Gdy pacjenci doświadczają intensywnego bólu, uczucia pieczenia, ciasnoty i/lub drętwienia kończyn dolnych podczas wysiłku fizycznego, a ból zwykle ustępuje szybko po zaprzestaniu aktywności, można mówić o zespole przedziałów wysiłkowych (ECS). ECS jest z pewnością jednym z bardziej skomplikowanych schorzeń, ponieważ rozróżnienie pomiędzy różnymi bólami nóg może być trudne.
Parastezja przedniej części nogi, kostki lub pomiędzy pierwszym i drugim śródstopiem wskazuje na zajęcie przedniego przedziału nogi. Ponadto, osłabienie zgięcia grzbietowego stawu skokowego lub opadająca stopa również dotyczą przedniego przedziału. Jeśli stwierdzisz parastezję łuku lub podbicia podeszwowego stopy, jest to związane z zajęciem głębokiego tylnego przedziału kończyny dolnej. W większości przypadków jednak drętwienie nie jest widoczne. Około 80 procent przypadków ECS dotyczy obu nóg.1
Inne fizyczne ustalenia mogą obejmować łagodny obrzęk, przepukliny mięśniowe nad zaangażowanym przedziałem i osłabienie mięśni w określonym przedziale.
Wiele badań zostało przeprowadzonych w celu zrozumienia patofizjologii ECS. Mubarak badał ostry zespół przedziałów i doszedł do wniosku, że przepływ krwi przez wewnątrzprzedziałowe kapilary (niedokrwienie kapilarne) jest utrudniony, ale krew nadal płynie do większych tętnic i żył z wyczuwalnym pulsowaniem dystalnie.2 Zakres niedokrwienia kapilar w ECS jest nieznany.
W kolejnym badaniu przeprowadzonym przy użyciu rezonansu magnetycznego naukowcy stwierdzili, że ECS nie jest związany z niedokrwieniem, ale w rzeczywistości wynika ze zwiększonej zawartości płynu (wody) w przedziale mięśniowym.3 To może zagrozić lub upośledzić funkcję mięśnia lub nerwu w ciasnym i zwężonym powięziowym pokryciu.
Moje osobiste obserwacje poprzez kliniczne i chirurgiczne interwencje są takie, że niektóre osoby są genetycznie predysponowane z powodu ich anatomicznej kompozycji mięśniowej. Ktoś, kto rodzi się z dobrym rozwoju mięśni / kości może rzeczywiście wiatr się z hipertroficzne mięśni (s) w wyniku powtarzających się ćwiczeń. Objętość mięśnia może się powiększyć o 20% podczas ćwiczeń, zarówno z powodu zwiększonej infiltracji kapilarnej, jak i zawartości krwi. Ostatecznie ten wewnątrzprzedziałowy obrzęk zwiększa ciśnienie w obrębie zamkniętego przedziału.
Wierzę, że istnieje podobieństwo między tym wewnątrzprzedziałowym problemem ciśnieniowym nogi a tym, który jest obecny w przypadkach syndromu tunelu stępu. W tym przypadku mamy do czynienia z uciskiem nerwu przez otaczające go przerośnięte mięśnie lub płyny w obszarze kostki przyśrodkowej. Jeśli sportowiec upiera się przy uprawianiu sportu z bólem, może mieć impingement nerwu i objawowe drętwienie lub osłabienie mięśni opisane powyżej.
To jest tylko jeden przykład. Istnieją inne diagnozy różnicowe, które powinieneś rozważyć widząc objawy ECS (zobacz „Dlaczego diagnoza ECS jest często pomijana” na stronie 24).

