Minęło 25 lat odkąd Hilton i Grizzard1 w Stanach Zjednoczonych oraz Dominguez2 w Hiszpanii wprowadzili pneumatyczną retinopeksję. Chociaż technika i wskazania do zabiegu zmieniły się w ciągu tych lat, pneumatyczna retinopeksja nadal pozostaje tanią, nieinwazyjną alternatywą dla zabiegów chirurgicznych, zapewniającą lepsze wyniki wizualne po odwarstwieniu siatkówki (RD).

Na cześć 25. rocznicy narodzin retinopeksji pneumatycznej w tym artykule dokonano przeglądu niektórych informacji na temat tej wykonywanej w gabinecie procedury, jej skuteczności i efektywności kosztowej w porównaniu z bardziej inwazyjnymi alternatywami.

POWRÓT
Retinopeksja pneumatyczna to nieinwazyjna procedura ponownego połączenia siatkówki poprzez wstrzyknięcie rozszerzającej się bańki gazowej i zastosowanie lasera i/lub krioekstrakcji. Operacja, jak pierwotnie opisano, była wykonywana w jednej sesji.Kriopeksja była stosowana do pęknięcia lub pęknięć siatkówki, pęcherzyk gazu był wstrzykiwany, a paracenteza była czasami wykonywana.

Z doświadczeniem technika ta ewoluowała w kierunku operacji etapowej.3 Po pierwsze, jeśli odwarstwienie nie jest rozległe, stosuje się fotokoagulację rozpraszającą na dołączoną siatkówkę pomiędzy tylnym wprowadzeniem podstawy ciała szklistego a ora serrata przy użyciu laserowego oftalmoskopu pośredniego.Należy zwrócić uwagę na pozostawienie 1-godzinnego marginesu pomiędzy granicą odwarstwionej siatkówki a plamkami lasera. Robi się to w celu uniknięcia potencjalnego tworzenia pęknięć, jeśli pęcherzyki gazu spowodują przemieszczenie płynu podsiatkówkowego pod świeżymi aplikacjami lasera.Kriopeksja może być zastosowana do oderwanych pęknięć siatkówki, jeśli nie są one wysoko uniesione. Następnie wykonuje się aparacentezę (zwykle można usunąć 0,25 ml) przy użyciu igły nr 27 lub 30 w strzykawce o pojemności 1 ml bez tłoka, a 0,5 cm3 gazu SF6 jest wstrzykiwane przez stawy płaskie, z dala od dużych pęknięć (ryc. 1).

Po tym pierwszym etapie pacjent jest instruowany, aby utrzymywać pozycję, w której pęcherzyk jest przeciwny do pęknięcia, przez 24 do 48 godzin. W celu zapewnienia, że pacjent rozumie znaczenie prawidłowego ułożenia, udziela się starannych instrukcji przedoperacyjnych. Pomoc wizualna, Tornambe Pneumo Level, okrągła poziomica oznaczona godzinami zegarowymi (Escalon/Trek Medical, New Berlin, WI), jest przymocowana do opaski na oko pacjenta, a pacjentowi i rodzinie pokazuje się, jak osiągnąć pożądaną pozycję (rysunek 2).

W drugiej fazie 1 do 3 dni później, fotokoagulacja laserem rozpraszającym jest zakończona wokół 360° siatkówki obwodowej (rysunek 3). Pozycjonowanie jest następnie kontynuowane przez dodatkowe 3 do 5 dni, 16 godzin dziennie. Pacjent jest poinstruowany, aby ograniczyć aktywność, w tym czytanie, do czasu resorpcji pęcherzyka.

Zastosowanie fotokoagulacji laserowej 360° pomiędzy wprowadzeniem podstawy ciała szklistego a ora serrata poprawia wskaźnik powodzenia pojedynczej operacji o 5 do 10% i jest niezbędne dla powodzenia pneumatycznej retinopeksji. Przy zastosowaniu tej techniki oczekiwany wskaźnik powodzenia pojedynczej operacji zbliża się do 97% (Rycina 4).

KRYTERIA WYBORU
Wybór przypadków do pneumatycznej retinopeksji ewoluował w czasie. Pierwotne kryteria włączenia Hiltona i Grizzarda,1 stosowane w randomizowanym, prospektywnym badaniu Pneumatic Retinopexy Clinical Trial,4,5 obejmowały oczy z odwarstwieniami siatkówki niezwiązanymi z PVR, z rozszczepem światła i jednym lub więcej pęknięciami nie większymi niż 1 godzina zegarowa. Łzy znajdowały się w dwóch trzecich górnej części pęczka. Oczy mogły mieć zwyrodnienie siatkówki nieprzekraczające 3 godzin zegarowych, pseudofakię i odwarstwienie siatkówki dowolnej wielkości. Ilość płynu podsiatkówkowego nie była brana pod uwagę, ale odwarstwienie musiało rozciągać się na co najmniej trzy średnice tarczy od pęknięcia lub pęknięć.

