Wyglądy obrazowe

W badaniu ultrasonograficznym, kamienie żółciowe są zwykle widoczne jako ruchome echogeniczne ogniska rzucające tylne cienie akustyczne, a czasami obserwuje się objaw ściany-cienia, jeśli pęcherzyk jest wypełniony kamieniami żółciowymi (ryc. 1A, 1B, i 1C). Kamienie żółciowe mogą wykazywać hiper-, izo- lub hipoatenuację w TK (ryc. 1A, 1B i 1C). Nagromadzenie azotu w szczelinach kamieni żółciowych jest czasami obserwowane w TK w kształcie gwiazdy, co określa się jako objaw „Mercedesa-Benza”. Ultrasonograficzne objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego obejmują pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego (> 3 mm), obrzęk ściany, powiększenie pęcherzyka żółciowego (> 40 mm), dodatni sonograficzny objaw Murphy’ego oraz płyn okołopęcherzykowy i okołowątrobowy (objaw C) (ryc. 4A i 4B). W badaniu cholescyntygraficznym wydalanie radioizotopu z dróg żółciowych w ciągu 10 minut od wstrzyknięcia przy braku gromadzenia się izotopu w pęcherzyku żółciowym w ciągu 1 godziny jest typowe dla ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego (ryc. 5). Zaleca się kontynuowanie obrazowania przez kolejne 3 godziny w celu wykluczenia opóźnionego wypełnienia lub alternatywnie można podać morfinę w ciągu 1 godziny i kontynuować obrazowanie przez kolejne 30 minut.

View larger version (53K)

Fig. 3 -Normal hepatobiliary iminodiacetic acid scan after fatty meal in 57-year-old woman shows progressive excretion of isotope from gallbladder (arrow) after fatty meal ingestion. Stwierdzono frakcję wyrzutową wynoszącą 44%.

Zobacz większą wersję (153K)

Ryc. 4A -Ultrasonografia i TK u 72-letniego mężczyzny z ostrym akalkularnym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Obraz ultrasonograficzny górnej części jamy brzusznej pokazuje pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego (prosta strzałka), osad (grot strzałki) i płyn okołopęcherzykowy (krzywa strzałka), bez zidentyfikowanych kamieni żółciowych.

Zobacz większą wersję (222K)

Ryc. 4B – Obraz ultrasonograficzny i tomografia komputerowa u 72-letniego mężczyzny z ostrym, akalkularnym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Obraz TK jamy brzusznej w fazie żyły wrotnej pokazuje również pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego (strzałka) i płyn okołopęcherzykowy (zakrzywiona strzałka).

Zobacz większą wersję (40K)

Ryc. 5 -Cholescintigraphy in 72-year-old woman with acute cholecystitis shows prompt biliary excretion of isotope after injection, with subsequent accumulation of isotope in small bowel (arrow). Pęcherzyk żółciowy nie jest widoczny.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego w TK jest związane z okołopęcherzykowymi zapalnymi pasmami tłuszczu; hipo- lub hiperatenuującymi kamieniami żółciowymi; oraz obrzękową hiperatenuacją dołu wątrobowego pęcherzyka żółciowego, określaną jako „przejściowa wątrobowa różnica atenuacji”. Tomografia komputerowa jest szczególnie przydatna do oceny wielu powikłań ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, takich jak rozedmowe zapalenie pęcherzyka żółciowego, zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego, krwotok i niedrożność dróg żółciowych. Rozedmowe zapalenie pęcherzyka żółciowego jest zwykle rozpoznawane w tomografii komputerowej na podstawie obecności wewnątrz- lub śródściennego gazu, który może być mylony z kamicą lub porcelanowym pęcherzykiem żółciowym w badaniu ultrasonograficznym (hiperechogeniczny artefakt pogłosowy) lub MRI (pustka w sygnale) (ryc. 6A, 6B, 6C, 6D, 7A, i 7B). Na obecność zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego w TK wskazuje obecność błon wewnątrzpęcherzykowych, gazu w ścianie lub świetle pęcherzyka, nieregularne lub nieciągłe wzmocnienie ściany lub ubytek ściany (ryc. 8). Naprzemienne hipo- i hiperatenuujące ogniska naścienne są uważane za specyficzne oznaki martwicy w TK. Niedokrwienna martwica pęcherzyka żółciowego powodująca zgorzel powoduje owrzodzenie, krwotok lub tworzenie się mikroropni w ścianie pęcherzyka żółciowego, co skutkuje asymetrią i ogniskową śródścienną hiperintensywnością w rezonansie magnetycznym o obniżonej zawartości tłuszczu T2 . W badaniu ultrasonograficznym obserwuje się prążkowanie ściany pęcherzyka żółciowego lub błony wewnątrzpęcherzykowe. Ziarniniakowe zapalenie pęcherzyka żółciowego prowadzi do martwicy muralnej, która jest najczęstszą przyczyną perforacji, a ponieważ zarówno martwica, jak i perforacja mają wiele wspólnych objawów klinicznych, rozsądne jest zachowanie wysokiego wskaźnika podejrzliwości, ponieważ wczesna interwencja chirurgiczna ma zasadnicze znaczenie dla dobrego wyniku leczenia.

