Lower-extremity nerve block techniques such as the femoral nerve block, adductor canal block, and sciatic nerve block are regularly used to reduce pain and opioid consumption for lower-extremity procedures, but recent advancements in our understanding of lower-extremity anatomy paired with increased accessibility and quality of ultrasound equipment have led to both the explosion of novel techniques and renewed interest in older nerve blocks. Blokada nerwu obturatorowego (ON), opisana po raz pierwszy przez Labata w 1922 roku, wraca do regularnej rotacji. W dużej mierze dzięki niezwykle pouczającej pracy Trana, Penga i Shorta dotyczącej dysekcji zwłok kończyn dolnych oraz pojawieniu się blokady IPACK coraz lepiej rozumie się wpływ ON i dodatkowego nerwu obturatorowego na stawy biodrowe i kolanowe.

Ostatnie postępy w zrozumieniu anatomii kończyn dolnych w połączeniu ze zwiększoną dostępnością i jakością sprzętu ultrasonograficznego doprowadziły zarówno do eksplozji nowych technik, jak i ponownego zainteresowania starszymi blokadami nerwów.

Ale skuteczne techniki blokady nerwów w procedurach biodrowych mogą obejmować ON i dodatkowe gałęzie nerwu zasłonowego jako części wspólnego celu (np. blok „trzy w jednym”, blok powięzi nadłopatkowej, blok przedziału psoas, blok PENG), wyniki badań wykazały ostatnio, że ukierunkowana blokada ON nie poprawiła analgezji po całkowitej artroplastyce stawu biodrowego. Ponieważ korzyści z blokady ON są bardziej ugruntowane w przypadku zabiegów w obrębie bliższej kończyny dolnej i kolana, ograniczymy się do omówienia tego wskazania. Dodatkowy nerw obturatorowy również zostanie wykluczony, ponieważ wydaje się unerwiać przede wszystkim przednią część biodra i ma ograniczone, jeśli w ogóle, powiązanie z bliższą częścią nogi i kolana.

Anatomia

Nerw ON wywodzi się ze splotu lędźwiowego powstającego z brzusznych gałęzi L2- L4. Ma najbardziej przyśrodkowy przebieg spośród wszystkich gałęzi splotu lędźwiowego, schodząc przyśrodkowo wzdłuż kości krzyżowej przed wyjściem z kanału obturatora. Przebiega powierzchownie do mięśnia obturatora zewnętrznego i głęboko do mięśnia piersiowego, gdzie zazwyczaj rozwidla się na część przednią i tylną (Rycina 1). Anagnostopoulou wykazał znaczną zmienność w miejscu podziału w ludzkich dysekcjach, odnotowując, że 23% z nich przebiega wewnątrz miednicy, 52% w kanale obturatora, a 25% w udzie.

Po rozszczepieniu gałąź przednia schodzi między mięśniami pectineus i adductor longus, podczas gdy gałąź tylna przemieszcza się między mięśniami adductor longus i adductor brevis. W dystalnej części przywodziciela długiego, gałąź przednia może komunikować się z nerwem odpiszczelowym i może wysyłać gałęzie do przyśrodkowej części uda, a w niektórych dysekcjach gałęzie stawowe do przyśrodkowej części kolana.8 Podział tylny jest zwykle kontynuowany przez przywodziciel i, w połączeniu z gałęziami nerwu piszczelowego, daje początek splotowi szczytowemu w dole podkolanowym.

Ogólnie, ON przyczynia się do unerwienia motorycznego mięśni przywodzicieli nogi, które oprócz przywodzenia kończyny dolnej w stawie biodrowym, odgrywają ważną rolę w stabilności miednicy i równowadze podczas chodu. Gałąź przednia ON zazwyczaj unerwia mięśnie przywodziciel długi i gracilis, natomiast gałąź tylna najczęściej unerwia mięsień obturator externus i adductor magnus (w połączeniu z nerwem piszczelowym). Oba odgałęzienia unerwiają mięsień przywodziciel krótki (adductor brevis).

Pomimo że udział ruchowy ON jest względnie stały, jego unerwienie czuciowe jest zmienne. Tradycyjne mapy dermatomów sugerują, że ON (poprzez gałąź przednią) jest odpowiedzialna za skórne unerwienie przyśrodkowej części uda, ale Bouaziz i wsp. nie stwierdzili wyraźnego skórnego rozkładu blokady u ponad połowy z 30 pacjentów, u których wykonano celowaną blokadę ON.

