Iliac Crest Avulsion Fracture in a Young Sprinter
Abstract
Złamanie awulsyjne talerza kości biodrowej jest rzadką patologią. Zwykle występuje u nastolatków podczas uprawiania sportu, częściej u chłopców. Przedstawiamy przypadek 16-letniego sprintera wyczynowego, u którego podczas zawodów doszło do awulsyjnego złamania części grzebienia biodrowego i kręgosłupa biodrowego przednio-górnego. Do urazu doszło w okresie fazy przyspieszenia z bloków, co odpowiada fazie maksymalnej trakcji na ścięgna. Wówczas pojawia się całkowita utrata funkcji kończyny dolnej zmuszająca go do przerwania biegu. Badanie rentgenowskie i tomografia komputerowa potwierdziły rzadkie rozpoznanie awulsji kwaśnej apofizy grzebienia kości biodrowej, odpowiadającej złamaniu Saltera 2. Wykonaliśmy otwartą redukcję i wewnętrzne unieruchomienie za pomocą dwóch śrub, co pozwoliło na powrót do sportu po 3 miesiącach i uzyskanie najlepszego rekordu życiowego w biegu na 100 metrów w 6. miesiącu po operacji.
1. Wprowadzenie
Złamania awulsyjne trzonów kości biodrowych miednicy są rzadkie, ze średnią wieku 14,4 lat, reprezentowane przez przednio-górną część kręgosłupa biodrowego (ASIS) 49%, przednio-dolną część kręgosłupa biodrowego (AIIS) 30%, guz kulszowy 11% i grzebień kości biodrowej. Złamanie awulsyjne ASIS stanowiło 1,4% urazów biodra i miednicy. Jest ono zwykle spowodowane nagłym obciążeniem lub niezrównoważonym skurczem mięśnia sercowego lub napinacza powięzi lata. Są one najczęściej obserwowane u nastolatków i często nie są rozpoznawane przy pierwszej prezentacji.
Celem tego opisu przypadku jest przedstawienie rzadkiej patologii awulsji grzebienia biodrowego i wyjaśnienie mechanizmu urazu u sprinterów oraz wyjaśnienie, w jaki sposób leczenie chirurgiczne może przynieść anatomiczny rezultat z powrotem do sportu w najlepszych możliwych warunkach u pacjenta uprawiającego sport na wysokim poziomie.
2. Opis przypadku
Pacjentem jest 16-letni mężczyzna uprawiający sprint; nie miał szczególnego wywiadu medycznego. Uczestniczy w zawodach krajowych i międzynarodowych; częstotliwość jego treningów wynosiła 5 w tygodniu po 3 godziny. W ciągu tych 3 godzin poświęcał 30 minut na rozgrzewkę, ale nie wykonywał ćwiczeń rozciągających.
Sprinter odczuwał ból podczas fazy przyspieszania z bloków. Następnie pojawiła się całkowita utrata funkcji kończyny dolnej, co zmusiło go do przerwania biegu.
Kilka dni później został zbadany przez lekarza Federacji Lekkoatletycznej. Badanie przedmiotowe wykazało ból zlokalizowany w przedniej części kręgosłupa i całkowitą utratę funkcji biodra.
Rentgenogram i tomografia komputerowa potwierdziły rzadkie rozpoznanie awulsji części apofizy grzebienia biodrowego (ryc. 1). Wykonaliśmy przedoperacyjną tomografię komputerową w celu identyfikacji zmian i dokładnego obliczenia przemieszczenia odłamu. Przemieszczenie oderwania było duże: 9 mm w dół i bardziej na zewnątrz.
Ten częściowy uraz grzebienia odpowiada części tej apofizy, która nie jest jeszcze zamknięta. Stadium dojrzewania kostnego jego grzebieni biodrowych odpowiada stadium 3 Rissera. Stadium Tannera u pacjenta mieści się pomiędzy 3 a 4.
