Wprowadzenie

Testy czynnościowe wątroby (LFT) należą do najczęściej zlecanych badań krwi zarówno w podstawowej, jak i wtórnej opiece zdrowotnej. Umiejętność interpretacji LFT jest zatem ważną umiejętnością, którą należy rozwinąć. Niniejszy przewodnik przedstawia usystematyzowane podejście do interpretacji LFT, które powinieneś być w stanie zastosować w większości sytuacji.

Dlaczego należy sprawdzać LFT?

LFT są zlecane z dwóch podstawowych powodów:

• Aby potwierdzić kliniczne podejrzenie potencjalnego uszkodzenia lub choroby wątroby.
• Aby odróżnić uszkodzenie wątrobowokomórkowe (żółtaczka wątrobowa) od cholestazy (żółtaczka po przebytej żółtaczce wątrobowej lub żółtaczka obturacyjna).

Jakie badania krwi są stosowane do oceny czynności wątroby?

• Transaminaza alaninowa (ALT)
• Aminotransferaza asparaginianowa (AST)
• Fosfataza alkaliczna (ALP)
• Gamma-glutamylotransferaza (GGT)
• Bilirubina
• Albumina
• Czas protrombinowy (PT)

Podpowiedź: ALT, AST, ALP i GGT są używane do rozróżnienia między uszkodzeniem wątrobowokomórkowym a cholestazą. Bilirubina, albumina i PT służą do oceny syntetycznej funkcji wątroby.

Zakresy referencyjne

Poniżej znajduje się podsumowanie zakresów referencyjnych dla LFT, jednak często różnią się one w zależności od laboratorium, dlatego należy sprawdzić lokalne wytyczne.

ALT	3-40 iu/l
AST	3-30 iu/l
ALP	30-.100 umol/l
GGT	8-60 u/l
Bilirubina	3-.17 umol/l
Albumina	35-50 g/l
PT	10-14 sekund

Ocenić ALT i ALP

Ocenić, czy ALT i/lub ALP są podwyższone:

• Jeśli ALT jest podwyższone, zdecyduj, czy jest to wzrost większy niż 10-krotny (), czy mniejszy niż 10-krotny ().
• Jeśli ALP jest podwyższone, zdecyduj czy jest to wzrost większy niż 3-krotny () czy mniejszy niż 3-krotny ().

Porównaj poziomy ALT i ALP

Kluczowe fakty o ALT i ALP

ALT występuje w wysokich stężeniach w hepatocytach i dostaje się do krwi po uszkodzeniu wątrobowokomórkowym. Dlatego jest użytecznym markerem uszkodzenia wątrobowokomórkowego.

ALP jest szczególnie skoncentrowany w wątrobie, drogach żółciowych i tkankach kostnych. ALP jest często podwyższony w patologii wątroby z powodu zwiększonej syntezy w odpowiedzi na cholestazę. W związku z tym ALP jest użytecznym pośrednim markerem cholestazy.

Jak porównać wzrost ALT i ALP?

• Większy niż 10-krotny wzrost ALT i mniejszy niż 3-krotny wzrost ALP sugeruje głównie uszkodzenie wątrobowokomórkowe.
• Mniej niż 10-krotny wzrost ALT i ponad 3-krotny wzrost ALP sugeruje cholestazę.
• Możliwy jest obraz mieszany obejmujący zarówno uszkodzenie wątrobowokomórkowe jak i cholestazę.

Co z Gamma-glutamylotransferazą?

Jeśli występuje wzrost ALP, ważne jest, aby sprawdzić poziom gamma-glutamylotransferazy (GGT). Podwyższony poziom GGT może sugerować uszkodzenie nabłonka dróg żółciowych i zablokowanie przepływu żółci. Może być również podwyższony w odpowiedzi na alkohol i leki, takie jak fenytoina. Wyraźnie podwyższone ALP z podwyższonym GGT jest wysoce sugerujące cholestazę.

Odosobniony wzrost ALP

Podwyższone ALP przy braku podwyższonego GGT powinno wzbudzić podejrzenie patologii innej niż wątrobowa. Fosfataza alkaliczna jest również obecna w kościach i dlatego wszystko, co prowadzi do zwiększonego rozpadu kości, może powodować podwyższenie ALP.