ON przyczynia się do unerwienia przedniego stawu biodrowego poprzez proksymalne gałęzie śródszpikowe i dolne gałęzie tylne.4 Unerwienie stawu kolanowego może pochodzić z obu gałęzi, ale najważniejszą rolę odgrywa gałąź tylna poprzez końcową gałąź stawową ze splotu podkolanowego (tab. 1). Gałąź końcowa stawu kolanowego częściowo zaopatruje tylną torebkę stawową, więzadła krzyżowe, łąkotki i błonę maziową kolana, ale Gardner opisał również unerwienie przednio-przyśrodkowej torebki stawowej kolana.

Aproach, Technique, and Positioning

Yoshida i wsp. sklasyfikowali podejścia do blokady ON na dwie szerokie kategorie: dystalne i proksymalne. Celem podejścia dystalnego jest indywidualne zablokowanie przednich i tylnych odcinków ON po ich rozwidleniu. Pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej z nogą obróconą zewnętrznie i częściowo ściągniętą. Ustaw liniową głowicę ultrasonograficzną (najlepiej wysokiej częstotliwości 10-15 MHz) równolegle do fałdu pachwinowego lub alternatywnie 1-2 cm dystalnie od fałdu, prostopadle do nogi. Najpierw zidentyfikuj trójkąt udowy, a następnie przesuń głowicę przyśrodkowo, aby zidentyfikować grupę mięśni przywodzicieli (Rycina 2). Wprowadź igłę w kierunku od bocznego do przyśrodkowego, w płaszczyźnie z sondą ultrasonograficzną, posuwając się przez mięsień piersiowy i w kierunku hiperechogenicznej struktury międzypowięziowej (podział przedni), która zwykle znajduje się między mięśniem przywodzicielem krótkim i długim (czasami wizualizowana w obszarze trójprzedziałowym z mięśniem piersiowym). Jeśli wizualizacja jest słaba, należy użyć stymulatora nerwowego, aby potwierdzić skurcz przywodzicieli (typowo 0,5-1,0 mA). Należy pamiętać, że stymulacja nerwowa mięśni przywodzicieli przez nerw przedni obturatorowy jest bardziej intensywna niż bezpośrednia stymulacja mięśniowa, którą można zaobserwować w trakcie wyprostu. Po stwierdzeniu rozejścia się mięśni międzypowięziowego pomiędzy przywodzicielem długim i krótkim, przesuwaj igłę w kierunku płaszczyzny międzypowięziowej pomiędzy przywodzicielem krótkim i długim, gdzie znajduje się tylna gałąź nerwu. Celuj selektywnie w poszczególne gałęzie, jeśli jest to pożądane.

Preferujemy podejście dystalne i wykonujemy je prawie wyłącznie podczas pracy z początkującymi stażystami z wielu powodów. Po pierwsze, stażyści mają tendencję do łatwiejszego przyswajania nowej anatomii sonograficznej, gdy jest ona przedstawiona w odniesieniu do sąsiedniej anatomii, którą już rozumieją (np. trójkąt udowy). Rzadko kiedy wykonujemy blokadę ON bez uprzedniego wykonania blokady nerwu udowego przez powięź biodrową. Po zakończeniu blokady nerwu udowego, przesuwając głowicę ultrasonograficzną przyśrodkowo w tej samej płaszczyźnie osiowej, można natychmiast uwidocznić przekrój poprzeczny mięśni pectineus, adductor longus, adductor brevis i adductor magnus. Po drugie, podejście dystalne ułatwia bardziej spójną wizualizację i bardziej przewidywalną anatomię powierzchowną. Uczestnicy szkolenia mogą mieć trudności z odnalezieniem igły sonograficznej, gdy nachylenie sondy przekracza 10-15 stopni (w przypadku podejścia proksymalnego konieczne może być nachylenie głowicy pod kątem 40-50 stopni), a technika dystalna pozwala na bardziej neutralne położenie sondy. W miarę coraz częstszego stosowania różnych blokad „płaszczyznowych” (np. płaszczyzna transversus abdominis, quadratus lumborum, nerw piersiowy) kursanci przyzwyczajają się do rozumienia wzorców rozprzestrzeniania się związanych z udanymi wstrzyknięciami międzypowięziowymi i dlatego dobrze uczą się blokady ON, gdy jest ona prezentowana jako technika międzypowięziowa.