Wykonaliśmy otwartą redukcję i wewnętrzne unieruchomienie dwoma śrubami. Kontrolna tomografia komputerowa potwierdziła redukcję i dobre położenie śruby (Ryc. 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
Zalecenia pooperacyjne były takie, aby przez 6 tygodni nie dźwigać ciężarów bez unieruchomienia i nie wykonywać czynnego zgięcia biodra. Następnie pacjent rozpoczął wzmacnianie mięśni i propriocepcji z fizjoterapeutą i wyrównał swój rekord życiowy w biegu na 100 metrów w 6. miesiącu pooperacyjnym. Nie odnotowano żadnych powikłań pooperacyjnych.
3. Materiał i Metody
3.1. Ogólność
Średni wiek wystąpienia awulsji apofyzalnych w miednicy wynosi 14,4 lat w zakresie 11-17 lat . W tym okresie apofizy, w których umiejscowione są silne mięśnie, stanowią strefę osłabienia aparatu mięśniowo-szkieletowego młodych ludzi. Słabość ta przejawia się w kruchości skostnień enchondralnych apofysów wobec ograniczeń biomechanicznych wywieranych przez znacznie silniejsze i bardziej wytrzymałe mięśnie. Zmiany te są zwykle spowodowane nagłym wzrostem (nagłym, gwałtownym, koncentrycznym lub ekscentrycznym) napięcia podczas uprawiania sportu na wysokim poziomie u osób z niedojrzałym szkieletem. Wśród awulsji apofyzjalnych w miednicy, awulsja ASIS jest najczęstsza, następnie awulsja guzowatości kulszowej, a następnie przedniego dolnego odcinka kręgosłupa biodrowego. Awulsja części grzebienia biodrowego jest bardzo rzadką patologią i niewiele z nich zostało opisanych w literaturze.
Działalności sportowe odpowiedzialne za złamania awulsyjne przedniego górnego odcinka kręgosłupa biodrowego to piłka nożna, lekkoatletyka i gimnastyka.
Dwa mięśnie zaczynają się w ASIS – mięsień sercowy i napinacz powięzi lędźwiowej, a na grzebieniu biodrowym – powięź lędźwiowa, mięsień poprzeczny brzucha i mięsień skośny wewnętrzny brzucha. Dlatego White opisał dwa typy urazów w zależności od sportu, topografii i wielkości zmiany dla awulsji ASIS.
Złamanie awulsyjne kości ramiennej typu I jest spowodowane sprintem w różnych dyscyplinach sportowych; fragment jest mniejszy i przesunięty do przodu.
Rzadsze złamania awulsyjne powięzi lata typu II są spowodowane huśtawką kijem baseballowym. Dwa mięśnie sartorius i tensor fascia lata ulegają urazowi podczas początkowej fazy uderzenia kijem. Fragment kostny jest znacznie większy i przemieszczony bocznie .
W naszym przypadku był to typ 2 z przedłużeniem do grzebienia biodrowego, który wystąpił podczas fazy przyspieszenia z bloków u sprintera, co nie do końca zgadza się z teorią White’a. Pacjent opisywał ból w czasie propulsji przy wyjściu z bloku startowego: jest to faza przyspieszenia z bloków, która odpowiada maksymalnej fazie trakcji na ścięgno podczas biegu. Rozerwanie nastąpiło podczas wyprostu biodra i maksymalnego wyprostu kolana, w połączeniu z lekką rotacją tułowia odpowiadającą maksymalnej trakcji na sartoriusie i powięzi lata oraz łączącej trakcję mięśni brzucha (Rycina 3). To wyjaśnia, dlaczego awulsja była większa i bocznie przemieszczona (Rycina 1).
3.2. Diagnoza kliniczna
Klinicznie, intensywny ból jest głównym objawem z niewielką ilością zewnętrznych dowodów urazu. Następnie pojawia się całkowita utrata funkcji kończyny dolnej. Podczas badania fizykalnego można stwierdzić guzowatość ASIS. Palpacja tej okolicy wywołuje silny ból. Zdarza się, że pod skórą wyczuwalny jest odłamany fragment. Rzadko opisywano początkową prezentację złamania ASIS jako meralgia paresthetica. Mechanizm nie jest jasny: może to być spowodowane krwiakiem uwięzionym w więzadle pachwinowym lub być może siłą trakcyjną na nerwie lub obrzękiem .
