Author	Affiliation
Stacia B. Shipman, DO	Integris Southwest Medical Center, Department of Emergency Medicine, Oklahoma City, Oklahoma
Chelsea R. Risinger, DO	Norman Regional Health System, Department of Emergency Medicine, Norman, Oklahoma
Crystalle M. Evans, DO	Chickasaw Nation Medical Center, Department of Emergency Medicine, Ada, Oklahoma
Chelsey D. Gilbertson, DO, MBA	Integris Southwest Medical Center, Department of Emergency Medicine, Oklahoma City, Oklahoma
David E. Hogan, DO, MPH	Integris Southwest Medical Center, Department of Emergency Medicine, Oklahoma City, Oklahoma

Wprowadzenie
Metody
Wyniki
Dyskusja
Ograniczenia
Wnioski

INTRODUCTION

Patients diagnosed with sexually transmitted infections (STI) are common in the emergency department (ED) setting. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) szacuje, że rocznie dochodzi do prawie 20 milionów nowych przypadków STI.1 Pacjenci poddawani ocenie w kierunku potencjalnych STI często mają za sobą kompleksową ocenę, która obejmuje badanie w kierunku gonokoków i chlamydii, badanie moczu, badanie moczu i posiew moczu. Objawy kliniczne STI i infekcji dróg moczowych (UTI) mogą się pokrywać, a objawy dyzuryczne i częstość oddawania moczu/cierpliwość występują zarówno w przypadku STI, jak i UTI.2,3,4 Nieprawidłowe wyniki badania moczu (UA) z esterazą leukocytów i piurią są powszechne zarówno w przypadku UTI, jak i STI.3,5-9 Stwierdzono, że STI są wcześniej związane z piurią bez bakteriurii.2,10-11 Ponadto odnotowano wysokie wskaźniki STI u kobiet ocenianych w miejskim ostrym dyżurze i diagnozowanych z powodu UTI.12-14

Lekarze dyżurni (EP) muszą podejmować decyzje, czy leczyć empirycznie UTI, opierając się jedynie na wstępnych wynikach UA, ponieważ potwierdzające wyniki posiewu moczu nie są łatwo dostępne przez kilka dni po wizycie pacjenta w ostrym dyżurze. Stwierdzenie istotnej piurii w UA u tych pacjentów może potencjalnie skłonić lekarzy pierwszego kontaktu do leczenia pacjenta z powodu domniemanego „UTI” u pacjentów, którzy w rzeczywistości mogą mieć STI i ujemne wyniki posiewu moczu.15,16 Dodatkowo, dipsticki azotynododatnie wykazały wcześniej wysoką swoistość dla UTI,17-19 ale nie było to badane specjalnie u pacjentów STI-dodatnich. Dodatnie posiewy moczu zostały zdefiniowane w poprzednich badaniach jako wzrost patogenu bakteryjnego >100,000 (105) kolonii.6,10 Sterylna pyuria jest klasyfikowana jako obecność więcej niż 5-8 leukocytów na pole dużej mocy w mikroskopii, przy ujemnych posiewach moczu.4,20-21

Traktowanie pacjenta z jałową piurią z powodu UTI może mieć negatywne skutki, w tym antybiotykooporność i niepotrzebne koszty dla pacjenta.7 Antybiotykooporność i ograniczona selekcja antybiotyków są problemem zdrowia publicznego na całym świecie. Pacjent przyjmujący niepotrzebny antybiotyk może mieć potencjalne działania niepożądane, takie jak reakcja alergiczna, anafilaksja lub wtórne, związane z antybiotykiem zakażenia, takie jak C.difficile.22 Stewardia antybiotykowa stała się obowiązkiem instytucji opieki zdrowotnej i osób przepisujących antybiotyki, a ostatnio nowym standardem wymagań Joint Commission.23,24 CDC stwierdziło, że 20-50% wszystkich antybiotyków przepisywanych w szpitalach ostrej opieki w Stanach Zjednoczonych jest niepotrzebnych lub niewłaściwych.23 Z drugiej strony, nieleczenie UTI może prowadzić do odmiedniczkowego zapalenia nerek, a nawet sepsy.25-27 Stanowi to dylemat dla lekarzy pierwszego kontaktu, którzy starają się jak najlepiej leczyć tych pacjentów.

