Study Design

Szwedzki program badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy zaprasza kobiety w wieku od 23 do 50 lat do poddania się badaniom przesiewowym w odstępach 3-letnich, a kobiety w wieku od 51 do 60 lat do poddania się badaniom przesiewowym w odstępach 5-letnich. Kobiety zaproszone do badań przesiewowych są wybierane z rejestru populacji, który zawiera listę wszystkich kobiet w Szwecji; kobiety, które są zarejestrowane w rejestrach badań cytologicznych jako mające ostatni wymaz Pap poza programem przesiewowym, nie są zapraszane do udziału w programie przesiewowym.

Wszystkie kobiety w wieku od 32 do 38 lat, które uczestniczyły w programie przesiewowym od maja 1997 r. Do listopada 2000 r. W pięciu szwedzkich miastach (Gothenburg, Malmö, Uppsala, Umeå i Sztokholm) kwalifikowały się; jedynym kryterium wykluczenia było niewyrażenie zgody na udział w badaniu. Liczba kobiet, które odmówiły udziału w badaniu nie jest znana, ale badania w ośrodkach przesiewowych wykazały bardzo niewiele kobiet, które nie wyraziły zgody.

Rycina 1.Rysunek 1. Zapisy i wyniki.

Listy kobiet, które były pozytywne dla HPV zostały porównane z listami w rejestrach cytologicznych, a kobiety, u których stwierdzono, że zostały już skierowane z powodu nieprawidłowych rozmazów, nie powinny mieć zaoferowanego drugiego testu HPV lub cytologicznego. Naruszenia protokołu mogły wystąpić z powodu błędu ludzkiego lub dlatego, że rejestry zawierały w tym czasie wstępne lub niekompletne dane. Badanie w toku odnosi się do testów, które nie zostały jeszcze wykonane lub kolposkopii, które nie zostały jeszcze wykonane w momencie zakończenia obserwacji tego badania. Badanie zostało odślepione 4 miesiące po zakończeniu pierwszej rundy kolposkopii, w tym czasie 22 z 80 kobiet w grupie interwencyjnej i 24 z 74 w grupie kontrolnej miały już wykonane kontrolne badanie HPV lub wymaz Pap. HPV oznacza wirusa brodawczaka ludzkiego.

W sumie 12 527 zgodnych kobiet zostało losowo przydzielonych w stosunku 1:1 do grupy interwencyjnej (test na obecność wirusa Pap plus test na zakażenie HPV; 6257 kobiet) lub grupy kontrolnej (sam test na obecność wirusa Pap; 6270 kobiet) (ryc. 1). Randomizacja została przeprowadzona przez niezależny instytut (the Cancer Registry of Stockholm) przy użyciu komputerowo wygenerowanych liczb losowych. Kobiety i personel kliniczny nie wiedzieli o przypisaniu ich do testu, a technicy laboratoryjni, którzy wykonywali testy HPV, nie mieli żadnych informacji osobistych o kobietach. Listy z numerami kodowymi określającymi, które próbki powinny być przetestowane, zostały wydane do laboratorium wirusowego dopiero po przybyciu próbek. Ponieważ odsetek kobiet z dodatnim wynikiem testu HPV, u których stwierdzono śródnabłonkową neoplazję lub raka szyjki macicy stopnia 2 lub 3, był znacznie większy niż oczekiwano, komitet sterujący podjął decyzję o zaprzestaniu zaślepienia badania i poinformowaniu kobiet o wynikach ich testów HPV 11 sierpnia 2003 roku (3 lata po zakończeniu rejestracji i 4 miesiące po zakończeniu pierwszej rundy kolposkopii w obu grupach). Względna liczba kobiet w grupie interwencyjnej i kontrolnej, które wykonały kontrolny test HPV, nie zmieniła się znacząco po zaprzestaniu zaślepienia: gdy badanie było nadal zaślepione, 22 kobiety w grupie interwencyjnej i 24 w grupie kontrolnej wykonały test kontrolny; po zaprzestaniu zaślepienia 58 kobiet w grupie interwencyjnej i 50 w grupie kontrolnej wykonało test kontrolny.

Próbki endokrynne i ektokrynne pobierano za pomocą szczoteczki cytologicznej. Po przygotowaniu konwencjonalnego rozmazu, szczoteczkę wirowano w 1 ml sterylnego 0,9% chlorku sodu, aby uwolnić pozostałe komórki do analizy DNA HPV. Próbki były transportowane w stanie zamrożonym w temperaturze -20°C do badania na obecność DNA HPV.

