By Michael H. Crawford, MD, Editor

SYNOPSIS: Analiza trzech dużych prospektywnych baz danych wykazała, że zmieniona w 2017 roku definicja American College of Cardiology/American Heart Association izolowanego nadciśnienia rozkurczowego jako > 80 mmHg zamiast poprzedniej definicji > 90 mmHg spowodowała o 5% większą częstość występowania nadciśnienia rozkurczowego. Nie miało to istotnego związku z wynikami leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego.

ŹRÓDŁO: McEvoy JW, Daya N, Rahman F, et al. Association of isolated diastolic hypertension as defined by the 2017 ACC/AHA blood pressure guideline with incident cardiovascular outcomes. JAMA 2020;323:329-338.

W 2017 roku wytyczne American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) dotyczące nadciśnienia tętniczego ponownie zdefiniowały nadciśnienie rozkurczowe (DH) jako > 80 mmHg na podstawie opinii ekspertów, a nie badań. McEvoy i wsp. dążyli do ustalenia częstości występowania DH zgodnie z tymi zmienionymi wytycznymi i do oceny związku między DH tak zdefiniowanym z wynikami choroby sercowo-naczyniowej (CVD).

Aby osiągnąć te cele, przeanalizowali dane przekrojowe z bazy danych National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) z badania dorosłych mieszkańców Stanów Zjednoczonych w latach 2013-2016 i dane podłużne z badania Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) drugie badanie w latach 1990-1992 z obserwacją do 2017 roku. Wyniki podłużne zwalidowano w NHANES z lat 1988-1994, NHANES 1999-2014 oraz w kohorcie Give Us a Clue to Cancer and Heart Disease (CLUE) II z danych wyjściowych z 1989 roku. W badaniach NHANES i ARIC ciśnienie krwi (BP) mierzono po pięciu minutach siedzenia, a do obliczeń przyjęto średnią z dwóch do trzech pomiarów. W ARIC mierzono również troponinę o wysokiej czułości i NT-proBNP. Wstępnie określone wyniki leczenia chorób układu krążenia (cardiovascular disease, CVD) w badaniu ARIC obejmowały miażdżycowe choroby układu krążenia (AS), niewydolność serca (HF) i przewlekłą chorobę nerek (CKD). ASCVD stanowiła kombinacja zawału serca, udaru niedokrwiennego lub zgonu z powodu CVD. Przeprowadzono analizy wrażliwości dla wieku, skurczowego BP i leczenia przeciwnadciśnieniowego.

Po wykluczeniu pacjentów z brakującymi danymi i wiekiem < 20 lat, 9 590 pacjentów NHANES było dostępnych, z których DH był obecny w 1,3% według kryteriów JNC 7 (> 90 mmHg) i 6,5% według kryteriów 2017 ACC/AHA. Tylko nieliczni byli rekomendowani do leczenia farmakologicznego według którejkolwiek z definicji (odpowiednio 1,6% i 2,2%). Wśród > 14 000 pacjentów ARIC w wieku 46-69 lat, po wykluczeniu osób z nadciśnieniem skurczowym, 2% spełniało kryteria JNC 7 dla DH, a 11% kryteria ACC/AHA. Osoby z izolowanym DH były częściej młodsze, płci męskiej, rasy czarnej, miały nadwagę lub zaburzenia lipidowe. Podczas mediany obserwacji wynoszącej 25 lat, w porównaniu z prawidłowym ciśnieniem tętniczym, nie stwierdzono statystycznie istotnego związku między DH a złożonym wynikiem ASCVD, HF lub CKD (iloraz zagrożeń , 1,03; 95% przedział ufności , 0,93-1,15) lub którymkolwiek z indywidualnych punktów końcowych. Analizy wrażliwości nie zmieniły wyników. W kohorcie walidacyjnej NHANES DH nie był związany ze zgonem z wszystkich przyczyn lub z powodu CVD (HR, odpowiednio 0,92 i 1,17). Podobne wyniki zaobserwowano w kohorcie walidacyjnej CLUE (HR, 1,02 dla obu punktów końcowych). Również w ARIC nie stwierdzono istotnych związków między DH a biomarkerami sercowymi (troponina, BNP). Autorzy stwierdzili, że w tej analizie kilku populacji dorosłych mieszkańców Stanów Zjednoczonych izolowany DH według definicji 2017 ACC/AHA występował częściej niż według definicji JNC 7, ale nie był istotnie związany z wynikami CVD.