Wcześniejsze badania przeprowadzone w środowisku ED wykazały nadrozpoznawalność UTI i niedrozpoznawalność STI.3,13 Jednak wcześniejsze badania nie oceniały częstości występowania jałowej pyurii u pacjentów z potwierdzoną STI. Aby lekarze pierwszego kontaktu mogli zapewnić swoim pacjentom optymalną antybiotykoterapię empiryczną, pomocne może być ustalenie, czy pacjenci z potwierdzonymi STI często mają towarzyszące UTI dodatnie w hodowli. Celem tego badania było określenie częstości występowania jałowej ropomoczu u pacjentów z potwierdzonymi STI (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis i Trichomonas vaginalis), zgłaszających się do szpitalnego oddziału ratunkowego. Ponadto zbadaliśmy posiewy moczu pacjentów STI-dodatnich, którym przepisano antybiotyk z powodu domniemanego zakażenia układu moczowego i określiliśmy, ilu z tych pacjentów rzeczywiście wymagało antybiotyków z powodu dodatnich posiewów moczu.

Population Health Research Capsule

Co już wiemy na ten temat?

Kliniczne prezentacje zakażeń przenoszonych drogą płciową (STI) i zakażeń układu moczowego (UTI) u kobiet często nakładają się na siebie. Lekarze mogą empirycznie leczyć pacjentki z powodu UTI na podstawie wstępnych wyników badania moczu, nawet jeśli STI jest potwierdzone lub mocno podejrzane.

Jakie było pytanie badawcze?

Jaka jest częstość występowania jałowej ropomoczu u kobiet z potwierdzonymi STI?

Jaki był główny wniosek z badania?

W badaniu tym stwierdzono ogólnie bardzo niską częstość występowania dodatnich posiewów moczu u kobiet z potwierdzonym STI, pomimo występowania piurii lub dodatnich azotynów w początkowym badaniu moczu.

Jak to wpływa na poprawę stanu zdrowia populacji?

Wyniki te mogą potencjalnie zmniejszyć liczbę niepotrzebnie przepisywanych antybiotyków i ogólnie poprawić zarządzanie antybiotykami.

Postawiliśmy hipotezę, że pacjenci z potwierdzoną STI, u których w początkowym badaniu moczu stwierdzono piurię, będą mieli wysoką częstość występowania sterylnej piurii, ponieważ wyniki badania moczu były prawdopodobnie zanieczyszczone. Postawiliśmy również hipotezę, że przepisywanie antybiotyków UTI pacjentom z podejrzeniem STI jest niepotrzebne, i że większość tych pacjentów będzie miała ujemne posiewy moczu.

METODY

Projekt badania

Przeprowadziliśmy retrospektywny przegląd kart STI-dodatnich, dorosłych pacjentek, które zgłosiły się do ED między styczniem 2008 a grudniem 2012. Osoby dokonujące abstrakcji wykresów nie były zaślepione na hipotezę badania. Centralna instytucjonalna komisja rewizyjna instytucji zatwierdziła badanie i udzieliła zwolnienia z obowiązku wyrażenia świadomej zgody.

Study Setting and Population

Wszystkie przeglądane karty pochodziły z ED w miejskim, gminnym, nauczającym szpitalu z ponad 85 000 wizyt pacjentów rocznie i powiązanym programem rezydentury medycyny ratunkowej.

Kryteria włączenia

Włączyliśmy kobiety do retrospektywnego przeglądu kart, jeśli były w wieku 18-50 lat, miały badanie moczu i badanie miednicy w ED (w tym posiewy z szyjki macicy), i testowały dodatnio na Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, i/lub Trichomonas vaginalis. Ocena kliniczna PE określała, czy pacjentka miała wykonane te wstępne badania przy przyjęciu.

