA wykryła 95,8% z 71 potwierdzonych biopsją zmian o umiarkowanej dysplazji lub gorszych w porównaniu z 62,0% w badaniu cytologicznym, dając stosunek czułości 1,54; miała jednak niższą swoistość (67,8%, w porównaniu z 98,6% dla rozmazu Pap).

Wyniki obecnego badania i innych doniesień wskazują, że VIA jest prostym, obiektywnym testem. Wynik tej procedury (dodatni lub ujemny) jest dostępny natychmiast, co pozwala na przeprowadzenie algorytmu dalszych badań w celu identyfikacji zmian w szyjce macicy. Wykazano, że kolposkopia uzupełniająca i leczenie zmian przedinwazyjnych mogą być wykonane natychmiast (podczas tej samej wizyty), co nie tylko pozwala uniknąć ponownych wizyt, ale także zwiększa zgodność z badaniami diagnostycznymi i leczeniem. W Afryce Południowej dobrze wykazano wykonalność kolposkopii i wycięcia dużej pętli w strefie transformacji w znieczuleniu miejscowym podczas tej samej wizyty, po uzyskaniu pozytywnego wyniku testu przesiewowego.14, 17

Test nie jest drogi i możliwe jest przeszkolenie personelu (zarówno medycznego, jak i paramedycznego) do wykrywania zmian octowhite gołym okiem. Obecnie nie jest jasne, czy powiększenie poprawi wyniki procedury w porównaniu z badaniem gołym okiem. Jednak badanie w powiększeniu można przeprowadzać rutynowo bez dodatkowych kosztów.

Niezależnie od powyższych zalet, głównym problemem jest niska swoistość (wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich), co oznacza, że wiele uczestniczek musi zostać skierowanych na kolposkopię. Częstość odesłań po VIA wahała się od 3,1% do 38,7% w zgłoszonych badaniach.11-16 Wydaje się, że obiektywność testu można jeszcze poprawić dzięki odpowiedniemu przeszkoleniu osób wykonujących badanie i ewentualnie dzięki powiększeniu. Uważamy, że niski odsetek przypadków acetowhite w naszym badaniu był spowodowany 1) przedłużonym szkoleniem naszych pracowników, 2) włączeniem sesji kolposkopii do szkolenia i 3) oceną tylko tych z wyraźnymi acetowhite obszarów na szyjce macicy jako pozytywnych i nie włączając tych z niewyraźnymi i podejrzanymi białawymi wyglądami. Jednak innym wyjaśnieniem niskiego odsetka acetopozytywności jest fakt, że uczestniczki tego badania mniej lub bardziej przypominały populację ogólną, w przeciwieństwie do wybranych populacji chorych uczestniczących w badaniach klinicznych. Odsetek acetopozytywnych uczestników wynosił około 12-13% w 2 innych badaniach,11, 14 wskazując, że odsetek osób wezwanych do dalszych badań i fałszywie dodatnich może być znacznie zmniejszony dzięki udoskonaleniom technicznym i w populacjach ogólnych. Mimo to wydaje się prawdopodobne, że większy odsetek pacjentek będzie wymagał dalszej obserwacji po wykonaniu VIA niż w przypadku dobrej jakości cytologii szyjki macicy. Jednakże, ponieważ wynik VIA jest natychmiast dostępny, kolposkopia i leczenie zmian przedinwazyjnych mogą być wykonywane podczas tej samej wizyty, co z pewnością będzie miało korzystny wpływ na koszty badań przesiewowych. Alternatywnie, ponieważ leczenie (kauteryzacja lub krioterapia) może wiązać się z niskim ryzykiem zachorowalności, leczenie dużej liczby zmian fałszywie dodatnich może być ocenione jako akceptowalna cena za skuteczną kontrolę raka szyjki macicy.

Niezdolność do określenia odsetka wyników fałszywie ujemnych w tym badaniu może budzić pewne obawy. Jednak fakt, że tylko 2 przypadki umiarkowanej dysplazji i 5 przypadków łagodnej dysplazji zostały wykryte wśród 215 kobiet, u których oba testy dały wynik negatywny (a były to kobiety z pewnymi obecnymi nieprawidłowościami wizualnymi), stanowi wskazówkę, że jest mało prawdopodobne, aby odsetek wyników fałszywie ujemnych był wysoki w badanej populacji. Przyszłe badania nad oceną wydajności VIA mogą uwzględniać kolposkopię i biopsję wszystkich badanych, aby dokładnie ustalić wskaźniki prawdziwie dodatnie i fałszywie ujemne. Obecnie rozpoczęliśmy takie badanie.

Ważne jest, aby technika ta była dalej oceniana w różnych warunkach przez różnych świadczeniodawców. W przypadku stałego zadowalającego działania, prawdopodobnie znajdzie ona zastosowanie w dwóch miejscach: Po pierwsze, w krajach rozwijających się, gdzie przez wiele lat nie jest możliwe wprowadzenie przesiewowych badań cytologicznych o akceptowalnej jakości, VIA może znaleźć miejsce jako alternatywna, niskotechnologiczna i niskokosztowa metoda badań przesiewowych i wykrywania przypadków. Po drugie, w krajach rozwiniętych może być przydatna jako uzupełnienie poprawiające czułość cytologii szyjki macicy w wykrywaniu zmian chorobowych, ponieważ dobrze udokumentowano, że cytologia szyjki macicy wiąże się z istotnym odsetkiem wyników fałszywie ujemnych nawet w najlepszych laboratoriach z powodu błędów w pobieraniu próbek i interpretacji.18 W obu przypadkach ważne są względy kosztowe, ponieważ w związku z nieco wysokimi wskaźnikami przypominania wymagane są dodatkowe sesje kolposkopii.