Abstract

• Pozycja supinacyjna może być przyczyną ucisku aortalno-kawowego (ACC) u rodzących.

• Wśród 157 położonych na wznak rodzących, u żadnej nie stwierdzono obniżenia skurczowego ciśnienia tętniczego (AP) ani objawów ACC.

• Przechyły boczne o 15° poprawiały wydolność serca, ale nie poprawiały jej pochylenia w pozycji leżącej lub 7,5°.

• Wszystkie pomiary CO mieściły się w zakresie normy. Jednakże u 11 pacjentek stwierdzono ciężki ucisk aorty, a u jednej także aorty.

• Pomiar zmian CO w dwóch pozycjach pochylenia pozwala na określenie optymalnego pochylenia dla ułożenia rodzącej w terminie.

Kompresja aortalno-jamowa (ACC) występuje, gdy ciążowa macica uciska matczyną aortę brzuszną i żyłę główną dolną (IVC). Ucisk IVC utrudnia powrót żylny, co powoduje zmniejszenie rzutu serca (CO), a ucisk aorty może zmniejszyć perfuzję maciczno-łożyskową, co może skutkować kwasicą płodu.1-3 Zaleca się unikanie ACC poprzez zastosowanie bocznego przemieszczenia macicy. Można to osiągnąć przez pochylenie stołu operacyjnego, chociaż skuteczność tego manewru jest niejasna, a optymalny stopień pochylenia nieznany.

Większość pacjentek, u których występuje ACC, jest klinicznie bezobjawowa,4,5 a hipotensja w pozycji leżącej na plecach rozwija się tylko w przypadku ciężkiego ACC, u ∼8% pacjentek.6 Pacjenci bezobjawowi z „ukrytym” ACC są w stanie utrzymać ciśnienie tętnicze (AP) pomimo zmniejszenia CO dzięki mechanizmom kompensacyjnym, takim jak zwiększony systemowy opór naczyniowy (SVR).7 U tych chorych może jednak wystąpić ciężkie niedociśnienie tętnicze w wyniku blokady współczulnej podczas znieczulenia rdzeniowego.

Poprzednio ACC wykazano u rodzących poddawanych cięciu cesarskiemu za pomocą radiologicznych badań angiograficznych.8,9 Inwazyjność tej techniki sprawia jednak, że jest ona niepraktyczna w rutynowym stosowaniu, dlatego przydatna byłaby prosta, nieinwazyjna metoda identyfikacji chorych z ACC. Konwencjonalne monitorowanie zmian AP lub częstości akcji serca (HR) nie jest wystarczająco swoiste. Ponieważ bezpośrednim skutkiem ucisku IVC jest zmniejszenie CO,10 postawiliśmy hipotezę, że seryjne pomiary CO przy różnych stopniach pochylenia stołu operacyjnego pozwolą na identyfikację obecności ucisku IVC.

Celem tego badania był pomiar i analiza zmian CO i innych parametrów hemodynamicznych jako wskaźników obecności ACC u rodzących w ciąży ułożonych w pozycji z różnymi stopniami pochylenia bocznego.

Metody

Na przeprowadzenie tego badania uzyskano zgodę Komitetu Etyki Badań Klinicznych Chińskiego Uniwersytetu w Hongkongu (numer CREC CRE-2005.053), a wszystkie pacjentki wyraziły pisemną świadomą zgodę. Badanie prowadzono przez 20 miesięcy, od czerwca 2006 roku do lutego 2008 roku. Pacjentki w stanie fizycznym I-II wg skali ASA, nie będące w ciąży, zgłaszające się do planowego cięcia cesarskiego, poddawano selekcji na oddziale położniczym i rekrutowano po ocenie anestezjologicznej w dniu poprzedzającym zabieg. Wykluczono pacjentki z chorobami układu krążenia, chorobami naczyniowo-mózgowymi, nadciśnieniem tętniczym, stanem przedrzucawkowym lub znanymi nieprawidłowościami płodu.

