Lekarze zalecili osiemdziesięciodwuletniemu mężczyźnie jak najszybszą operację wszczepienia by-passów serca, a następnie operację otwarcia jednej z tętnic szyjnych. Jego testy wykazały poważne blokady w trzech tętnic wieńcowych i obu tętnic szyjnych.

Mężczyzna poszedł do lekarza, aby złagodzić omdlenia epizody, jak dr Atul Gawande opisane w artykule The New Yorker zatytułowanym Overkill o ojca przyjaciela. Blokady zostały odkryte podczas badania, aby znaleźć przyczynę omdlenia. Dr Gawande opisuje, że zatory nie powodowały u mężczyzny epizodów omdleń ani żadnych innych utrudnień w jego życiu. Operacja nie sprawiłaby, że poczułby się lepiej. Zamiast tego, „sukces” dla lekarzy oznaczał zmniejszenie przyszłego ryzyka udaru.

Mężczyzna postąpił zgodnie z zaleceniami swoich lekarzy. Podczas operacji doznał udaru. Tydzień później odzyskał zdolność mówienia, choć wiele z tego, co mówił, nie miało sensu. Ale przynajmniej przeżył. „Wpiszemy to do kolumny zwycięstw”, wspomina przyjaciel dr Gawande, mówiąc do chirurga.

Jak definiujemy wyniki pacjentów?

Mężczyzna i chirurg mogą mieć inny pogląd na wyniki pacjenta. Więc jak możemy zdefiniować wyniki pacjenta? Jeśli nie możemy go zdefiniować, skąd mamy wiedzieć, czy system opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych jest dostarczanie wyników pacjenta, które chcemy? System opieki zdrowotnej jest zorganizowany wokół leczenia schorzeń i świadczenia usług, jednak mierzymy wyniki tylko 1% operacji, a mniej niż 10% populacji bierze udział w badaniach klinicznych. Nie mierzymy wyników pacjenta, które ten człowiek i jego rodzina mieli nadzieję osiągnąć.

Opracowanie definicji wyników pacjenta staje się krytyczne dla naszej wspólnej przyszłości. Systemy opieki zdrowotnej i lekarze są proszeni o przejście od płatności za usługi do zarządzania ogólną jakością pacjenta, kosztami i wynikami. Te alternatywne modele płatności obejmują Accountable Care Organizations i Bundled Payments. Zadeklarowanym celem Medicare, największego ubezpieczyciela w kraju, jest przeniesienie 50% beneficjentów do tych alternatywnych modeli płatności do 2018 roku.

Zdefiniowanie wyników pacjenta może nie być łatwe, ponieważ wymaga wzajemnego przenikania się punktów widzenia lekarza i pacjenta. Bez współpracy przy ustalaniu „celów opieki” trudno jest osiągnąć pożądane wyniki leczenia pacjenta, zdefiniowane zarówno przez lekarzy (w tym zespół wielodyscyplinarny), jak i pacjentów (w tym rodzinę, przyjaciół i opiekunów). Taka współpraca nie pasuje do modelu płatności za usługę (fee-for-service), czyli 15-minutowych wizyt w gabinecie. Współpraca ta będzie jednak krytyczna dla sukcesu w alternatywnych modelach płatności.

„Stan pacjenta” Składniki

W celu zdefiniowania pożądanych wyników pacjenta lub wspólnych „Celów Opieki”, „Stan pacjenta” musi być zdefiniowany. Lekarze są zobowiązani do dokumentowania kodów diagnostycznych w celu wystawiania rachunków za usługi, jednak w świecie opłat za usługi pomija się ważne informacje i walczy o uwzględnienie informacji dostarczonych przez pacjenta. Lekarz i pacjent muszą współpracować nad każdym z następujących czterech elementów, aby zapewnić, że aktualny „Status pacjenta” jest dokładny:

Objawy/Stany chorobowe – obejmuje to ostre i przewlekłe schorzenia, listy problemów dla zdrowia fizycznego i psychicznego. Podczas gdy wiele z tego jest już uchwycone, pacjenci muszą się upewnić, że jest to dokładny obraz. W przykładzie, zawierałoby to blokady w tętnicach (dostarczone przez lekarza) i epizody omdleń (dostarczone przez pacjenta).