Sukces pneumatycznej retinopeksji zależy od właściwego doboru pacjentów, jak również techniki operacyjnej.W przeglądzie 302 kolejnych przypadków pneumatycznej retinopeksji dokonanym przez jednego chirurga zidentyfikowano 3 wskaźniki prognostyczne. Korzystne kryteria selekcji obejmowały oczy fakijne, mniej rozległe odwarstwienia siatkówki, odwarstwienia wtórne do nadrzędnego pęknięcia siatkówki o wielkości mniejszej niż 1 godzina zegarowa i brak proliferacyjnej witreoretinopatii (PVR). Negatywne wskaźniki prognostyczne obejmują zamglone naczyniówki, pęknięcia siatkówki dolnej, wiele pęknięć, zwyrodnienie siatkówki ekstensyjnej, rozległą krew i fałd gwiaździsty wywierający trakcję na pęknięcie lub pęknięcia.

Bardziej złożone odwarstwienia mogą być naprawiane za pomocą retinopeksji pneumatycznej, ale z włączeniem tych przypadków wskaźnik powodzenia pojedynczej operacji maleje. Czynniki negatywnie wpływające na powodzenie anatomiczne pojedynczej operacji obejmują pseudofakię, większą liczbę pęknięć siatkówki i większy obszar odwarstwionej siatkówki. Czynniki, których wpływu na wynik nie stwierdzono, obejmują obecność zwyrodnienia siatkówki trwającego krócej niż 3 godziny zegarowe, rodzaj pęknięcia siatkówki, rodzaj lub objętość użytego gazu, rodzaj zastosowanej retinopeksji (laser lub krioterapia), kolejność wprowadzania gazu i stosowania retinopeksji, stan torebki tylnej i płeć pacjenta.

Podejmując decyzję o wykonaniu pneumatycznej retinopeksji, chirurg musi mieć czas na dokładne zbadanie siatkówki przed zabiegiem, odpowiednie doświadczenie, aby nie wykonywać nadmiernej krioekstrakcji, zobowiązanie do częstego badania pacjenta po zabiegu oraz zdolność do współpracy w ciągu kilku dni, jeśli zabieg się nie powiedzie. Pacjent nie jest dobrym kandydatem, jeśli nie może być zbadany, nie ma zdolności umysłowej do zrozumienia operacji, nie jest fizycznie w stanie osiągnąć pozycji po zabiegu, nie może umówić się na wizyty kontrolne lub musi polecieć samolotem w ciągu 1 tygodnia.

DEFINICJA SUKCESU
Powodzenie jednooperacyjnej retinopeksji pneumatycznej jest pożądane, ponieważ w tych oczach uzyskuje się najlepsze wyniki ostrości wzroku. Należy jednak podkreślić, że celem operacji odwarstwienia siatkówki nie jest ponowne przyszycie siatkówki, lecz przywrócenie widzenia sprzed odwarstwienia, niezależnie od wskaźnika powodzenia pojedynczej operacji. Z mojego doświadczenia wynika, że oczy leczone z powodzeniem za pomocą pneumatycznej retinopeksji uzyskują najlepsze widzenie po odwarstwieniu, dlatego jestem zwolennikiem tej procedury.

Jeśli pneumatyczna retinopeksja jest wykonywana prawidłowo i kończy się niepowodzeniem, a następnie wykonywana jest szybka operacja ratunkowa, oko nie jest poszkodowane przez procedurę pneumatyczną. Nieudana procedura pneumatyczna nie wpływa niekorzystnie na wyniki wizualne w porównaniu z podwiązaniem twardówki.6,7 Innymi słowy, nie ma wad w próbach pneumatycznej retinopeksji w oczach, które spełniają kryteria selekcji.Oczy mogą być podatne na rozwój PVR, jeśli do leczenia bardzo wysokiego pęknięcia zostanie użyta nadmierna ilość krio, a operacja ratunkowa nie zostanie przeprowadzona w ciągu kilku dni.

W mojej praktyce około siedmiu z 10 pacjentów z odwarstwieniem siatkówki jest leczonych najpierw pneumatyczną retinopeksją. Spośród nich, jeden lub dwa zawodzą. Tak więc ponad połowa wszystkich pacjentów z odwarstwieniem siatkówki może być skutecznie leczona za pomocą pneumatycznej retinopeksji i nigdy nie trafia na salę operacyjną.