Podanie kontrastu IV w MRI i CT może pomóc w rozpoznaniu zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego, w którym brak jest wzmocnienia oraz perforacji pęcherzyka żółciowego, widocznej jako ubytek ściany pęcherzyka (ryc. 9A, 9B, 9C, 9D i 9E). Trzy opisywane podtypy perforacji pęcherzyka żółciowego obejmują perforację zlokalizowaną, przetokę żółciowo-jelitową i wolny wyciek wewnątrzotrzewnowy, który może później skutkować zlokalizowanym pęcherzykiem żółciowym (ryc. 10). Najczęstszym miejscem perforacji jest dno pęcherzyka żółciowego (ryc. 11A i 11B). Perforacja jest często trudna do zdiagnozowania, ale wykrycie zewnątrzpęcherzykowego kamienia żółciowego lub zapadnięcie się pęcherzyka żółciowego w obecności płynu okołopęcherzykowego lub ropnia są pomocnymi objawami. Dokładna kontrola obwodu ściany pęcherzyka żółciowego w poszukiwaniu ogniskowych uszkodzeń jest również istotna u pacjentów z podejrzeniem perforacji pęcherzyka żółciowego. Tomografia komputerowa jest bardziej czuła niż ultrasonografia w wykrywaniu perforacji, niemniej jednak ubytek błony śluzowej obserwuje się tylko w 70% przypadków. ERCP lub MRI mogą być korzystne w takich okolicznościach oraz w ocenie podejrzenia wycieku żółci po cholecystektomii (ryc. 12A, 12B i 12C).

View larger version (146K)

Ryc. 6A -Radiografia konwencjonalna, ultrasonografia, TK i MRI u 87-letniego mężczyzny z rozedmowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Konwencjonalny radiogram pokazuje poszerzony, wypełniony powietrzem pęcherzyk żółciowy z powietrzem w ścianie (strzałka).

View larger version (148K)

Ryc. 6B -Radiografia konwencjonalna, ultrasonografia, TK i MRI u 87-letniego mężczyzny z rozedmowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. W obrazie ultrasonograficznym widoczny jest echogeniczny materiał (strzałka) w okolicy pęcherzyka żółciowego, ale nie można jednoznacznie stwierdzić, czy znajduje się on w ścianie lub świetle pęcherzyka.

Zobacz większą wersję (174K)

Ryc. 6C -Radiografia konwencjonalna, ultrasonografia, TK i MRI u 87-letniego mężczyzny z rozedmowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Obraz TK pokazuje powietrze w pęcherzyku żółciowym (prosta strzałka), okołopęcherzykowe pasma tłuszczu (grot strzałki) i pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego (krzywa strzałka), zgodne z rozedmowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego.

Zobacz większą wersję (189K)

Ryc. 6D -Radiografia konwencjonalna, ultrasonografia, TK i MRI u 87-letniego mężczyzny z rozedmowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Obraz T2-ważony MR nasycony tłuszczem wykazuje obniżoną intensywność sygnału w świetle pęcherzyka żółciowego, co sugeruje obecność osadu lub ropy. Ponadto zauważono ubytek sygnału w przedniej części światła pęcherzyka żółciowego (strzałka), sugerujący obecność powietrza, oraz gromadzenie się materiału poza pęcherzykiem żółciowym (grot strzałki).

Zobacz większą wersję (154K)

Ryc. 7A – Obraz ultrasonograficzny i konwencjonalna radiografia u 64-letniego mężczyzny z porcelanowym pęcherzykiem żółciowym. Obraz ultrasonograficzny pokazuje hiperechogeniczny obszar ogniskowy (strzałka) w łożysku pęcherzyka żółciowego, początkowo uważany za kamień żółciowy w pęcherzyku.