Charakter interwencji przeprowadzonej w wyniku podstawowego badania cytologicznego był oparty na regionalnej rutynowej praktyce. W Sztokholmie wszystkie kobiety z nieprawidłowym rozmazem Pap (zdefiniowanym jako jeden z atypowymi komórkami płaskonabłonkowymi o nieokreślonym znaczeniu lub poważniejszym rozpoznaniem cytologicznym) zostały natychmiast skierowane do kolposkopii, podczas gdy w innych miastach powtórzenie rozmazu Pap było opcją w przypadkach ASCUS lub stopnia 1 śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy. Koilocytoza w prawidłowym rozmazie była uznawana za nieprawidłowy wynik cytologiczny tylko w dwóch miastach (Umeå i Gothenburg). W Szwecji stosuje się starą amerykańską nomenklaturę cytologiczną,21 w której rozpoznanie koilocytozy może być postawione obok każdego innego rozpoznania. Tylko 0,2% rozmazów zostało zgłoszonych jako prawidłowe, z koilocytozą jako rozpoznaniem pomocniczym. Dlatego jest mało prawdopodobne, aby regionalne różnice w praktykach kierowania miały jakikolwiek wpływ na wyniki badania.

W grupie interwencyjnej kobietom z dodatnim testem HPV i bez zapisu skierowania z powodu nieprawidłowego wyniku testu Pap zaoferowano drugą rundę testów HPV i testów Pap co najmniej 12 miesięcy później (ryc. 1). Po tej drugiej rundzie testów kobietom, u których nadal występowało zakażenie tym samym typem wirusa HPV wysokiego ryzyka, proponowano kolposkopię. W celu uniknięcia błędu niepewności, podobnej liczbie losowo wybranych kobiet z grupy kontrolnej również zaproponowano drugi test Pap i kolposkopię. Zarówno kobiety, jak i lekarze byli nieświadomi wyników testu HPV i statusu randomizacji kobiet.

Próbki biopsji szyjki macicy zostały pobrane ze wszystkich zmian, które zmieniły kolor na biały po potraktowaniu kwasem octowym i zmian, które nie były barwione roztworem jodu Lugola. Jeśli takie zmiany nie były widoczne, pobierano dwie próbki w pozycji na godzinie 12 i 6 na ektocervix, w pobliżu połączenia komórek płaskonabłonkowych.22 Oprócz tych próbek z ektocerwikusa, od wszystkich kobiet uzyskano próbkę z komórek endocerwikalnych.

Kontynuacja protokołu wymagała corocznych rozmazów Pap i testów HPV, z kolposkopią w przypadkach utrzymującego się zakażenia HPV wysokiego ryzyka, oprócz następujących rutynowych praktyk klinicznych w przypadku nieprawidłowych wyników cytologicznych, kolposkopowych lub histopatologicznych. Nowotwory nabłonkowe szyjki macicy o wysokim stopniu zaawansowania (stopień 2 lub 3) są zawsze leczone przez konizację, zwykle z wycięciem pętlą. Kobiety były monitorowane za pomocą osobistych numerów identyfikacyjnych i powiązań między regionalnymi rejestrami cytologicznymi, regionalnymi rejestrami patologicznymi i krajowymi rejestrami cytologicznymi. Rejestry te zawierają dane o wszystkich rozmazach Pap i biopsjach szyjki macicy wykonanych w Szwecji, nie tylko tych wykonanych w ramach programu skriningowego. Datą ostatniej obserwacji był 31 sierpnia 2005 roku dla Sztokholmu i Uppsali oraz 31 grudnia 2004 roku dla pozostałych miast.

Próbki histologiczne z nieprawidłowym rozpoznaniem i wszystkie próbki biopsyjne uzyskane podczas kolposkopii w ramach badania zostały ponownie ocenione przez biegłego patologa, który nie był świadomy statusu randomizacji uczestnika. Jeśli druga diagnoza różniła się od pierwotnej diagnozy o więcej niż jeden poziom ciężkości, inny patolog-ekspert, nieświadomy statusu randomizacji uczestnika badania, rozstrzygał o diagnozie. Jeśli próbka nie mogła być zlokalizowana, użyto pierwotnej diagnozy. Ponowna ocena była podstawą dla 218 z 258 rozpoznań stopnia 2 lub 3 śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy lub raka.

