Co każdy lekarz powinien wiedzieć:

Choć rak płuca jest najczęstszą przyczyną złośliwych zmian w płucach, wiele innych złośliwych i łagodnych nowotworów płuc może imitować pierwotnego raka płuca. Ważne jest rozróżnienie różnych etiologii, ponieważ leczenie jest bardzo zróżnicowane, od obserwacji w przypadku ziarniniaków lub hamartoma do operacji w przypadku nowotworów złośliwych, takich jak carcinoid tumor i samotne przerzuty. W przypadku niektórych nowotworów złośliwych, takich jak nowotwory jelita grubego lub nerki, leczeniem mnogich przerzutów do płuc może być resekcja, natomiast w przypadku innych nowotworów złośliwych najlepszą opcją może być chemioterapia. W związku z tym istnieje wyraźna potrzeba postawienia ostatecznej diagnozy.

Klasyfikacja:

Granulaki, najczęstsza przyczyna łagodnych guzków płucnych, są zwykle związane z przebytym zakażeniem. Kolejnym najczęstszym łagodnym guzem jest hamartoma, który jest tkanką mezenchymalną składającą się z różnych proporcji mięśni gładkich, tkanki łącznej, chrząstki i tłuszczu. Samotny guz włóknisty, dawniej nazywany łagodnym zlokalizowanym międzybłoniakiem, jest wrzecionowatym rozrostem komórkowym pochodzenia fibroblastycznego, powstającym w opłucnej. Nie jest związany z narażeniem na azbest i w większości przypadków jest łagodny, ale w 10% do 15% przypadków po resekcji obserwuje się nawrót miejscowy.

Zapalny guz miofibroblastyczny (IMT), wcześniej nazywany pseudotumorem zapalnym lub ziarniniakiem plazmocytowym, jest wrzecionowatą proliferacją komórek miofibroblastycznych z towarzyszącym naciekiem limfoplazmatycznym. IMT mają pośredni biologiczny potencjał do nawrotu lub rozprzestrzeniania się po usunięciu.

Nierzadkie pierwotne nowotwory złośliwe płuc obejmują raka (guz neuroendokrynny) i guzy gruczołów ślinowych: raka gruczołowo-torbielowatego i raka śluzowo-ropnego. Guzy rakowe oskrzeli stanowią 2% do 5% wszystkich nowotworów złośliwych płuc i 20% wszystkich guzów rakowych. Guzy gruczołów ślinowych drzewa tchawiczo-oskrzelowego są histologicznie podobne do ich odpowiedników w śliniankach i występują rzadziej niż guzy carcinoidalne. Najrzadziej występują raki śluzowo-ropne. Pierwotne chłoniaki mogą być zlokalizowane w płucach. Inne rzadkie guzy pierwotne płuc obejmują różne mięsaki, chondroma, oponiaki, blastoma pleuropulmonary, nerwiakowłókniaki, raki pleomorficzne, raki wrzecionowatokomórkowe, raki olbrzymiokomórkowe i rakowiaki oraz inne różne zmiany.

Na podstawie doniesień z autopsji przerzuty do płuc występują w 33% do 50% wszystkich nowotworów złośliwych poza płucami. Większość przerzutów jest spowodowana przez powszechnie występujące nowotwory złośliwe, w tym raka piersi, płuca, jelita grubego, prostaty i nerkowokomórkowego. Inne pierwotne nowotwory złośliwe z tendencją do przerzutów do płuc obejmują czerniaka, mięsaki oraz guzy tarczycy i nowotwory z komórek płciowych.

Czy jesteś pewien, że Twój pacjent ma nowotwór płuc? Czego należy się spodziewać?

Objawy zmian łagodnych lub złośliwych mogą się znacznie różnić. Wielu pacjentów jest bezobjawowych, nawet jeśli zmiana płucna jest duża, podczas gdy inni mogą być bardzo objawowi ze zmianą o wielkości jednego centymetra zlokalizowaną wewnątrzoskrzelowo lub obejmującą ścianę klatki piersiowej. Objawy są niespecyficzne i mogą obejmować kaszel, krwioplucie, gorączkę/zapalenie płuc, ból lub duszność, świszczący oddech, w zależności od wewnątrzklatkowej lokalizacji choroby.