Premedykację stanowiła famotydyna w dawce 20 mg doustnie podawana na noc przed operacją i rano w dniu zabiegu. Badanie przeprowadzano w pełni wyposażonej sali znajdującej się na oddziale porodowym przed operacją. Po przybyciu na miejsce pacjentki układano na stole operacyjnym przechylonym o 15° w lewo. Zastosowano standardowe monitorowanie, w tym nieinwazyjne AP (NIAP) w odstępach 1 min na lewym ramieniu, elektrokardiografię, pulsoksymetrię i ciągłą kardiotokografię. Kaniulę 16 G wprowadzono do żyły przedramienia w znieczuleniu miejscowym. Położna była obecna podczas całego badania, aby monitorować dobrostan płodu, a położnik był natychmiast dostępny w celu konsultacji lub interwencji w nagłych przypadkach. W celu wykrycia ucisku aorty, na lewej łydce pacjentki założono drugi mankiet NIAP do pomiaru AP kończyny dolnej. Przerywane pomiary CO, objętości wyrzutowej (SV) i SVR wykonywano za pomocą nadmostkowej ultrasonografii dopplerowskiej (USCOM® cardiac output monitor, USCOM PTY. Ltd, Sydney, NSW, Australia). Metoda ta polega na pomiarze prędkości przepływu przez zastawkę aortalną w cyklu „beat-to-beat” za pomocą ultradźwięków Dopplera fali ciągłej. Na podstawie zweryfikowanego wewnętrznego algorytmu szacuje się pole przekroju poprzecznego aorty na podstawie wzrostu, wagi i płci pacjenta oraz oblicza parametry hemodynamiczne, w tym CO i SV. Wszystkie pomiary zostały wykonane przez jednego doświadczonego badacza (S.W.Y.L.).

Powtarzane pomiary hemodynamiczne zostały wykonane z pacjentami umieszczonymi na stole operacyjnym z czterema poziomami lewego przechyłu bocznego kolejno stosowanymi: 0° (leżenie całkowicie supinacyjne), 7,5°, 15° i 90° (całkowite lewe boczne z lekko zgiętymi biodrami i kolanami). W celu zapewnienia dokładnego zastosowania każdego poziomu pochylenia użyto poziomicy inżynierskiej, specjalnie zmodyfikowanej na potrzeby tego badania. Drugą zmodyfikowaną poziomicę inżynieryjną umieszczono w poprzek przedniego górnego odcinka kręgosłupa biodrowego, aby potwierdzić, że każdy pacjent leży poziomo na stole operacyjnym. Powtarzane pomiary hemodynamiczne wykonywano z pacjentami umieszczonymi na stole operacyjnym w jednym z czterech poziomów przechylenia lewostronnego 0° (leżenie całkowicie na wznak), 7,5°, 15° i 90° (całkowite przechylenie lewostronne z lekko zgiętymi biodrami i kolanami) we wcześniej ustalonej półlosowej sekwencji. Sekwencja ta była tak skonstruowana, aby wygenerować taką samą proporcję pacjentów, ustawionych zgodnie z losową kolejnością w każdej pozycji przechylenia. Sekwencja była przechowywana w nieprzezroczystych kopertach, które były tasowane i losowane dla każdego pacjenta tuż przed rozpoczęciem badania. Pacjentów utrzymywano w każdej pozycji pochylonej przez co najmniej 5 min w celu stabilizacji parametrów hemodynamicznych przed wykonaniem formalnych pomiarów hemodynamicznych. Pomiary, w tym AP ramienia, AP kończyn dolnych i HR, były wykonywane automatycznie, a dane rejestrowano za pomocą programu komputerowego opracowanego przez nasz oddział. CO, SV i SVR obliczane za pomocą nadmostkowego aparatu dopplerowskiego były automatycznie rejestrowane przez urządzenie. Po zakończeniu badania pacjentki były przekazywane na salę operacyjną w celu wykonania elektywnego cięcia cesarskiego w standardowym znieczuleniu.

Analiza statystyczna

Na podstawie pilotażowego badania 30 rodzących, u których średnia (sd) CO wynosiła 5.5 (1,5) litrów min-1 i skurczowe AP wynosiło 110 (12) mm Hg, oszacowaliśmy, że wielkość próby 141 pacjentek miałaby >80% mocy do wykrycia 10% różnicy w wydajności CO między grupami z prawdopodobieństwem błędu typu I wynoszącym 0,05. Ta wielkość próby zapewniłaby również 95% mocy do wykrycia 10% zmiany w AP z prawdopodobieństwem błędu typu I równym 0,001. Porównania statystyczne przeprowadzono za pomocą testu t-Studenta lub jednoczynnikowej analizy wariancji (one-way repeated-measures analysis of variance) z porównaniami post hoc parami przy użyciu testu Bonferroniego. W celu zbadania związku między AP i CO przeprowadzono dwuwymiarową korelację Pearsona. Wyniki przedstawiono jako średnią i sd lub medianę i zakres, gdzie to właściwe. Wartość P<0,05 uznano za istotną.