Zbieranie danych

Wszystkie posiewy z szyjki macicy uzyskano do badania w kierunku rzeżączki i chlamydii przy użyciu reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) amplifikacji kwasów nukleinowych i hybrydyzacji kwasów nukleinowych za pomocą analizatora COBAS AMPLI-COR (Roche, Indianapolis, IN). Próbki wydzielin pochwowych pobierano do przygotowania metodą mokrego montażu w celu wykrycia Trichomonas przy użyciu mikroskopu świetlnego w laboratorium. Analizę moczu przeprowadzono za pomocą automatycznego analizatora chemicznego moczu Clinitek ATLAS (Bayer Healthcare, Tarrytown, NY). Technik laboratoryjny automatycznie wykonywał mikroskopię odwirowanej próbki moczu, jak również posiewy moczu, jeśli obecna była większa niż śladowa ilość białka, krwi, azotynów lub esterazy leukocytów. Posiewy moczu były posiewane za pomocą pętli 0,001 ml na agar MacConkey.

Definicje

Dodatni posiew moczu był zdefiniowany jako wzrost znanego uropatogenu ≥ 105 CFU/ml. Pyuria została zdefiniowana jako więcej niż pięć leukocytów na pole wysokiej mocy w odwirowanej próbce moczu.

Mierniki wyniku

Pierwotnym wynikiem badania było określenie częstości występowania jałowej pyurii u pacjentów z potwierdzonymi STI. Wyniki drugorzędowe obejmowały częstość występowania dodatnich posiewów moczu u kobiet, które w badanej populacji uzyskały wynik dodatni na obecność azotynów. Dodatkowo, chcieliśmy określić liczbę pacjentów leczonych antybiotykami z powodu podejrzenia UTI, u których posiew moczu był ujemny.

Analiza danych

Dane bez identyfikatorów pacjentów wprowadziliśmy do niestandardowej bazy danych skonstruowanej w programie Microsoft Excel (wersja 14.0.7140.5002. ©Microsoft Corp. 2010) i przeprowadziliśmy analizę za pomocą statystycznego dodatku Analyze-it, wersja 2.26 Excel 12+. Skojarzeń między poszczególnymi wynikami badań poszukiwano za pomocą dokładnego testu Fishera dla zmiennych kategorycznych. Porównanie proporcji obliczono za pomocą analizy N-1 chi-squared. Istotność ustaliliśmy na poziomie p<0,05 przez cały czas trwania badania.

WYNIKI

W okresie badania wprowadziliśmy do bazy danych 1052 przypadki. Wszystkie przypadki były kobietami, u których testy na obecność Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis i/lub Trichomonas vaginalis były dodatnie. Średni wiek wynosił 22,9 lat z zakresem od 14 do 51 lat. Częstość występowania każdej choroby w zbiorze danych była następująca: rzeżączka 351/1,052, 33% (95% przedział ufności ) chlamydia 853/1,052, 81% (95% CI ); trichomonas 176/1,052, 17% (95% CI ).

Częstość występowania pyurii we wszystkich przypadkach wprowadzonych do bazy danych wynosiła 394/1,052, 37% (95% CI ). Spośród przypadków z pyurią, 293/394, 74% (95% CI ) miało sterylną pyurię z ujemnymi posiewami moczu. Częstość występowania dodatnich posiewów moczu w naszej całkowitej populacji badawczej wynosiła 101/1,052, 9,6% (95% CI ) (rysunek). Dalszy przegląd wstępnych wyników mikroskopii moczu STI-dodatnich pacjentów z ropomoczem wykazał, że zarówno mocz dodatni jak i ujemny pod względem hodowli miał zakres 6-100 leukocytów na pole wysokiej mocy. W moczu hodowlanym średnia liczba leukocytów na pole wysokiej mocy wynosiła 34, a w moczu hodowlanym średnia liczba leukocytów na pole wysokiej mocy wynosiła 24, przy czym różnica wynosiła 10, (95% CI ), co było istotne statystycznie (p=0,003).