Głównym wynikiem badania była częstość występowania zmian lub raków śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy stopnia 2 lub 3 (które obejmują raki inwazyjne i gruczolakoraki in situ) znalezionych przez badania przesiewowe, które miały miejsce po badaniu przesiewowym zapisów. Drugorzędowymi wynikami były częstość występowania zmian lub raka w stopniu 2 lub 3 podczas przesiewowego badania rekrutacyjnego oraz wyniki stratyfikowane według samych zmian w stopniu 2 i zmian lub raka w stopniu 3 jako punkty końcowe. Badanie zostało zatwierdzone przez komisję ds. przeglądu etycznego Instytutu Karolinska, która określiła procedurę zgody, w której wszyscy uczestnicy wyrazili ustną zgodę po otrzymaniu pisemnej informacji.

Badanie DNA HPV

Badanie DNA HPV przeprowadzono za pomocą testu immunoenzymatycznego z zastosowaniem łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR), z użyciem ogólnych starterów GP5+ i GP6+, który wykrywa 14 typów HPV wysokiego ryzyka (typy 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 i 68).23,24 Do badania jakości DNA próbki użyto amplifikacji ludzkiej β-globiny.24 Próbki PCR-dodatnie typowano za pomocą odwrotnej hybrydyzacji dot blot z rekombinowanymi plazmidami specyficznymi dla typu HPV.25 Jeśli wynik odwrotnej hybrydyzacji dot blot był ujemny, amplifikatory klonowano i sekwencjonowano. Tylko próbki PCR-pozytywne potwierdzone przez hybrydyzację typu reverse dot blot lub sekwencjonowanie zostały sklasyfikowane jako HPV-dodatnie.

Analiza statystyczna

W analizach uwzględniono tylko kobiety, które miały co najmniej jeden rozmaz Pap lub przeszły co najmniej jedną biopsję po wizycie wyjściowej. Dla 1568 kobiet nie były dostępne próbki kontrolne; zgodnie z danymi z rejestrów ludności, 8 z tych kobiet zmarło, a 82 opuściły kraj. Średni czas obserwacji wynosił 4,1 roku (zakres, <0,1 do 7,7) i nie różnił się istotnie między dwiema grupami.

Dane od wszystkich kobiet zostały ocenzurowane w dacie ostatniego badania, z wyjątkiem kobiet, których dane zostały ocenzurowane w dacie rozpoznania zmiany lub raka śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy stopnia 2 lub 3. Gdy zmiana stopnia 3 lub rak był używany jako punkt końcowy w analizie stratyfikacyjnej, dane były cenzurowane w dniu diagnozy, niezależnie od wcześniejszej diagnozy zmiany stopnia 2.

Zmiany przypisano do badań przesiewowych przy zapisie i związanej z nimi kontynuacji (badania przesiewowe w kierunku przewagi), jeśli rozmaz Pap przy zapisie spowodował natychmiastowe skierowanie na kolposkopię, zgodnie z regionalną praktyką kliniczną; jeśli rozmaz Pap przy zapisie spowodował kontynuację z dodatkowymi rozmazami Pap; jeśli biopsje szyjki macicy zostały wykonane w odstępach nieprzekraczających 18 miesięcy; lub jeśli zmiana została znaleziona w wyniku procedur protokolarnych u kobiety z testem HPV-dodatnim (grupa interwencyjna) lub w wyniku dopasowanych, losowo przydzielonych procedur w podpróbie grupy kontrolnej, która była śledzona w celu kontroli tendencyjności weryfikacji. Wyniki z rund przesiewowych zaplanowanych na 3 lata później i ze wszystkich innych rozmazów papilarnych niezgodnych z tymi definicjami (tj. Wykonanych podczas badań przesiewowych poza badaniem) uznano za kolejne (incydentalne) badania przesiewowe.

Wyniki analizowano po zakończeniu rundy przesiewowej w następnym odstępie 3 lat. Badanie miało moc pozwalającą na wykrycie ochrony przed zmianą lub rakiem w stopniu 2 lub 3 śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy podczas skriningu incydentalnego w wysokości co najmniej 50% przy konwencjonalnym poziomie istotności (α=0,05) i mocy (1-β=0.80), przy założeniu, że 3-letnia skumulowana zachorowalność na śródnabłonkową neoplazję lub raka szyjki macicy stopnia 2 lub 3 w tej grupie wiekowej wynosiła 1,0%.

Relatywne wskaźniki i 95% przedziały ufności obliczono za pomocą analizy regresji Poissona. Ponieważ głównym celem badania było odzwierciedlenie rzeczywistego programu badań przesiewowych, naruszenia protokołu nie zostały wykluczone z analizy, a wszystkie analizy są zgłaszane jako analizy intention-to-treat.

.