Niektóre guzy, takie jak rak torbielowaty gruczołowy i rak oskrzela, mają skłonność do tchawicy lub głównych oskrzeli i mogą występować ze świszczącym oddechem, kaszlem lub krwiopluciem. Przerzuty śródoskrzelowe, które są najczęstsze w przypadku raka nerkowokomórkowego, czerniaka i chłoniaków, mogą mieć takie same objawy. Raki płaskonabłonkowe często objawiają się krwiopluciem w ciągu 4 do 6 miesięcy od wystąpienia objawów, z powodu podrażnienia i owrzodzenia błony śluzowej. Niedrożność wewnątrzoskrzelowa spowodowana którymkolwiek z guzów pierwotnych lub przerzutowych może dawać objawy zapalenia płuc, w tym gorączkę, poty i/lub zapalenie opłucnej. Guzy tchawicy, takie jak pierwotne nerwiakowłókniaki, są często błędnie diagnozowane jako astma przez wiele miesięcy.

Ektopowe wydzielanie hormonów jest rzadkie w przypadku tych pierwotnych lub przerzutowych guzów, ale zespół Cushinga i akromegalia zostały zgłoszone z guzami rakowatymi oskrzeli. Płukanie i biegunka (zespół rakowiaka) wynikające z nadmiernej produkcji serotoniny zostały zgłoszone z guzami rakowiaka oskrzeli, ale ci pacjenci zazwyczaj mają znaczące przerzuty do wątroby, a guz płucny jest zazwyczaj większy niż 5 cm. Osteoartropatia płucna przerostowa, jak również klubbing cyfrowy mogą wystąpić w przypadku samotnych guzów włóknistych w 20% przypadków, ale poza tym są rzadkie w przypadku przerzutów płucnych. W przypadku niektórych SFT obserwowano również hipoglikemię.

Uwaga: istnieją inne choroby, które mogą naśladować nowotwory płuc:

Granulomatyczne choroby płuc są najczęstszymi czynnikami naśladującymi nowotwory złośliwe płuc, w tym histoplazmoza, blastomikoza, kokcydiodomikoza i gruźlica. Aktynomikoza jest kolejną chorobą zakaźną, którą radiografia często myli z nowotworem złośliwym.

Sarkoidoza guzkowa może być mylona z chorobą przerzutową. Zapalenie naczyń płucnych, zwłaszcza ziarniniakowatość Wegenera, może objawiać się guzkową chorobą płuc z lub bez objawów konstytucyjnych. Kryptogenne organizujące się zapalenie płuc (dawniej znane jako BOOP) może przebiegać z gorączką, złym samopoczuciem i pojedynczym lub wieloma guzkami płucnymi, które są nie do odróżnienia od choroby pierwotnej lub przerzutowej.

Jak i/lub dlaczego u pacjenta rozwinął się nowotwór płuc?

Postawiono hipotezę, że krążące komórki nowotworowe, które mają większą predylekcję do przerzutów do płuc, wyrażają geny, które umożliwiają komórkom selektywne przekraczanie ścian naczyń włosowatych i przedostawanie się do płuc poprzez zmianę mikrośrodowiska. Palenie tytoniu nie jest czynnikiem predysponującym do rozwoju żadnego z nowotworów płuc poza pierwotnym rakiem płuca, który został omówiony w innym miejscu.

Które osoby są najbardziej narażone na ryzyko rozwoju nowotworu płuc?

Raki oskrzeli występują częściej u kobiet. Chociaż nie ma wyraźnego związku między guzami rakowymi oskrzeli a paleniem tytoniu, liczne badania wykazują, że od jednej trzeciej do dwóch trzecich przypadków stanowią palacze. Złośliwe guzy zarodkowe występują prawie wyłącznie u mężczyzn, ale etiologia tych nowotworów jest nieznana.

Jakie badania laboratoryjne należy zlecić, aby ułatwić postawienie rozpoznania i jak interpretować ich wyniki?

Ziarniniaki płucne są następstwem wcześniejszego zakażenia i generalnie wszystkie posiewy plwociny lub krwi są ujemne. W niektórych przypadkach serologia grzybicza wskazuje na wcześniejsze zakażenie, ale miana te zwykle zmniejszają się z czasem i mogą stać się ujemne. Większość oskrzelowych guzów rakowatych nie wydziela hormonów, ale jeśli występuje flushing i/lub biegunka (zespół rakowiaka), dwudziestoczterogodzinny poziom 5-HIAA w moczu może być podwyższony, chociaż nie jest to czułe badanie. Sporadycznie, serotonina w moczu może mieć wartość.