Dodatkowo dokonaliśmy przeglądu danych w celu zbadania, czy azotyny w moczu tych STI-dodatnich przypadków korelowały z dodatnimi wynikami hodowli. Tylko 123 przypadki były pozytywne dla azotynów na bagnecie do badania moczu; 50/123, 41% (95% CI ) miało pozytywne posiewy moczu, a 73/123, 59% (95% CI ) miało negatywne posiewy moczu. Azotyny dodatnie w moczu były faktycznie o 18% bardziej prawdopodobne w związku z ujemnymi kulturami moczu w ustawieniu pozytywnych przypadków STI (95% CI , p = 0,0048).

W naszym retrospektywnym przeglądzie 1 052 przypadków, 295 pacjentów przepisano antybiotyki z powodu podejrzenia UTI. Antybiotyki te obejmowały cefaleksynę (206), ciprofloksacynę (50), nitrofurantoinę (36), sulfametoksazol / trimetoprim (2) i amoksycylinę (1). Spośród nich 195/295, 66% (95% CI ) miało ujemne posiewy moczu, a 100/295, 34% (0,33, 95% CI ) miało dodatnie posiewy moczu. Analiza chi kwadrat dała różnicę tych proporcji wynoszącą 32% (95% CI .62, p<0,0001). Spośród tych 100 pacjentów, którzy mieli dodatnie posiewy moczu, u sześciu wyhodowano patogen oporny na antybiotyk podany z powodu UTI.

DISCUSSION

Wcześniejsze badania wykazały, że u kobiet z objawami ze strony układu moczowego nadmiernie diagnozuje się UTI, a niedostatecznie STI,3,13,28 ale żadne wcześniejsze badania nie analizowały specjalnie wyników moczu znanych pacjentów STI-dodatnich. W retrospektywnym przeglądzie kobiet z dodatnimi testami na Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis i/lub Trichomonas vaginalis w ciągu pięciu lat w dużej miejskiej ED, stwierdziliśmy, że spośród przypadków z ropomoczem, 74% było ropomoczem jałowym. Nasze badanie wykazało bardzo niską ogólną częstość występowania dodatnich posiewów moczu (9,6%) u kobiet z dodatnimi STI. Spośród pacjentów z piurią, pacjenci z moczem dodatnim i ujemnym mieli identyczny zakres leukocytów w moczu (6-100 leukocytów na pole wysokiej mocy), ale średnia leukocytów była wyższa w grupie dodatniej (33,842 vs 24,034 leukocytów na pole wysokiej mocy).

Pierwsza literatura wskazuje, że w populacji ogólnej badanie moczu metodą kropelkową, odczyn azotynowy ma niską czułość, ale bardzo wysoką swoistość, co czyni wynik dodatni przydatnym w potwierdzeniu rozpoznania UTI wywołanego przez organizmy zdolne do przekształcania azotanów w azotyny, takie jak Escherichia coli.15,17,21 Jednakże, test kropelkowy na obecność azotynów w moczu nie był badany u pacjentów STI-dodatnich. Stwierdziliśmy, że w ustawieniu pozytywnych przypadków STI, pozytywne azotyny na bagnecie moczu nie są dobrym wskaźnikiem UTI. Nasze wyniki wykazały, że w przypadkach STI-dodatnich, azotyny dodatnie w moczu były w rzeczywistości o 18% bardziej prawdopodobne w związku z ujemnymi posiewami moczu.

Obecna literatura naukowa podkreśla potrzebę ograniczenia stosowania niewłaściwych środków przeciwdrobnoustrojowych we wszystkich środowiskach opieki zdrowotnej, przede wszystkim ze względu na oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe, ale także ze względu na powiązane koszty i potencjalne działania niepożądane (w tym reakcje alergiczne i rozwój wtórnych zakażeń związanych z antybiotykami, takich jak C.difficile).22-24, 29,30 W naszym badaniu stwierdzono, że spośród 295 pacjentów z potwierdzoną STI, którym przepisano również antybiotyk z powodu domniemanego UTI, 66% z nich było niepotrzebnych, ponieważ mieli ujemne posiewy moczu.