WPŁYWY EKONOMICZNE
Ekonomiczne implikacje leczenia ponad 50% wszystkich odwarstwień siatkówki poza salą operacyjną są ogromne. Oczywiście, nie tylko zabieg wykonywany w gabinecie jest mniej kosztowny niż zabieg z nacięciem, ale również istnieją dodatkowe potencjalne oszczędności, jeśli liczba reoperacji zostanie zmniejszona dzięki starannemu doborowi pacjentów i zastosowaniu właściwej techniki.

W analizie ekonomicznej danych z badania Pneumatic Retinopexy Clinical Trial,3 stwierdziłem, że leczenie grupy pacjentów, u których najpierw wykonano pneumatyczną retinopeksję, zmniejszyło prawie o połowę koszty leczenia tej samej grupy, w której najpierw zastosowano scleral bucklingfirst, z uwzględnieniem reoperacji. Przy idealnej selekcji pacjentów i optymalnej technice chirurgicznej, koszt retinopeksji pneumatycznej jako pierwszej był w przybliżeniu o jedną czwartą niższy niż koszt wyłuszczenia twardówkowego jako pierwszego. Obliczenia te zakładały, że retinopeksja pneumatyczna, laserowa i krioepoksja są wykonywane w warunkach gabinetowych, a wszystkie procedury z nacięciem są wykonywane w centrum chirurgii ambulatoryjnej.

Niestety, obecnie istnieją ekonomiczne czynniki zniechęcające do wykonywania retinopeksji pneumatycznej. Ostatnio refundacja kosztów retinopeksji pneumatycznej została zmniejszona prawie o połowę przez połączenie wstrzyknięcia gazu z zabiegiem retinopeksji. Chirurgowi płaci się teraz znacznie więcej za wyłuszczenie ciała szklistego i witrektomię niż za pneumatyczną retinopeksję. To niewątpliwie zachęci niektórych chirurgów do powrotu do chirurgii siatkówki na sali operacyjnej, co w sumie będzie kosztować system opieki zdrowotnej znacznie więcej niż redukcja osiągnięta przez zmniejszenie opłaty chirurga za pneumatyczną retinopeksję. Trzeba powiedzieć, że była to decyzja bardzo „penny wise but pound foolish”, która musimy mieć nadzieję, że zostanie uwzględniona w przyszłych korektach refundacyjnych.

WNIOSKI
Single-operation success with pneumatic retinopexy isdesirable because it is associated with the best visual acuityresults. Jednak nieudana pneumatyczna retinopeksja nie wpływa niekorzystnie na wynik wizualny w porównaniu z podklejeniem twardówki. Przy starannej selekcji przypadków i właściwej technice chirurgicznej, oczy leczone pneumatyczną retinopeksją cieszą się wysokim odsetkiem sukcesu anatomicznego i wizualnego. Ponadto pneumatyczna retinopeksja może być najbardziej efektywnym kosztowo sposobem leczenia odwarstwienia siatkówki. Przy starannej selekcji pacjentów i retinopeksji 360°, pneumatyczna retinopeksja może zmniejszyć koszty nawet o 75% w porównaniu z wyłuszczeniem twardówkowym.

Paul E. Tornambe, MD, prowadzi prywatną praktykę w Retina Consultants San Diego i jest instruktorem na wydziałach okulistyki i praktyki rodzinnej na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Diego. Dr Tornambe oświadcza, że nie ma żadnych praw własności do produktów omawianych w tym artykule. Można się z nim skontaktować pod numerem 858-451-1911 lub za pośrednictwem poczty elektronicznej [email protected].

1. Hilton GF, Grizzard WS. Pneumatyczna retinopeksja. A two-step outpatient operation withoutconjunctival incision. Ophthalmology. 1986;93(5):626-641.
2. Dominguez DA. Cirugia precoz y ambulatoria del desprendimento de retina. Arch Soc EspOttalmol. 1985;48:47-54.
3. Tornambe PE. Pneumatic retinopexy: the evolution of case selection and surgical technique.A twelve-year study of 302 eyes. Trans Am Ophthalmol Soc. 1997;95:551-578.
4. Tornambe PE, Hilton GF, The Retinal Detachment Study Group: Pneumatic retinopexy. Amulticenter randomized controlled clinical trial comparing pneumatic retinopexy with scleralbuckling. Ophthalmology. 1989;96:772-783.
5. Tornambe PE, Hilton GF, The Pneumatic Retinopexy Study Group. Pneumatic retinopexy. Atwo-year follow-up study of the multicenter clinical trial comparing pneumatic retinopexywith scleral buckling. Ophthalmology. 1991;98:1115-1123.
6. Boker T, Schmitt C, Mougharbel M. Results and prognostic factors in pneumaticretinopexy. Ger J Ophthalmol. 1994;3(2):73-78.
7. Ambler JS, Meyers SM, Zegarra H, et al. Reoperations and visual results after failed pneumaticretinopexy. Ophthalmology. 1990;97:786-790.