Nierzadko, guzy rakowate mogą wytwarzać ACTH (kortykotropina) lub CRH (hormon uwalniający kortykotropinę), co powoduje zespół Cushinga. Rzadko guzy rakowiaka mogą produkować hormon wzrostu i powodować akromegalię. Ludzka gonadotropina kosmówkowa i/lub alfa-fetoproteina mogą być podwyższone w surowicy pacjentów z guzami zarodkowymi.

Jakie badania obrazowe będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania nowotworu płuc?

Wiele z tych guzów płuc jest widocznych na zdjęciach radiologicznych klatki piersiowej. Jednak tomografia komputerowa klatki piersiowej (CT) na ogół dostarcza lepszych szczegółów i w wielu przypadkach pomaga oddzielić infekcję od nowotworu. W przypadku przerzutów do płuc tomografia komputerowa może uwidocznić znacznie więcej zmian, niż jest to widoczne na standardowym zdjęciu rentgenowskim. Tomografia komputerowa doskonale radzi sobie z wykrywaniem dużych zmian w drogach oddechowych, które są często przeoczane na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. W przypadku guzów rakowatych oskrzeli pozytronowa tomografia emisyjna (PET) z fluorodeoksyglukozą (FDG) może wykazywać awidność w przypadku mas atypowych i słaby wychwyt w przypadku guzów typowych. W niektórych przypadkach guzów, które są wplecione w przylegające naczynia krwionośne, śródpiersie lub otoczenie kręgów, bardziej przydatny w określeniu architektury guza może być rezonans magnetyczny.

Jakie nieinwazyjne badania diagnostyczne płuc będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania nowotworu płuca?

Badanie krwi PPD lub Quantiferon jest pomocne w postawieniu lub wykluczeniu gruźlicy, ale żadne z nich nie jest absolutnie czułe ani swoiste. Serologia grzybicza jest często, ale nie zawsze, dodatnia w ciągu kilku tygodni od pierwszego zakażenia. W przypadku guzów rakowatych oskrzeli, badania krwi lub moczu na obecność kortykotropiny, 5-HIAA lub serotoniny mogą sugerować rozpoznanie u sporadycznych pacjentów z odpowiednim zespołem klinicznym. Testy krwi na HCG lub AFP są często pozytywne u pacjentów ze złośliwymi guzami zarodkowymi. Większość guzów omawianych w tym rozdziale nie ma powiązanych badań krwi, moczu lub plwociny, które są wysoce swoiste lub czułe dla danego rozpoznania.

Jakie procedury diagnostyczne będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania nowotworu płuca?

Bronchoskopia fibroskopowa z BAL, szczotkowanie i biopsje przezbronchoskopowe prawdopodobnie pozwolą na postawienie rozpoznania czynnika zakaźnego, takiego jak histoplazmoza lub blastomikoza. Jeśli rozmaz z BAL jest niediagnostyczny, posiewy mogą być pozytywne w ciągu 7 do 14 dni, jeśli etiologia jest grzybicza. W zależności od wielkości zmiany (zmian), szczotkowanie i/lub biopsja mogą dać rozpoznanie konkretnego nowotworu złośliwego.

Diagnostyka bronchoskopowa jest znacznie lepsza, jeśli uwidoczniona jest zmiana endobronchialna. Jeśli bronchoskopia jest niediagnostyczna, przezklatkowa biopsja igłowa pozwala na postawienie diagnozy tkankowej w 80% do 90% przypadków większości zmian złośliwych. Samotne guzy włókniste i zapalne guzy miofibroblastyczne są trudne do zdiagnozowania za pomocą biopsji igłowej. Wiele z omawianych zmian można zdiagnozować tylko za pomocą biopsji VATS lub ostatecznej resekcji.

Pojawienie się bronchoskopii sterowanej obrazem umożliwiło wyszkolonemu pulmonologowi pobieranie próbek obwodowych legionów płucnych. Jedno z badań randomizowanych wykazało zwiększenie wydajności diagnostycznej przy użyciu wirtualnej nawigacji bronchoskopowej do 80% z 67%. W innym badaniu nie wykazano różnicy.

Jakie badania patologiczne/cytologiczne/genetyczne będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania nowotworu płuca?

Występowanie ziarniniaków nieserowaciejących w biopsji jest pomocne w sugerowaniu choroby zakaźnej lub ziarniniakowej. Obecność tych ziarniniaków jest nietypowa, gdy czynnikiem etiologicznym jest nowotwór złośliwy. Podobnie, obecność dodatniego barwienia immunohistochemicznego dla S-100 jest znamienna dla nerwiakowłókniaka. W przypadku samotnych guzów włóknistych patolodzy próbują zdefiniować guzy jako łagodne lub złośliwe na podstawie aktywności mitotycznej, obecności martwicy, wielkości guza, zwiększonej komórkowości, pleomorfizmu jądrowego i inwazji zrębu. Ostatecznie rozpoznanie pierwotnego nowotworu złośliwego lub łagodnego zależy od interpretacji patologicznej odpowiedniej biopsji lub wycinka.