LIMITACJE

Podstawowymi ograniczeniami tego badania była jego retrospektywna natura i fakt, że zostało ono przeprowadzone w jednym ośrodku; uzyskaliśmy jednak wystarczającą liczbę przypadków z pełnymi zestawami danych, aby zachować solidną jakość danych. Wszystkie przypadki w tym badaniu były również pozytywne dla STI, ponieważ było ono retrospektywne, a wszystkie ich wyniki hodowli zostały potwierdzone. Ogranicza to PE do ogólnego zastosowania wyników do określonej populacji (tj. kobiet zgłaszających się z dysurią lub bólem miednicy), ponieważ mogą one nie wiedzieć, że pacjent ma STI w czasie wizyty. Innym ograniczeniem jest to, że zdefiniowaliśmy UTI używając poprzednio zdefiniowanej „definicji mikrobiologicznej” >100,000 jednostek tworzących kolonie.6,10,31 Niektóre inne badania zdefiniowały UTI przy użyciu kryteriów „niskiej liczby” kolonii 102-103 CFU/mL; 3,28 gdybyśmy użyli niższego progu, moglibyśmy obliczyć więcej moczu „dodatniego kulturowo”. Dodatkowo, abstraktorzy wykresów nie byli zaślepieni na hipotezę badania, co mogło wprowadzić potencjalną stronniczość.

Podsumowanie

Badanie to wykazuje, że u pacjentek z STI, u których występuje ropomocz, istnieje duża częstość występowania jałowego ropomoczu. Nasze wyniki sugerują, że opieranie się na pyurii lub dodatnim azotynie przy podejmowaniu decyzji o empirycznym dodaniu terapii przeciwdrobnoustrojowej do domniemanego UTI w przypadkach, w których STI jest potwierdzone lub wysoce podejrzane, prawdopodobnie doprowadzi do znacznego zawyżenia leczenia.

Przypisy

Redaktor sekcji: Michael Abraham, MD

Pełny tekst dostępny poprzez otwarty dostęp na stronie http://escholarship.org/uc/uciem_westjem

Adres do korespondencji: Stacia B. Shipman, DO, Integris Southwest Medical Center, 4200 S. Douglas, Suite 306, Oklahoma City, OK, 73109. E-mail: [email protected]. 3 / 2018; 19:282 – 286

Historia przedkładania: Revision received July 6, 2017; Submitted October 31, 2017; Accepted December 10, 2017

Conflicts of Interest: Zgodnie z umową składania artykułów WestJEM, wszyscy autorzy są zobowiązani do ujawnienia wszystkich afiliacji, źródeł finansowania i relacji finansowych lub zarządczych, które mogłyby być postrzegane jako potencjalne źródła stronniczości. Żaden z autorów nie ma zawodowych ani finansowych powiązań z firmami, które są istotne dla tego badania. Nie ma żadnych konfliktów interesów ani źródeł finansowania do zadeklarowania.

1. Nadzór nad chorobami przenoszonymi drogą płciową 2012. 2013. Dostępne na: http://www.cdc.gov/std/stats12/surv2012.pdf. Dostęp 1 marca 2015.

2. Ronald RA. Zakażenia dróg moczowych u dorosłych. Experts guide to the management of common infectious diseases. 2002:229-50.

3. Tomas ME, Getman D, Donskey CJ, et al. Over diagnosis of urinary tract infection and under diagnosis of sexually transmitted infection in adult women presenting to an emergency department. J Clin Microbiol. 2015;53(8):2686-92.

4. Glen P, Prashar A, Hawary A. Sterile pyuria: a practical management guide. Br J Gen Pract. 2016;66(644):e225-7.

5. Huppert JS, Biro F, Lan D, et al. Urinary symptoms in adolescent females: STI or UTI? J Adolesc Health. 2007;40(5):418-24.

6. Hooton TM, Besser R, Foxman B, et al. Acute uncomplicated cystitis in an era of increasing antibiotic resistance: a proposed approach to empirical therapy. Clin Infect Dis. 2004;39(1):75-80.

7. O’Connell CM, Ferone ME. Genital Infections. Microb Cell. 2016;3(9):390-403.

8. Pezzlo MT, Wetkowski MA, Peterson EM, et al. Detection of bacteriuria and pyuria within two minutes. J Clin Microbiol. 1985;21(4):578-81.