Zobacz większą wersję (172K)

Ryc. 7B -Ultrasonografia i konwencjonalna radiografia u 64-letniego mężczyzny z porcelanowym pęcherzykiem żółciowym. Badanie nerek i górnej części pęcherzyka wykonane po badaniu USG wykazało koncentryczne, ścienne zwapnienie pęcherzyka żółciowego (strzałka), zgodne z pęcherzykiem porcelanowym.

TK jest prawdopodobnie najlepszą metodą obrazowania kamicy żółciowej. Objawy obrazowe pneumobilii, ektopowego kamienia żółciowego i niedrożności jelit stanowią triadę Riglera (ryc. 13A i 13B). Dodatkowe cechy kamicy żółciowej to zapadnięcie się pęcherzyka żółciowego i przetokowe połączenie między pęcherzykiem żółciowym a dwunastnicą, jelitem cienkim lub okrężnicą. Centralne ognisko o małej gęstości w obrębie kamienia, spowodowane obecnością cholesterolu, może pomóc w identyfikacji ektopowego kamienia żółciowego zlokalizowanego w świetle jelita cienkiego. CT może również zidentyfikować poziom niedrożności, który jest najczęściej obserwowany w końcowym odcinku jelita krętego . Kamień żółciowy może również uciskać i blokować przewód żółciowy wspólny, gdy zostanie uderzony w przewód pęcherzykowy lub infundibulum pęcherzyka żółciowego. Zjawisko to określa się mianem „zespołu Mirizziego” (ryc. 14A i 14B).

View larger version (176K)

Ryc. 8 -CT image in 54-year-old man with gangrenous cholecystitis shows pericholecystic fat stranding, no enhancement of gallbladder wall, and gas in wall (arrow) and lumen of gallbladder.

Zobacz większą wersję (104K)

Ryc. 9A -Ultrasonografia, MRCP, CT i ERCP u 87-letniego mężczyzny przed i po perforacji pęcherzyka żółciowego. Badanie ultrasonograficzne wykazało pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego (strzałka) i duży kamień żółciowy w szyi pęcherzyka, co odpowiada ostremu zapaleniu pęcherzyka żółciowego.

Zobacz większą wersję (99K)

Ryc. 9B – Obraz MRCP, CT i ERCP u 87-letniego mężczyzny przed i po perforacji pęcherzyka żółciowego. Obraz MRCP pokazuje duży kamień w pęcherzyku żółciowym i mały kamień w dystalnym odcinku przewodu żółciowego wspólnego (strzałka).

View larger version (135K)

Ryc. 9C -Ultrasound, MRCP, CT, and ERCP in 87-year-old man before and after gallbladder perforation. Obraz ERCP uzyskany po A i B, ale przed D pokazuje duży ubytek wypełnienia w pęcherzyku żółciowym (strzałka) i wynaczynienie kontrastu (grot strzałki), zgodne z perforacją.

Zobacz większą wersję (169K)

Ryc. 9D -Ultrasonografia, MRCP, CT i ERCP u 87-letniego mężczyzny przed i po perforacji pęcherzyka żółciowego. USG uzyskane po A i B pokazuje niejednorodną masę spowodowaną zlokalizowaną perforacją pęcherzyka żółciowego (strzałka), bez wyczuwalnej ściany pęcherzyka.

Zobacz większą wersję (199K)

Ryc. 9E -Ultrasonografia, MRCP, CT i ERCP u 87-letniego mężczyzny przed i po perforacji pęcherzyka żółciowego. Obraz TK potwierdza obecność złożonej kolekcji w dole pęcherzyka żółciowego wtórnej do perforacji (strzałka).

View larger version (196K)

Fig. 10 – Obraz TK u 80-letniej kobiety z przetoką żółciowo-jelitową spowodowaną zapaleniem pęcherzyka żółciowego pokazuje zapadnięty pęcherzyk żółciowy z ubytkiem w ujściu do dwunastnicy (strzałka). Obecny jest stent żółciowy (grot strzałki).

Zobacz większą wersję (130K)

Ryc. 11A – Ultrasonografia i TK u 79-letniego mężczyzny z perforacją pęcherzyka żółciowego. USG wykazuje pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego, spójne z zapaleniem pęcherzyka żółciowego.

Widać większą wersję (211K)

Ryc. 11B -Ultrasonografia i TK u 79-letniego mężczyzny z perforacją pęcherzyka żółciowego. Obraz TK pokazuje ubytek w ścianie pęcherzyka żółciowego w jego dnie, ze zlokalizowanym pęcherzykiem żółciowym (grot strzałki).