3.3. Diagnostyka radiologiczna
Diagnoza tych zmian została przeprowadzona przez zwykłe radiogramy z czasami trzech czwartych. Mogą one być przeoczone w konwencjonalnych zdjęciach RTG miednicy, dlatego w dużych przemieszczeniach muszą być uzupełnione o badanie TK w celu określenia wielkości fragmentu i wielkości przemieszczenia. Badanie MRI jest bardziej czułą metodą oceny tego urazu, gdy wyniki RTG są niejednoznaczne.
4. Dyskusja
Istnieje wiele opinii na temat obecnego leczenia ASIS.
Leczenie zachowawcze polega na odpoczynku w łóżku lub przebywaniu na krześle przez okres 3 tygodni, z biodrem dotkniętym urazem w zgięciu 70°. Należy zastosować leczenie objawowe bólu i leczenie przeciwzapalne. Po trzech tygodniach można ostrożnie rozpocząć fizjoterapię i chodzenie o kulach. Do sześciu tygodni po urazie zaleca się częściowe noszenie ciężaru ciała o kulach, a od tego czasu stopniowe pełne noszenie ciężaru ciała.
Leczenie operacyjne polega na otwartej redukcji i wewnętrznym unieruchomieniu śrubami przy użyciu standardowego podejścia przedniego; noszenie ciężaru ciała jest dozwolone natychmiast po usunięciu drenu. Czas hospitalizacji wynosi kilka dni. Wskazaniem do leczenia operacyjnego, które znaleźliśmy w literaturze, było przemieszczenie złamania >2 cm, które jest zalecane, gdy pożądany jest krótki czas powrotu do zdrowia. Ponadto, meralgia paresthetica jest kolejnym wskazaniem, że leczenie operacyjne jest potrzebne .
Korzyść z leczenia operacyjnego jest umożliwienie lepszego i szybszego gojenia się kości. Po sześciu tygodniach Kautzner i wsp. stwierdzili 76% pacjentów w grupie operacyjnej z oznakami dobrego gojenia i integracji fragmentu w porównaniu z zaledwie 50% w grupie zachowawczej. Dla niektórych ekspertów leczenie to powinno pozostać wyjątkiem i powinno być zarezerwowane dla pacjentów, u których konieczne jest wczesne wznowienie intensywnej aktywności lub duże przemieszczenie. Powikłania leczenia zachowawczego są reprezentowane głównie przez nonunion i egzostozę. Z tego powodu masaż i aktywna rehabilitacja są zabronione przez sześć tygodni. Większość pacjentów wraca do zdrowia całkowicie bez powikłań po leczeniu zachowawczym .
Powikłaniami leczenia operacyjnego są rzadkie głębokie zakażenie, przedłużone gojenie się rany, blizny keloidowe i przejściowa hiperestezja nerwu skórnego bocznego udowego .
W odniesieniu do skostnienia heterotopowego nie ma różnicy między grupami operowanymi i nieoperowanymi. W tym samym badaniu w rocznej obserwacji, wszyscy pacjenci mieli ten sam poziom gojenia kości .
5. Wnioski
Naszą radą, aby uniknąć tego typu zmian jest, aby nie zaniedbywać rozgrzewki, wykonywać pracę przygotowawczą przed głównym wysiłkiem, a następnie rozluźnić i rozciągnąć mięśnie. Złamanie awulsyjne ASIS jest rzadkim urazem, a awulsja grzebienia biodrowego jeszcze rzadszym. Obie opcje leczenia dają dobre wyniki długoterminowe. Naszym zdaniem operacja jest konieczna w przypadku dużych przemieszczeń z wydłużeniem do talerza kości biodrowej i jeśli pacjent jest sportowcem, ponieważ pozwala na szybki powrót do zdrowia. W tym przypadku znaczne rozerwanie prawie całego grzebienia biodrowego jest dodatkowym argumentem za operacją.
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.