Jakie są działania niepożądane długotrwałego stosowania opioidów u pacjentów z bólem przewlekłym?
KONSTYTUCJA, NERWICA I DYSPEPSJA są najczęstszymi długoterminowymi działaniami niepożądanymi przewlekłego stosowania opioidów (siła zalecenia: B, przegląd systematyczny badań o niskiej jakości). U mężczyzn może wystąpić depresja, zmęczenie i zaburzenia funkcji seksualnych (SOR: B, 2 badania obserwacyjne). Długotrwałe stosowanie opioidów może również zwiększać wrażliwość na ból (SOR: C, przegląd opisów przypadków i serii przypadków). (Ten przegląd nie dotyczy poszukiwania narkotyków lub eskalacji narkotyków.)
Pacjenci długotrwale przyjmujący metadon są narażeni na ryzyko zaburzeń rytmu serca spowodowanych wydłużeniem odstępu QT i torsades de pointes (SOR: C, opisy przypadków).
Pacjenci przyjmujący buprenorfinę z powodu uzależnienia od opioidów mogą doświadczyć ostrego zapalenia wątroby (SOR: C, 1 opis przypadku).
Podsumowanie dowodów
Ból przewlekły jest zwykle definiowany jako ból utrzymujący się dłużej niż 3 miesiące. Dowody potwierdzające skuteczność opioidów w leczeniu bólu nienowotworowego doprowadziły w ciągu ostatnich 20 lat do zwiększenia liczby przepisywanych opioidów, a wraz z tym do rosnących obaw dotyczących działań niepożądanych związanych z ich długotrwałym stosowaniem.1
Nudności, zaparcia, niestrawność wiodące działania niepożądane
W przeglądzie systematycznym Cochrane obejmującym 26 badań (25 badań obserwacyjnych i 1 randomizowane badanie kontrolowane) z udziałem dorosłych, którzy przyjmowali opioidy z powodu bólu nienowotworowego przez co najmniej 6 miesięcy, oceniano działania niepożądane związane z długotrwałym leczeniem opioidami.2 Chociaż autorzy nie byli w stanie określić częstości występowania działań niepożądanych z powodu niespójności w raportowaniu i definiowaniu działań, stwierdzili, że najczęstszymi powikłaniami były nudności, zaparcia i dyspepsja. W przeglądzie stwierdzono, że 22,9% pacjentów (95% przedział ufności , 15,3-32,8) przerwało stosowanie doustnych opioidów z powodu działań niepożądanych.
W przekrojowym badaniu obserwacyjnym oceniano samodzielnie zgłaszane działania niepożądane u 889 pacjentów, którzy otrzymywali leczenie opioidami z powodu bólu nienowotworowego trwającego co najmniej 3 miesiące.3 Czterdzieści procent pacjentów zgłaszało zaparcia, a 18% zaburzenia funkcji seksualnych. Pacjenci przyjmujący opioidy codziennie doświadczali więcej zaparć niż pacjenci przyjmujący te leki z przerwami (39% vs 24%; liczba koniecznych do zaszkodzenia =7; P<.05).
Dysfunkcja seksualna, zmęczenie, depresja nie są daleko w tyle
W badaniu case-control 20 mężczyzn, którzy przeżyli chorobę nowotworową z bólem neuropatycznym, którzy przyjmowali 200 mg równoważnika morfiny dziennie przez rok, stwierdzono, że 90% pacjentów z grupy opioidowej doświadczyło hipogonadyzmu z objawami dysfunkcji seksualnej, zmęczenia i depresji, w porównaniu z 40% z 20 osób z grupy kontrolnej (NNH=2; 95% CI, 1-5).4
W kontrolowanym badaniu obserwacyjnym 54 mężczyzn z bólem nienowotworowym, którzy przyjmowali opioidy przez 1 rok, stwierdzono, że 39 z 45 mężczyzn, którzy mieli prawidłowe funkcje erekcji przed leczeniem opioidami, zgłaszało ciężkie zaburzenia erekcji podczas przyjmowania leków.5 Poziomy testosteronu i estradiolu były znacząco niższe (P<.0001) u mężczyzn przyjmujących opioidy niż w grupie kontrolnej 27 osób nie przyjmujących opioidów.
Potencjalnie śmiertelne arytmie stanowią ryzyko dla niektórych pacjentów
Od 1969 do 2002 roku do bazy danych Medwatch amerykańskiej Agencji Żywności i Leków zgłoszono 59 przypadków wydłużenia odstępu QT lub torsades de pointes u użytkowników metadonu, z czego 5 (8,5%) zakończyło się zgonem.6 Średnia dzienna dawka metadonu wynosiła 410 mg (mediana dawki 345 mg, zakres 29-1680 mg). Nie podano długości terapii. W 44 (75%) zgłoszonych przypadkach u pacjentów występowały inne znane czynniki ryzyka wydłużenia odstępu QT lub torsades de pointes, w tym płeć żeńska, współdziałające leki, zaburzenia gospodarki potasowej lub magnezowej oraz strukturalna choroba serca.
Buprenorfina może powodować ostre zapalenie wątroby
Przewlekłe stosowanie opioidów nie wiąże się z widocznymi długoterminowymi działaniami niepożądanymi ze strony wątroby. Jednak w serii przypadków z 2004 r. opisano ostre cytolityczne zapalenie wątroby u 7 pacjentów przyjmujących buprenorfinę, z których wszyscy mieli zapalenie wątroby typu C i nadużywali narkotyków dożylnie w wywiadzie.7 Ostre objawy ustąpiły szybko we wszystkich przypadkach, a tylko 3 pacjentów wymagało zmniejszenia dawki buprenorfiny.
Długotrwałe stosowanie może zwiększać wrażliwość na ból
W opisach przypadków i seriach przypadków stwierdzono, że długotrwałe stosowanie opioidów powoduje u niektórych pacjentów zwiększoną wrażliwość na ból, co jest trudne do odróżnienia od tolerancji na opioidy.8
Zalecenia
Amerykańskie Towarzystwo Bólu (APS) zaleca przewidywanie, identyfikowanie i leczenie działań niepożądanych związanych z opioidami, takich jak zaparcia lub nudności.1 APS odradza stosowanie antagonistów opioidów w celu zapobiegania lub leczenia zaburzeń czynności jelit i zachęca starszych pacjentów lub pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zaparć do rozpoczęcia leczenia jelit. Pacjenci z dolegliwościami sugerującymi hipogonadyzm powinni być przebadani pod kątem niedoborów hormonalnych.
The Center for Substance Abuse and Treatment zaleca zebranie wywiadu kardiologicznego i wykonanie elektrokardiogramu (EKG) u wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem przyjmowania metadonu oraz powtórzenie EKG po 30 dniach, a następnie corocznie, w celu oceny pod kątem wydłużenia odstępu QT.9 Lekarze wypisujący recepty powinni również ostrzegać pacjentów o ryzyku wystąpienia arytmii wywołanych przez metadon oraz być świadomi współdziałających leków, które wydłużają odstęp QT lub zmniejszają eliminację metadonu.