Dane zostały podsumowane i przeanalizowane przez badacza nieklinicznego, który był zaślepiony na kolejność pozycji pochylenia. Na potrzeby analizy w tym badaniu uznaliśmy, że ≥20% różnica w CO lub skurczowym AP po zmianie pozycji pochylenia jest istotna klinicznie i można ją przypisać następstwu ucisku IVC. Ucisk aorty uznawano za obecny, jeśli między skurczowym AP mierzonym w kończynach górnych i dolnych stwierdzano różnicę >20 mm Hg11.12,13 Nasz plan awaryjny dla pacjentów, u których wystąpiły zawroty głowy lub niedociśnienie tętnicze, zdefiniowane jako dwa kolejne pomiary skurczowego AP<90 mm Hg, polegał na ułożeniu pacjenta w pełnej pozycji lewostronnej i przywróceniu AP za pomocą wstrzyknięć i.v. bolusa fenylefryny 0,1 mg wraz z bolusem i.v. 250 ml roztworu Hartmanna.

Wyniki

W sumie 170 pacjentów wyraziło zgodę na udział w badaniu. Spośród nich dane od 13 pacjentów zostały wykluczone z powodu awarii sprzętu technicznego lub artefaktów pomiarowych. Dwóch pacjentów zostało wycofanych z badania po tym, jak skarżyli się na silny dyskomfort pleców spowodowany leżeniem na stole operacyjnym, który nie był związany z nudnościami, hipotensją lub zaburzeniami hemodynamicznymi. U żadnej z pacjentek nie wdrożono planu awaryjnego, ponieważ nie wystąpiły epizody hipotensji ani nieprawidłowości HR płodu. Wszystkie pacjentki zostały urodzone drogą cięcia cesarskiego w sposób niezakłócony. Analizę danych zakończono dla 157 pacjentek. Tabela 1 zawiera podsumowanie danych charakterystycznych dla pacjentek.

Analizę parametrów hemodynamicznych u pacjentek przy różnych stopniach pochylenia stołu zestawiono w tabelach 2 i 3. Ogólnie CO było średnio o 5% wyższe, gdy pacjenci byli ułożeni w pozycji z przechyłem 15° i 90° (pełny bok) w porównaniu z pozycją 0° (supinacja) i 7,5°. Nie stwierdzono różnic w wartości CO u pacjentów w pozycjach 0° vs 7,5°, a także 15° vs 90°. Wartości te zestawiono w tabeli 2 i na rycinie 1.

Dalej zgłębiliśmy dane analizując rozkład indywidualnych różnic w CO dla każdego stopnia pochylenia (Tabela 4). Wyodrębniono podgrupę pacjentów (n=11), u których różnica w CO między pozycjami pochylenia wynosiła ≥20% (ryc. 2 i 3). U tych pacjentów średnia wartość CO była o 24,4% (1,9 litra min-1) wyższa w pozycji pochylonej o 15° w porównaniu z pozycją pochyloną o 7,5° oraz o 24,5% (2,0 litra min-1) wyższa w pozycji pochylonej o 15° w porównaniu z pozycją pochyloną o 0°; uważamy, że wskazuje to na obecność ciężkiego ACC. W przypadku pozostałych pacjentów (n=146) różnice w CO między grupami były znacznie mniejsze, co sugeruje obecność jedynie łagodnego lub nieobecnego ACC.

Skurczowe AP było podobne pomiędzy różnymi pozycjami pochylenia. Jednakże rozkurczowe i średnie AP było niższe w pozycji pochylenia 15° w porównaniu z pozycją pochylenia 7,5°. Gdy kąt nachylenia wynosił 15° lub był całkowicie boczny, obserwowano wyższe ciśnienie tętna w wyniku spadku rozkurczowego i średniego AP, któremu towarzyszyło wyższe CO. Te zmiany ciśnienia tętna wykazywały słabą, ale statystycznie istotną korelację ze zmianami CO (r=0,154, P<0,0001), chociaż wielkość średniej różnicy (5 mm Hg) była niewielka. SVR był mniejszy przy większych stopniach pochylenia, co może wskazywać na zmniejszenie napięcia współczulnego, gdy CO jest zwiększone.

Ogólnie, zmiany AP mierzone w kończynie dolnej odzwierciedlały te mierzone w kończynie górnej. Tylko u jednej rodzącej wystąpiła duża różnica w skurczowym AP, wynosząca >25 mm Hg, między kończynami górnymi i dolnymi w pozycji leżącej na wznak, co sugeruje możliwą obecność ucisku aorty. Spośród wszystkich pozycji pochylenia, HR było najwyższe w pozycji supinacyjnej.