Techniki proksymalne blokują wspólny ON za pomocą pojedynczego wstrzyknięcia środka znieczulenia miejscowego pomiędzy mięśniem piersiowym i mięśniem obturator externus. Chociaż opisano wiele podejść proksymalnych, podejście Taha (i jego późniejsza modyfikacja przez Lin) jest prawdopodobnie najczęściej stosowane. Ułożenie pacjenta jest identyczne jak w przypadku podejścia dystalnego. Po ustawieniu sondy wzdłuż fałdu pachwinowego i uwidocznieniu grupy mięśni przywodzicieli, przechyl głowicę w kierunku doczaszkowym do momentu uwidocznienia w polu przyśrodkowym dolnego brzegu górnego ramienia kości łonowej (Rycina 3). Bezpośrednio po bokach górnego ramienia kości łonowej uwidocznić mięśnie pectineus (powierzchowny) i obturator externus (głęboki). Należy zauważyć, że górna część kości łonowej jest często wyrównana z płaszczyzną międzypowięziową pomiędzy bardziej powierzchownym mięśniem pectineus a mięśniem obturator externus. Skieruj igłę w płaszczyźnie z głowicą w kierunku od bocznego do przyśrodkowego. Hiperechogeniczna ON może być czasami bezpośrednio uwidoczniona, ale wystarczy wstrzyknięcie śródpowięziowe.

Przy pracy z bardziej zaawansowanymi uczestnikami szkolenia (i gdy pozwala na to habitus pacjenta), podejście proksymalne może być preferowane ze względu na możliwość zablokowania wspólnej ON za pomocą pojedynczego wstrzyknięcia. Chociaż ON może rozgałęziać się proksymalnie do tego poziomu, a tylny podział może przechodzić przez obturator externus, wykazano, że wstrzyknięcie środka znieczulenia miejscowego migruje proksymalnie do miednicy i niezawodnie blokuje oba podziały.

Wskazania

Niezgodność przebiegu anatomicznego i schematów unerwienia może tłumaczyć brak konsensusu co do techniki blokowania ON i bardziej uniwersalnego włączenia do planów analgetycznych. Prawdopodobnie najbardziej akceptowanym wskazaniem do blokady ON jest składowa kompleksowego planu analgetycznego i anestetycznego w przypadku amputacji powyżej kolana. Co ciekawe, opisywano udane znieczulenia pierwotnych bloków nerwowych w przypadku tych amputacji z użyciem jedynie bloków nerwów udowych i kulszowych, chociaż wymagana była zwiększona sedacja. Może to odzwierciedlać dużą zmienność w unerwieniu obturatora. Innym częstym wskazaniem jest rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego z przeszczepem ścięgna gracilis.

Poza procedurami ortopedycznymi blokada ON może stępić skurcz przywodzicieli podczas przezcewkowej resekcji guza pęcherza moczowego, a według jednego z badań Tekgul i wsp. czas do nawrotu guza może ulec poprawie po dodaniu blokady ON. Blokada ON była również stosowana w leczeniu bolesnych skurczów w patologiach ośrodkowego układu nerwowego, takich jak stwardnienie rozsiane, porażenie mózgowe i paraplegia.

Dodanie selektywnej blokady ON do innych ustalonych technik okazało się korzystne w całkowitej artroplastyce stawu kolanowego (TKA), przy czym Runge i wsp. wykazali, że dodanie blokady ON do blokady trójkąta udowego zmniejszyło zużycie opioidów i punktację bólu w porównaniu z blokadą trójkąta udowego lub samą infiltracją miejscową. Pomimo widocznego osłabienia przywodzicieli zdolność do poruszania się po operacji nie była istotnie pogorszona. Bendsten zastanawiał się nad możliwością wykonania celowanej blokady gałęzi tylnej ON w celu zmniejszenia osłabienia przywodzicieli, ale jak dotąd nie odnotowano takiego przypadku. Niemniej jednak, zagrożenie jakimikolwiek przeszkodami we wczesnej, agresywnej rehabilitacji po artroplastyce może być barierą dla stosowania blokady ON jako części planu analgetycznego dla TKA.

W naszej instytucji blokady ON są wykonywane z innych wskazań, takich jak różnorodne procedury dotyczące kolana i nogi, które obejmują instrumentację przyśrodkowej kości udowej lub przyśrodkowego kłykcia kości udowej, w tym osteotomie kości udowej w celu skorygowania patologii śledzenia rzepki, unieruchomienie dystalnego złamania kości udowej i złożona wielowięzadłowa rekonstrukcja kolana. W niektórych przypadkach usunięcie sprzętu z kości udowej przyśrodkowej może wymagać zastosowania blokady ON. Może być również stosowany jako blok ratunkowy w różnych procedurach kolana, w których przedoperacyjna blokada kanału udowego lub przywodziciela w połączeniu z blokadą infiltracji pomiędzy tętnicą podkolanową a torebką tylną kolana (IPACK) są podstawowymi technikami regionalnymi.