Jeśli zdecydujesz, że pacjent ma nowotwór płuca, jak należy postępować z pacjentem?

Gdy klinicysta jest pewien rozpoznania i nie powodują one objawów, wiele łagodnych zmian, takich jak ziarniniaki i hamartoma, można po prostu obserwować. Większość innych łagodnych lub złośliwych samotnych nowotworów najlepiej jest leczyć poprzez chirurgiczną resekcję. Wiele samotnych zmian przerzutowych najlepiej leczyć chirurgicznie, ponieważ często nie ma pewności przedoperacyjnej, czy samotna zmiana jest izolowanym przerzutem, czy nowym pierwotnym rakiem płuca.

Operacja może być również wskazana w przypadku mnogich przerzutów do płuc, takich jak rak nerkowokomórkowy, rak jelita grubego i mięsaki, ale ta decyzja jest najlepiej podejmowana w każdym przypadku indywidualnie. W przypadku pacjentów z nowotworami złośliwymi, którzy z medycznego punktu widzenia nie mogą być operowani, należy rozważyć zastosowanie radioterapii stereotaktycznej (SBRT), jeśli zmiana ma 5 cm lub mniej. W niektórych przypadkach kilka guzków przerzutowych można leczyć jednocześnie za pomocą SBRT.

Jakie jest rokowanie u pacjentów leczonych w zalecany sposób?

Typowe guzy rakowiaka oskrzeli są na ogół wyleczalne po resekcji, a dziesięcioletnie przeżycie wynosi od 80% do 90%. Atypowe guzy rakowate mają całkowite pięcioletnie przeżycie wynoszące 50%. Badania literaturowe wskazują, że radykalne wycięcie z pobraniem węzłów chłonnych śródpiersia jest najbardziej skuteczne w przypadku typowego raka, podczas gdy lobektomia z usunięciem węzłów chłonnych śródpiersia jest zalecana w przypadku raka atypowego. Raki gruczołowo-torbielowate mogą być wyleczone chirurgicznie, ale mają tendencję do wielokrotnych wznów miejscowych, zanim rozwiną się przerzuty odległe. Pięcio- i dziesięcioletnie przeżycie dla pacjentów z chorobą resekcyjną wynosi odpowiednio 70% i 60%, w porównaniu z przeżyciem 50% i 30%, odpowiednio, dla pacjentów z chorobą nieresekcyjną.

Solitary fibrous tumors are generally cured with resection, but approximately 10% may develop local recurrence. Podobnie, IMT są generalnie leczone tylko przez miejscową resekcję i mają 90% 5-letnią przeżywalność, ale nawroty miejscowe lub odległe choroby są dobrze udokumentowane. U chorych, którzy nie są kandydatami do leczenia chirurgicznego, istnieją niespójne dane dotyczące stosowania glikokortykoidów, radioterapii i chemioterapii. U niektórych pacjentów z mutacją kinazy tyrozynowej chłoniaka anaplastycznego (Anaplastic lymphoma kinase, ALK) pewne korzyści przyniosło zastosowanie crizotinibu. Samotne przerzuty do płuc, zwłaszcza przerzuty raka jelita grubego lub raka nerkowokomórkowego, mają wskaźnik 5-letniego przeżycia od 25% do 35%.

Wyniki resekcji innych samotnych przerzutów lub przerzutów mnogich są bardzo zróżnicowane, w zależności od biologii guza pierwotnego i kolejnych miejsc przerzutów. Niektóre zmiany przerzutowe w płucach, zwłaszcza guzy zarodkowe, rak piersi i inne nowotwory złośliwe, odpowiadają na leczenie systemowe po zidentyfikowaniu mutacji sterującej, takiej jak mutacja BRAF w czerniaku i mutacja EGFR w gruczolakoraku płuc.

Jakie inne uwagi dotyczą pacjentów z nowotworami płuc?

Nie ma genetycznych predyspozycji do występowania nowotworów omawianych w tym rozdziale, z możliwym wyjątkiem raków oskrzeli, które są sporadycznie związane z MEN1. Większość oskrzelowych guzów rakowych występuje u pacjentów, którzy nie mają MEN1.

.