Zapalenie pęcherzyka żółciowego, uraz, w tym jatrogeneza, koagulopatia i nowotwór złośliwy są znanymi przyczynami krwotoku z pęcherzyka żółciowego. TK przedstawia hiperatenuujący płyn, a USG echogeniczny lub niejednorodny płyn, ale MRI może być bardziej swoisty niż oba te badania (ryc. 15A, 15B i 15C). Wewnątrzkomórkowa methemoglobina w hemobilii ma wysoki i niski sygnał odpowiednio na T1- i T2-ważonym MRI. Methemoglobina pozakomórkowa może mieć wysoki poziom zarówno w T1-, jak i T2-zależnym MRI. Sekwencje Gradientecho są szczególnie wrażliwe na obecność krwotoku. Ropa w pęcherzyku żółciowym (empyema) przypomina osad na USG, TK i MRI, z materiałem (echogenicznym, hiperatenuującym, o niskim sygnale) w zależnej części pęcherzyka żółciowego. Wyniki muszą być zatem skorelowane z wywiadem klinicznym i badaniem przedmiotowym (cukrzyca lub miażdżyca są istotne w kontekście obrzęku, odmiedniczkowego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub krwotoku), a dla potwierdzenia może być konieczne wykonanie aspiracji pod kontrolą USG lub profilaktyczne założenie cewnika do cholecystostomii.

View larger version (205K)

Ryc. 12A -CT, USG i ERCP u 71-letniego mężczyzny z wyciekiem żółci po cholecystektomii. W obrazie TK widoczny zbiór hipoatenuującego płynu i powietrza (strzałka) w dole pęcherzyka żółciowego. Pacjent miał objawy infekcji i początkowo sądzono, że jest to zakażona kolekcja pooperacyjna.

View larger version (149K)

Ryc. 12B -CT, USG i ERCP u 71-letniego mężczyzny z wyciekiem żółci po cholecystektomii. W obrazie ultrasonograficznym widoczna echogeniczna kolekcja (strzałka) w przestrzeni podwątrobowej. W tym czasie założono cewnik drenujący.

View larger version (127K)

Fig. 12C -CT, ultrasound, and ERCP in 71-year-old man with bile leak after cholecystectomy. Obraz ERCP pokazuje przezskórny dren (grot strzałki) i wynaczynienie kontrastu (strzałka) zgodne z wyciekiem żółci.

View larger version (170K)

Ryc. 13A -Radiografia konwencjonalna i CT u 82-letniej kobiety z kamicą żółciową. Radiogram jamy brzusznej pokazuje liczne poszerzone pętle jelita cienkiego (strzałka) w śródbrzuszu.

View larger version (181K)

Ryc. 13B -Radiografia konwencjonalna i TK u 82-letniej kobiety z kamicą żółciową. Obraz TK potwierdza poszerzenie jelita cienkiego (strzałka) do punktu przejściowego, w którym zlokalizowany był kamień żółciowy. Kamień żółciowy zawiera gaz, który wykazuje objaw Mercedesa (grot strzałki).

View larger version (138K)

Ryc. 14A – Obraz ERCP i koronalny obraz TK z projekcją o maksymalnej intensywności u 77-letniej kobiety z żółtaczką wtórną do zespołu Mirizziego. Obraz ERCP pokazuje gładką, zewnątrzwątrobową kompresję proksymalnego przewodu żółciowego wspólnego (strzałka) ze zwężeniem światła i wewnątrzwątrobowym poszerzeniem dróg żółciowych.

View larger version (187K)

Fig. 14B -ERCP i koronalne obrazy TK z projekcją o maksymalnej intensywności u 77-letniej kobiety z żółtaczką wtórną do zespołu Mirizziego. Obraz TK pokazuje, że niedrożność przewodu żółciowego wspólnego była spowodowana kamieniem w szyi pęcherzyka żółciowego (grot strzałki). Stent wprowadzono do przewodu żółciowego wspólnego (czarna strzałka), widoczna jest również żyła wrotna (biała strzałka).

Zobacz większą wersję (194K)

Ryc. 15A -Ultrasonografia i TK u 60-letniej kobiety z zapaleniem wątroby typu C i krwiakiem pęcherzyka żółciowego po biopsji wątroby. Niewzmocniony obraz TK uzyskany 8 dni po biopsji wątroby pokazuje hiperatenuacyjną zmianę (strzałka) w pęcherzyku żółciowym, sugerującą krwiak.