Przyczyny izolowanego wzrostu ALP obejmują:

• Przerzuty do kości lub pierwotne guzy kości (np.np. mięsak)
• Niedobór witaminy D
• Ponowne złamania kości
• Osteodystrofia żylna

Wskazówka: Porównaj, w jakim stopniu ALT i ALP są podwyższone. Jeśli ALT jest znacznie podwyższone w porównaniu do ALP, jest to przede wszystkim uszkodzenie wątrobowokomórkowe. Jeśli ALP jest znacznie podwyższone w porównaniu z ALT, jest to przede wszystkim uszkodzenie cholestatyczne.

Co zrobić, jeśli pacjent ma żółtaczkę, ale poziomy ALT i ALP są prawidłowe?

Izolowany wzrost stężenia bilirubiny sugeruje przedwątrobową przyczynę żółtaczki.

Przyczyny izolowanego wzrostu stężenia bilirubiny obejmują:

• Zespół Gilberta: najczęstsza przyczyna.
• Haemoliza: w celu potwierdzenia należy sprawdzić obraz krwi, pełną morfologię krwi, liczbę retikulocytów, stężenie haptoglobiny i LDH.

Ocena czynności wątroby

Do głównych funkcji syntetycznych wątroby należą:

• Koniugację i eliminację bilirubiny
• Syntezę albuminy
• Syntezę czynników krzepnięcia
• Glukoneogenezę

Badania, które można wykorzystać do oceny syntetycznej funkcji wątroby, obejmują:

• Bilirubina w surowicy
• Albumina w surowicy
• Czas protrombinowy (PT)
• Glukoza w surowicy krwi

Bilirubina

Bilirubina jest produktem rozpadu hemoglobiny. Nieskoniugowana bilirubina jest pobierana przez wątrobę, a następnie sprzęgana. Hiperbilirubinemia nie zawsze musi powodować jawną klinicznie żółtaczkę (zwykle widoczna >60 umol/l). Objawy i oznaki kliniczne występujące u pacjenta mogą pomóc w różnicowaniu między hiperbilirubinemią sprzężoną i niesprzężoną. Nieskoniugowana bilirubina jest nierozpuszczalna w wodzie i dlatego nie wpływa na kolor moczu pacjenta. Bilirubina sprzężona może jednak przechodzić do moczu jako urobilinogen, powodując ciemniejsze zabarwienie moczu. 1

W podobny sposób, kolor stolca może być wykorzystany do różnicowania przyczyn żółtaczki. Jeśli żółć i lipazy trzustkowe nie są w stanie dotrzeć do jelita z powodu blokady (np. w obstrukcyjnej patologii pozawątrobowej), tłuszcz nie jest w stanie zostać wchłonięty, co powoduje, że stolce wydają się blade, nieporęczne i trudniejsze do wypłukania.

Kombinacja koloru moczu i stolca może dać wskazówkę co do przyczyny żółtaczki:

• Normalny mocz + normalne stolce = przyczyna przedwątrobowa
• Ciemny mocz + normalne stolce = przyczyna wątrobowa
• Ciemny mocz + blade stolce = przyczyna po-wątrobowa (obstrukcyjna)

Przyczyny hiperbilirubinemii niesprzężonej obejmują:

• Haemoliza (np.np. anemia hemolityczna)
• Upośledzony wychwyt wątrobowy (np. leki, zastoinowa niewydolność serca)
• Upośledzona koniugacja (np. Zespół Gilberta)

Przyczyny hiperbilirubinemii sprzężonej obejmują:

• Uszkodzenie wątrobowokomórkowe
• Cholestaza

Albumina

Albumina jest syntetyzowana w wątrobie i pomaga wiązać wodę, kationy, kwasy tłuszczowe i bilirubinę. Odgrywa również kluczową rolę w utrzymywaniu ciśnienia onkotycznego krwi.

Stężenie albuminy może spadać z powodu:

• choroby wątroby powodującej zmniejszone wytwarzanie albuminy (np. marskość wątroby).
• zapalenia wywołującego odpowiedź ostrej fazy, która tymczasowo zmniejsza wytwarzanie albuminy przez wątrobę.
• Nadmierna utrata albumin spowodowana enteropatiami z utratą białka lub zespołem nerczycowym.