Podstawowe wskazówki dotyczące badania ECS
Dość dobrze ustalono, że najbardziej wiarygodną metodą diagnozowania ECS jest pomiar ciśnienia śródmięśniowego. Obecnie używam systemu monitorowania ciśnienia wewnątrzprzedziałowego firmy Stryker.4
Kiedy sportowiec/pacjent przychodzi do mnie, badam jedną nogę, przygotowuję ją za pomocą wacików z jodyną i zaznaczam obszary do wstrzyknięcia. Sportowiec powinien znajdować się w pozycji leżącej na stole egzaminacyjnym, z ugiętymi kolanami, tak aby podeszwa stopy leżała płasko na stole. Dzięki temu, że noga jest wyprostowana, mam dostęp do wszystkich przedziałów.
W przypadku przedziału przedniego, miejsce wstrzyknięcia znajduje się w połowie długości nogi, blisko bocznego aspektu kości piszczelowej i bezpośrednio nad mięśniem piszczelowym przednim. Zaznaczyć to miejsce i znieczulić powierzchownie skórę 2% lidokainą.
Upewnić się, że system monitora ciśnienia jest wyzerowany, trzymając urządzenie w przybliżeniu prostopadle do mięśnia i równolegle do stołu do badań. Wprowadź boczną igłę do mięśnia piszczelowego przedniego na głębokość około jednego cala i wstrzyknij sól fizjologiczną ze strzykawki do brzuśca mięśnia. (Jeśli chodzi o sól fizjologiczną, zwykle wstrzykuję .3cc, aż pacjent powie, że wstrzykiwane miejsce jest „pełne”). Następnie zarejestruj ciśnienie wsteczne i odczytaj je z monitora po osiągnięciu stanu równowagi, co ma miejsce, gdy odczyt na LCD zatrzyma się lub będzie się wahał w przód i w tył o kilka stopni mmHg.
Reload the syringe with saline and repeat the procedure for the lateral compartment, which you would measure midway up the leg and just lateral to the surface of the palpated fibula bone. W tym przypadku mierzymy ciśnienie w obrębie mięśni kości ramiennej. W przypadku przedziału tylnego głębokiego, dokonaj pomiaru w połowie wysokości nogi, blisko przyśrodkowej powierzchni kości piszczelowej. Wprowadź igłę tuż przyśrodkowo i tylnie, pozostając stosunkowo powierzchownie w obrębie tylnego brzuśca mięśnia piszczelowego.
Na koniec zmierz powierzchowny przedział tylny, który znajduje się nieco dalej na nodze. Wbij igłę w przyśrodkową lub boczną głowę mięśnia brzuchatego łydki, w zależności od tego, która strona była bardziej symptomatyczna.
Przedział tylny powierzchowny jest najmniej powszechnym z zespołów przedziałów i badanie często nie jest konieczne. Najczęściej spotykany jest przedział przedni i często występuje z zespołem przedziału bocznego.

Co powie Ci porównanie odczytów ciśnienia
Po zapisaniu wartości ciśnienia poproś pacjenta, aby pobiegał na bieżni lub na świeżym powietrzu, aż poczuje objawy. Natychmiast powtórz badanie. Kolejne badanie wykonaj pięć minut po zakończeniu testu wysiłkowego.
Normalne ciśnienie podstawowe przed wysiłkiem powinno wynosić około 15 do 20 mmHg. Jeśli ciśnienie po wysiłku wzrasta o więcej niż 30 do 45 mmHg, jest to uważane za patologiczne. Jednakże, zauważyłem, że większość pacjentów z ECS ma podwyższone ciśnienie powyżej 45 mmHg podczas testów bezpośrednio po wysiłku. Powinienem również zaznaczyć, że wielu pacjentów miało podstawowe ciśnienie w przedziale większe niż 30 mmHg, co jest wysoce sugerujące ECS. Należy również pamiętać, że jeśli wyniki pomiarów bezpośrednio po wysiłku są znacząco wyższe niż 45 mmHg, nie ma potrzeby przeprowadzania końcowego, pięciominutowego testu po wysiłku.