9. Tambyah PA, Maki DG. The relationship between pyuria and infection in patients with indwelling urinary catheters: a prospective study of 761 patients. Arch Intern Med. 2000;160(5):673-7.

10. Stamm WE, Wagner KF, Amsel R, et al. Causes of acute urethral syndrome in women. N Engl J Med. 1980;303(8):409.

11. Singh D, Marrazzo JM. Screening and management of genital chlamydial infections. Infect Dis Clin North Am. 2013;27(4):739-53.

12. Wilbanks MD, Galbraith JW, Geisler WM. Dysuria in the emergency department: missed diagnosis of . West J Emerg Med. 2014;15(2):227-30.

13. Berg E, Benson DM, Haraszkiewicz P, et al. High prevalence of sexually transmitted diseases in women with urinary tract infections. Acad Emerg Med. 1996;3:1030-4.

14. Paavonen J, Vesterinen E. Chlamydia trachomatis in cervicitis and urethritis in women. Scan J Infect Dis Suppl. 1982;32:45-54.

15. Leman P. Validity of urinalysis and microscopy for detecting urinary tract infection in the emergency department. Eur J Emerg Med. 2002;9(2):141-7.

16. Synteza wytycznych: Diagnostyka i postępowanie w zakażeniu dolnych dróg moczowych. National Guideline Clearinghouse (NGC). 2008.

17. Deville W. The urine dipstick test useful to rule out infection. A meta-analysis of the accuracy. BMC Urol. 2004;4:4.

18. Kunin CM, White LV, Hua TH. A reassessment of the importance of 'low-count’ bacteriuria in young women with acute urinary symptoms. Ann Intern Med. 1993;119:454-60.

19. Stamm WE, Counts GW, Running KR, et al. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med. 1982;307:463.

20. Eisenstadt J, Washington JA. Diagnostic microbiology for bacteria and yeasts causing urinary tract infections. UTIs: Molecular Pathogenesis and Clinical Management. 1996:29.

21. Pappas PG. Laboratory in the diagnosis and management of urinary tract infections. Med Clin North Am. 1991;75:313.

22. May L, Cosgrove S, L’Archeveque M, et al. Antimicrobial stewardship in the emergency department and guidelines for development. Ann Intern Med. 2013;62(1):10.

23. Antibiotic stewardship statement for antibiotic guidelines-Recomendations of the healthcare infection control practices advisory committee. 2016. Dostępne na: http://www.cdc.gov/hicpac/Pubs/Antibiotic-Stewardship-Statement.html. Dostęp 26 lutego 2017 r.

24. Wymagania Joint Commission: New Antimicrobial Stewardship Standard. Jt Comm Perspect. 2016;36(7):13-48.

25. Hodges TL, Zighelboim-Daum S, Eliopoulos GM. Antimicrobial susceptibility changes in Enterococcus faecalis following various penicillin exposure regimens. Antimicrob Agents Chemother. 1992;36:121.

26. Kalra OP, Raizada A. Approach to a patient with urosepsis. J Glob Infect Dis. 2009;1(1):57-63.

27. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, et al. Does this woman have an acute uncomplicated UTI? JAMA. 2002;287(20):2701.

28. Shapiro T, Dalton M, Hammock J, et al. The prevalence of UTI and STD in women with symptoms of a simple UTI stratified by low colony count criteria. Acad Emerg Med. 2005;12(1):38-44.

29. Jenkins TC, Knepper BC, Shihadeh K, et al. Long-term outcomes of an antimicrobial stewardship program implemented in a hospital with low baseline antibiotic use. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015;36(6):664-72.

30. Hamilton KW, Gerber JS, Moehring R, et al. Point-of-prescription interventions to improve antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2015;60(8):1252-8.

31. Kline KA, Lewis AL. Gram-dodatnie uropatogeny. polimikrobowe zakażenia dróg moczowych i wyłaniająca się mikrobiota dróg moczowych. Microbiol Spectr. 2016;4(2):10.

.