Stan Funkcjonalny – Zdolność funkcjonalna do wykonywania czynności życia codziennego jest dokładniejszym predyktorem pacjentów o wysokich kosztach niż historyczne roszczenia medyczne. Ta lista może czasami pokrywać się z objawami takimi jak ból, chociaż ból pojawia się jako ograniczenie funkcjonalne tylko wtedy, gdy uniemożliwia pacjentowi chodzenie do pracy lub robienie tego, co kocha. W przykładzie, jeśli pacjent zdecydował się nie wykonywać jakiejś czynności z powodu strachu przed omdleniem, byłoby to również wymienione na liście stanu funkcjonalnego.

Faktory ryzyka – Obejmowałyby one ryzyko udaru z powodu zablokowania tętnic szyjnych lub poziom hemoglobiny A1C dla pacjentów z cukrzycą, zgodnie z danymi dostarczonymi przez lekarzy. Obejmowałyby zachowania takie jak palenie tytoniu, aktywność fizyczna i odżywianie dostarczone przez pacjentów. Mając pełny obraz, lekarze mogliby określić czynniki ryzyka.

Jakość życia – Jakiej jakości doświadczenia życiowego odmawia się pacjentowi z powodu pozycji wymienionych powyżej? Podczas gdy definicja jakości życia należy do pacjenta, lekarz mógłby wspólnie ustalić, czy pragnienia pacjenta są realistyczne z klinicznego punktu widzenia. Pacjent mógłby opisać, czego pragnie w związku z celem i znaczeniem, poczuciem kompetencji, doświadczaniem godności, miłości, znaczących związków, angażowaniem się w pasję lub pozytywnymi emocjami.

Jakie są cele opieki?

„Cele opieki” określają, którymi z elementów stanu pacjenta pacjent i lekarz chcą się zająć i jaki jest ich pożądany wpływ. Celem może być zmniejszenie bólu, zdolność do chodzenia bez zadyszki lub zmniejszenie ryzyka udaru. Cele Opieki Zdrowotnej mogą polegać na utrzymaniu obecnego stanu pacjenta w przypadku zdrowych pacjentów lub pacjentów znajdujących się u schyłku życia. Po określeniu Celów Opieki, wspólnie opracowany zostanie „Plan Opieki”. Jeśli pacjent nie ma pieniędzy na leki, podwiezienie do gabinetu lekarskiego lub nie może zostawić chorego współmałżonka w domu na czas leczenia, plan opieki jest modyfikowany. Musi on być realistyczny i wymagać zaangażowania ze strony pacjenta. Plan Opieki musi zawierać wszystkie interwencje, w tym dietę pacjenta lub chodzenie 20 minut dziennie.

Jakie są Wyniki Pacjenta?

W pewnym momencie w przyszłości, Stan Pacjenta musi być zmierzony przeciwko Celom Opieki, aby zobaczyć, czy zostały one osiągnięte. Plan opieki, który był realizowany i wszelkie zmiany muszą być dokładne, abyśmy mogli dowiedzieć się, co działa. Aby wyniki pacjenta były najbardziej znaczące, należy udokumentować interwencje, zachowania pacjenta i czynniki warunkujące zdrowie. Interwencje obejmują przejazdy na wizyty lekarskie, coaching zdrowotny i rozmowy telefoniczne z pielęgniarką, a także leki, terapie i operacje. Udokumentowane zachowania pacjentów obejmują stosowanie się do leków, aktywność fizyczną, odżywianie i przestrzeganie 20 minut dziennie spaceru zgodnie z planem opieki. Czynniki warunkujące zdrowie, które napędzają zachowania pacjentów, obejmują czynniki społeczne, socjoekonomiczne i środowiskowe.

Mierzymy zakażenia nabyte w szpitalu, wskaźniki śmiertelności i ponowne przyjęcia do szpitala. W przypadku lekarzy, mierzymy takie rzeczy jak poziom hemoglobiny A1c u pacjentów z cukrzycą i czy mieli oni badania wzroku. Te poziomy jakości są ważnymi wskaźnikami, ale nie mierzą wyników pacjenta. Wyniki pacjenta wymagają wspólnego dokumentowania „stanu pacjenta”, „celów opieki”, „planów opieki” i mierzenia „wyników pacjenta” w porównaniu do „celów opieki”. Aby poprawić nasze zdrowie i system opieki zdrowotnej w naszym kraju, musimy zdefiniować i zmierzyć wyniki pacjenta.

.