Dyskusja

Szersze zastosowanie blokady ON jest ograniczone brakiem konsensusu co do podejścia, zmiennością przebiegu anatomicznego nerwu, obawą o wpływ na motorykę oraz dodatkowym czasem i doświadczeniem wymaganym do wykonania „dodatkowego” bloku. Dodatkowo, podobnie jak w przypadku większości technik regionalnych, rozdzielczość sonograficzna ON i jego gałęzi może być znacznie ograniczona przez budowę ciała i zanik mięśni.

Wybór podejścia powinien być podyktowany wygodą własną (i osoby szkolonej) oraz scenariuszem klinicznym. Chociaż celowanie w nerw zasłonowy wspólny za pomocą pojedynczego wstrzyknięcia jest idealnym rozwiązaniem (i rzeczywiście okazało się skuteczne w wielu opisanych metodach), wizualizacja i zmienność anatomiczna gałęzi nerwu zasłonowego wspólnego może sprawić, że będzie to trudne. Z drugiej strony, sonograficzna wizualizacja podejść dystalnych do rozwidlenia może być łatwiejsza do uzyskania, ale kosztem potencjalnie większych objętości wstrzykiwanego preparatu i wydłużenia czasu zabiegu. Podejście dystalne pozwala na celowanie w poszczególne gałęzie, co może okazać się przydatne. Pożądane podejście może być również utrudnione przez ograniczenia w abdukcji i rotacji zewnętrznej biodra, co powoduje nieoptymalne ułożenie pacjenta. Do chwili obecnej nie są znane żadne badania porównujące skuteczność przeciwbólową tych dwóch podejść.

Należy zachować dodatkową ostrożność podczas wykonywania wielokrotnych blokad nerwów w przypadku każdej procedury, ale szczególnie w przypadku amputacji powyżej kolana, ponieważ stosunkowo większe dawki środka znieczulenia miejscowego mogą być niebezpieczne w populacji, która jest już obarczona podwyższonym ryzykiem toksyczności środka znieczulenia miejscowego, biorąc pod uwagę obciążenie chorobami współistniejącymi i czasami zaawansowany wiek. Przyśrodkowa część uda jest obszarem silnie unaczynionym i należy zidentyfikować struktury naczyniowe, a następnie je omijać. Struktury żylne mogą być szczególnie trudne do zidentyfikowania w tych płaszczyznach, a niezamierzone nakłucie żyły obturatora było zgłaszane.

Bendsten zasugerował potrzebę dodatkowych randomizowanych badań kontrolnych w celu dalszej oceny skuteczności blokady ON w TKA. Chociaż dodanie bloku ON może poprawić analgezję w TKA, żadne badania nie porównały celowanego bloku ON z oszczędzającym motor blokiem IPACK. Chociaż wydaje się, że dodanie blokady ON nie ma wpływu na poruszanie się po TKA, badania nie wykazały, czy blokada ON zwiększa ryzyko upadku. Stopień ryzyka wynikającego z osłabienia motoryki przywodzicieli nie został określony ilościowo, nie został też porównany z ryzykiem związanym z ogólnoustrojowym podawaniem opioidów. Konieczne są dalsze badania, aby odpowiedzieć na te pytania.

Badanie przypadku

Jeden z autorów podjął się wykonania bloku ON (dla nauki!), aby lepiej zrozumieć odczucia związane z osłabieniem motoryki przywodzicieli i ewentualnym drętwieniem skóry. Pod kontrolą ultrasonograficzną wykonano blokadę ON z dojścia dystalnego, podając 10 mL 2% chloroprokainy na każdy odcinek nerwu obturatorowego, w sumie 20 mL. W ciągu 10 minut wystąpiło osłabienie siły mięśni przywodzicieli w postaci niemożności silnego przywiedzenia nawet przy lekkim oporze. Nie odczuwał wyraźnych zmian czuciowych w przedniej, przyśrodkowej lub tylnej części uda lub kolana, pomimo badania zimnymi i ostrymi metodami. Nie miał zauważalnego deficytu w poruszaniu się. Osłabienie przywodzicieli ustąpiło w ciągu około jednej godziny. Tolerował blokadę ogólnie, ale podczas przesuwania igły przez przywodziciel długi w drodze do płaszczyzny międzypowięziowej, gdzie uwidoczniono tylną część ON, zgłosił umiarkowany skurcz i dyskomfort.

Tags: blokada nerwu zasłonowego, kończyna dolna