Wykonanie fasciotomii korekcyjnej w przypadku ECS
Jeśli ustalono rozpoznanie ECS, a leczenie zachowawcze nie powiodło się, należy przystąpić do wykonania fasciotomii korekcyjnej.
Preferuję podejście z pojedynczym nacięciem zarówno dla przedziału przedniego, jak i bocznego. Zazwyczaj chce się uwolnić oba przedziały, nawet jeśli dotyczy to tylko jednego przedziału. Wykonaj liniowe podłużne nacięcie o długości około 15 cm w połowie długości nogi pomiędzy grzebieniem kości piszczelowej a trzonem kości strzałkowej. Ostro pogłębić nacięcie do poziomu tkanki podskórnej, aż do warstwy leżącej nad nią powięzi. Rozpocznij nacinanie powięzi. W tym momencie powinieneś być w stanie zidentyfikować przednią przegrodę międzymięśniową, która dzieli przedział przedni i boczny.
Upewnij się, że zidentyfikowałeś i ominąłeś powierzchowny nerw ośćcowy, który leży w przedziale bocznym i który zazwyczaj biegnie wzdłuż przegrody międzymięśniowej. Używając długich nożyczek Metzenbauma, przetnij przedział powięzi przedniej w sposób liniowy podłużny. Skieruj nożyczki wzdłuż mięśnia piszczelowego przedniego w dół w kierunku przedniego aspektu kłykcia bocznego dystalnie i proksymalnie w kierunku rzepki.
Rozluźnij przedział boczny przecinając powięź nożyczkami wzdłuż bocznego aspektu trzonu kości strzałkowej. Skieruj nożyczki dystalnie w kierunku tylnego aspektu młoteczka bocznego i proksymalnie w kierunku głowy kości strzałkowej. Ważne jest, aby wizualizować i ciąć końcówkami nożyczek tak, aby uwalniać tylko powięź i unikać powierzchownego nerwu okostnowego.
Jeśli chodzi o uwalnianie tylnego przedziału głębokiego, zalecam wykonanie liniowego podłużnego nacięcia około 2 cm za palpacyjnie wyczuwalnym przyśrodkowym tylnym brzegiem kości piszczelowej. Następnie pogłębiamy nacięcie do poziomu powięzi. Ważne jest, aby oddzielić powięź od tkanki podskórnej w celu zidentyfikowania nerwu odpiszczelowego i żyły, które powinny znajdować się tuż przyśrodkowo-zachodniej stronie piszczeli.
Odciągnij struktury nerwowo-naczyniowe do przodu i przetnij powięź przedziału tylnego głębokiego w sposób liniowy podłużny, kierując nożyczki dystalnie w kierunku tylnego aspektu kłykcia przyśrodkowego i proksymalnie prosto w górę. Jeśli chcesz uwolnić również powierzchowny przedział tylny, powinieneś uwolnić dystalnie mostek podeszwowy z tkanek miękkich. Następnie wykonaj fasciotomię bardziej z tyłu i wzdłuż mięśnia podeszwowego, kierując ją proksymalnie w stronę głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki.
(Podczas tych zabiegów należy zidentyfikować nerwy, w tym nerw okoronowy powierzchowny i nerw odpiszczelowy, aby upewnić się, że nie są one uwięzione lub nie wyglądają nieprawidłowo.)
Następnie przepłucz miejsca operacyjne solą fizjologiczną. Nie zszywaj powięzi. Ponownie połączyć tkanki podskórne i zamknąć za pomocą szwu wchłanialnego 2-0 w prostej technice przerywanej. Następnie wykonać zamknięcie skóry za pomocą szwu podskórnego biegnącego.

Wnioski
Zastosować opatrunki pooperacyjne wraz z dobrze wyściełanym gipsem szynowym tylnym, który powinien być noszony przez trzy tygodnie, aby umożliwić gojenie się tkanek miękkich. Po trzech tygodniach pacjent uczestniczy w rehabilitacji ruchowej i zazwyczaj wraca do uprawiania sportu w ciągu pięciu do sześciu tygodni po operacji. Po postawieniu właściwej (aczkolwiek trudnej) diagnozy ECS, przekonasz się, że wyniki operacji są bardzo zadowalające.

Dr Braver (na zdjęciu po prawej) jest certyfikowany w chirurgii stopy i stawu skokowego przez American Board of Podiatric Surgery. Jest członkiem American College of Foot and Ankle Surgeons, praktykuje w Englewood, NJ.