Czas protrombinowy

Czas protrombinowy (PT) jest miarą skłonności krwi do krzepnięcia, w szczególności oceniającą szlak zewnątrzpochodny. W przypadku braku innych przyczyn wtórnych, takich jak stosowanie leków przeciwzakrzepowych i niedobór witaminy K, zwiększony PT może wskazywać na chorobę i dysfunkcję wątroby. Wątroba jest odpowiedzialna za syntezę czynników krzepnięcia, dlatego patologia wątroby może upośledzać ten proces, powodując wydłużenie czasu protrombinowego.

Stosunek AST/ALT

Stosunek AST/ALT może być użyty do określenia prawdopodobnej przyczyny zaburzeń LFT:

• ALT > AST jest związana z przewlekłą chorobą wątroby
• AST > ALT jest związana z marskością wątroby i ostrym alkoholowym zapaleniem wątroby

Glukoneogeneza

Glukoneogeneza jest szlakiem metabolicznym, w wyniku którego dochodzi do wytworzenia glukozy z niektórych niewęglowodanowych substratów węglowych. Wątroba odgrywa istotną rolę w glukoneogenezie i dlatego ocena stężenia glukozy w surowicy krwi może stanowić pośrednią ocenę syntetycznej funkcji wątroby. Glukoneogeneza jest zwykle jedną z ostatnich funkcji, która ulega upośledzeniu w kontekście niewydolności wątroby.

Wspólne wzorce zaburzeń LFT

W poniższej tabeli przedstawiono typowe wzorce LFT związane z ostrym uszkodzeniem wątrobowokomórkowym, przewlekłym uszkodzeniem wątrobowokomórkowym i cholestazą. Pojedyncza strzałka () odnosi się do łagodnego upośledzenia, a podwójna strzałka () odnosi się do ciężkiego upośledzenia.

.

	Ostre uszkodzenie wątrobowokomórkowe	Przewlekłe uszkodzenie wątrobowokomórkowe	Cholestaza
ALT		Normalna lub	Normalna lub
ALP	Normalna lub	Normalna lub
GGT	Normalny lub	Normalny lub
Bilirubina	lub	Normalna lub

Co robić dalej

Po ustaleniu wzorca odchylenia LFT, kluczowe jest ustalenie przyczyny.

Częste przyczyny ostrego uszkodzenia wątrobowokomórkowego obejmują:

• Zatrucie (przedawkowanie paracetamolu)
• Zakażenie (wirusowe zapalenie wątroby typu A i B)
• Niedokrwienie wątroby

Częste przyczyny przewlekłego uszkodzenia wątrobowokomórkowego obejmują:

• Alkoholową chorobę stłuszczeniową wątroby
• Niealkoholową chorobę stłuszczeniową wątroby
• Przewlekłe zakażenie (wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C)
• Pierwotną żółciową marskość wątroby

Mniej częste przyczyny przewlekłego uszkodzenia wątrobowokomórkowego obejmują:

• Niedobór alfa-1 antytrypsyny
• Choroba Wilsona
• Haemochromatoza

Przesiewowe badania wątroby

„Przesiewowe badania wątroby” to seria badań skoncentrowanych na wykluczeniu lub wykluczeniu podstawowych przyczyn choroby wątroby.

Typowy screen wątrobowy obejmuje:

• LFT
• Przesiew koagulacyjny
• Serologię zapalenia wątroby (A/B/C)
• Wirus Epsteina-Barr (EBV)
• Cytomegalowirus (CMV)
• Przeciwciała anty.przeciwciała jądrowe (ANA)
• p-ANCA
• Immunoglobuliny – IgM/IgG
• Antytyrypsyna alfa-1 (aby wykluczyć niedobór antytrypsyny alfa-1 antytrypsyny)
• Miedź w surowicy krwi (aby wykluczyć chorobę Wilsona)
• Ceruloplazmina (aby wykluczyć chorobę Wilsona)
• Ferrytyna (aby wykluczyć hemochromatozę)

.