KOMENTARZ

Wytyczne ACC/AHA z 2017 roku dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego wywołały sporo kontrowersji w związku z zaostrzeniem definicji nadciśnienia skurczowego do wartości > 130 mmHg. Takie pomiary dotyczyły głównie osób starszych, u których skurczowe ciśnienie tętnicze ma naturalną tendencję do zwiększania się wraz z wiekiem oraz pacjentów z takimi schorzeniami, jak choroba wieńcowa, u których wyższe ciśnienie może być wymagane do perfuzji mięśnia sercowego. Na drugim końcu spektrum znajdują się osoby z izolowaną DH, które częściej są młodymi mężczyznami. Nowa definicja DH spowodowała kilkukrotne zwiększenie częstości jej występowania w porównaniu z poprzednią definicją JNC 7. Decyzja ta była oparta w dużej mierze na starszych danych epidemiologicznych, które wskazywały na wzrost ryzyka rozwoju CVD przy rozkurczowym ciśnieniu tętniczym > 75 mmHg, oraz na opinii ekspertów. Miało to implikacje psychologiczne, społeczne i finansowe, więc nie jest to sprawa trywialna.

Jednakże ta analiza danych NHANES i ARIC nie wykazała wzrostu liczby zdarzeń CVD ani śmiertelności. Być może, co ważniejsze, nie było sygnału subklinicznego uszkodzenia narządów, o czym świadczą brak istotnych zmian w troponinie i BNP. Wcześniejsze badania wykazały związek z DH i rozwojem późniejszego nadciśnienia skurczowego, co nie było analizowane w tym badaniu. Mimo takiej możliwości nie ma wskazań do leczenia farmakologicznego izolowanego DH. Zalecenie to jest zgodne z wynikami badania Hypertension Optimal Treatment (HOT), w którym nie wykazano korzyści z obniżenia rozkurczowego ciśnienia tętniczego z 90 do 80 mmHg. Okresowa kontrola skurczowego nadciśnienia tętniczego wydaje się rozsądna.

Praca McEvoy i wsp. miała pewne ograniczenia. Chociaż przeprowadzono kilka analiz wrażliwości i porównań z innymi bazami danych, zawsze istnieje możliwość szczątkowego wpływu. Ponadto w badaniu ARIC najniższy wiek uczestnictwa został obniżony do 48 lat, więc wyniki te mogą nie dotyczyć młodszych osób. Mimo to wyniki były zgodne z danymi NHANES, gdzie najniższy wiek wynosił 20 lat, oraz CLUE, gdzie mediana wieku wynosiła 42 lata.

W dodatku badania, z których korzystano, obejmowały pacjentów leczonych przeciwnadciśnieniowo. U takich pacjentów każda interwencja byłaby eskalacją leczenia w celu dalszego obniżenia rozkurczowego ciśnienia tętniczego. Analizy wrażliwości uwzględniające ten czynnik nie zmieniły wyników. Wreszcie, w badaniu ARIC uczestnicy musieli się identyfikować jako rasa czarna lub biała, więc wyniki mogą nie odnosić się do innych grup rasowych lub etnicznych. Z drugiej strony, badanie NHANES obejmowało wszystkie grupy etniczne proporcjonalnie do populacji Stanów Zjednoczonych, a wyniki były takie same w tej populacji.

Pomimo wszystkich tych potencjalnych słabości, było to duże badanie trzech kohort populacyjnych, które wykazały te same ustalenia. Izolowany DH nie wydaje się być jednostką patologiczną, a jednak może stanowić około jednej czwartej dorosłych mieszkańców Stanów Zjednoczonych, którym zalecono terapię BP od czasu wprowadzenia wytycznych ACC/AHA z 2017 roku. Nadszedł czas, aby ponownie zbadać rozkurczowy składnik kontrowersji wokół tych nowych wytycznych.

.