Zobacz większą wersję (133K)

Ryc. 15B – Ultrasonografia i TK u 60-letniej kobiety z zapaleniem wątroby typu C i krwiakiem pęcherzyka żółciowego po biopsji wątroby. Obraz ultrasonograficzny uzyskany 9 dni po biopsji wątroby pokazuje echogeniczny krwotok (strzałka) w pęcherzyku żółciowym.

View larger version (130K)

Ryc. 15C -Ultrasound and CT in 60-year-old woman with hepatitis C and gallbladder hematoma after liver biopsy. Obraz ultrasonograficzny uzyskany 5 tygodni po biopsji wątroby wykazuje całkowite ustąpienie dolegliwości.

Zobacz większą wersję (46K)

Ryc. 16A -Cholescintigraphy in 80-year-old woman with chronic cholecystitis. Po konwencjonalnej cholescyntygrafii podawano 0,01 μg/kg cholecystokininy przez 3 minuty, a obrazowanie pęcherzyka żółciowego (strzałka) wykonywano przez 30 minut po wstrzyknięciu.

Zobacz większą wersję (68K)

Ryc. 16B -Cholescyntygrafia u 80-letniej kobiety z przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Frakcję wyrzutową obliczono, odejmując maksimum od minimum zliczeń i dzieląc przez maksymalną liczbę zliczeń w obszarze zainteresowania wyznaczonym wokół pęcherzyka żółciowego. Frakcja wyrzutowa w tym przypadku wynosiła 6%, co jest zgodne z przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego.

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się obecnością pogrubienia ściany pęcherzyka żółciowego w obecności kamieni żółciowych z włóknieniem ściany, co zaburza normalną motorykę i może skutkować skurczonym wyglądem. Cechy ultrasonograficzne i tomograficzne przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego mogą być niespecyficzne. Badanie cholescyntygraficzne jest przydatne w diagnostyce przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego oraz w różnicowaniu ostrego od przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Objawy przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego w badaniu cholescyntygraficznym obejmują opóźnione gromadzenie izotopów w pęcherzyku żółciowym, nieregularne wypełnienie pęcherzyka żółciowego lub obszary fotopeniczne i przegrody. Frakcja wyrzutowa pęcherzyka żółciowego mniejsza niż 35% po podaniu cholecystokininy wskazuje na obecność przewlekłej kamicy lub przewlekłego akalkularnego zapalenia pęcherzyka żółciowego (ryc. 16A i 16B).

Zobacz większą wersję (146K)

Ryc. 17 – Obraz ultrasonograficzny u 61-letniej kobiety z adenomyomatozą pokazuje pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego z licznymi echogenicznymi ogniskami śródściennymi z towarzyszącym artefaktem ring-down zgodnym z adenomyomatozą. Sludge (arrowhead) is also noted in dependent portion of gallbladder.

Porcelanowy pęcherzyk żółciowy jest rzadką manifestacją przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego (ryc. 7A i 7B). Najlepiej widoczny jest w tomografii komputerowej jako blaszki lub punkcikowate ogniska zwapnień muralnych. Profilaktyczna cholecystektomia może być wykonana w tych okolicznościach ze względu na związek między porcelanowym pęcherzykiem żółciowym a rakiem pęcherzyka żółciowego, który szacuje się na 11% do 33% . Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego może imitować raka pęcherzyka żółciowego, szczególnie w przypadku ksantogranulomatycznego zapalenia pęcherzyka żółciowego, które może powodować asymetryczne pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego, masę pęcherzyka żółciowego lub masę naciekową przy braku przerzutów. Diagnoza ta rzadko jest stawiana przedoperacyjnie, ale obecność hipoatenuujących guzków muralnych jest przydatnym objawem. W cholesterolozie i adenomyomatozie, które są łagodnymi, hiperplastycznymi, niezapalnymi schorzeniami pęcherzyka żółciowego, można zaobserwować rozproszoną hipoatenuację podsercową spowodowaną rozrostem tkanki tłuszczowej. Uchyłki śródścienne występujące w adenomiomatozie zwykle powodują pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego w badaniu TK. Adenomyomatoza w badaniu ultrasonograficznym jest sugerowana przez obecność nieruchomych echogenicznych kryształów cholesterolu z ogonem komety z powodu artefaktu ring-down oraz pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego (ryc. 17).