Dyskusja

W tym badaniu wykazaliśmy, że istotne różnice w CO i SVR wystąpiły, gdy rodzące nie będące w ciąży były ułożone pod różnymi kątami pochylenia na stole operacyjnym. Uważamy, że różnice te reprezentują efekty ACC, które nie były widoczne w standardowym monitorowaniu, takim jak NIAP i HR. CO i ciśnienie tętna były najwyższe przy 15° pochyleniu lub 90° pełnym lewym boku w porównaniu z innymi pozycjami. Nie było jednak różnicy w CO i ciśnieniu tętna między pozycjami pochylenia 0° i 7,5°, co sugeruje, że ACC nie było rozluźnione przez pochylenie 7,5°. Pomimo obecności ACC powodującej spadek CO i ciśnienia tętna, wszystkie rodzące pozostawały bezobjawowe i nie było związanych z tym zmian w skurczowym AP lub HR.

Poprzednio Bamber i Dresner5 zmierzyli zmiany CO wtórne do ACC przy użyciu przezklatkowej bioimpedancji elektrycznej i stwierdzili, że pochylenie stołu do 12,5° było nieskuteczne w unikaniu ACC. W naszym badaniu zaobserwowaliśmy, że CO było większe u pacjentów pochylonych pod kątem ≥15° w porównaniu z pacjentami leżącymi na wznak lub pochylonymi do 7,5°; uważamy, że wskazuje to na zwiększony powrót żylny do serca, gdy ACC było unikane przy większych stopniach pochylenia. Ponadto nie było różnicy w CO między pacjentami ustawionymi przy 15° pochylenia w porównaniu z pacjentami w pełnej pozycji bocznej, co sugeruje, że ustawienie stołu operacyjnego przy 15° pochylenia było maksymalnie skuteczne w unikaniu ACC.

Przyjęliśmy inne podejście do analizy danych w naszym badaniu w porównaniu z innymi badaniami. W poprzednich badaniach zmiany w CO dla wszystkich pacjentów, na które składały się dane od pacjentów z łagodnym i ciężkim, a także pacjentów bez ACC, były rozpatrywane łącznie.5,14 W związku z tym zmiany CO u pacjentów z ciężkim ACC mogły być rozcieńczone lub zamaskowane przez pacjentów bez ACC. W tym badaniu, oprócz wykrycia ogólnej różnicy w CO wynoszącej 5%, którą interpretujemy jako dowód na obecność ACC, analizowaliśmy rozkład indywidualnych różnic w CO każdego pacjenta w różnych pozycjach pochylenia. Używając tej metody analizy, byliśmy w stanie zidentyfikować pacjentów, którzy mieli dużą różnicę w CO wynoszącą ≥20% pomiędzy różnymi kątami nachylenia, co naszym zdaniem wskazuje na obecność ciężkiego ACC.

Nasze wyniki sugerują, że stopień ACC różni się u poszczególnych osób, co prawdopodobnie odzwierciedla zależność od wielu czynników. Z klinicznego punktu widzenia przydatne może być zidentyfikowanie rodzących, które są podatne na większy stopień ACC, ponieważ te pacjentki mogą mieć wyraźniejsze zaburzenia hemodynamiczne spowodowane blokadą współczulną podczas znieczulenia rdzeniowego. Jednak nieoczekiwanym odkryciem u 11 pacjentek było to, że pomimo ponad 20% wzrostu CO w pozycji na boku w porównaniu z pozycją na wznak (co sugeruje ciężki ucisk IVC w pozycji na wznak), pacjentek tych nie można było zidentyfikować na podstawie pojedynczego pomiaru CO w pozycji na wznak, ponieważ CO nie było istotnie zmniejszone w porównaniu z innymi pacjentkami. Pacjenci z ciężkim uciskiem IVC mogli być zidentyfikowani tylko używając seryjnych pomiarów CO kiedy ich CO było znalezione by być znacząco wyższe kiedy ucisk IVC był zwolniony przy ≥15° przechyleniu.

Ale chociaż pacjenci z ciężkim uciskiem IVC byli oczekiwani by mieć zmniejszony CO, to jest prawdopodobne , że oni byli zdolni by utrzymać normalny CO by zaspokoić metaboliczne wymagania w wyniku kompensacyjnego żylnego zwężenia w kończynach dolnych. Ten mechanizm kompensacyjny zwiększa ciśnienie żylne, które popycha krew z większą szybkością przez krążenie dodatkowe, takie jak żyły podkolanowe i żyły szyjne, by ułatwić powrót żylny do serca. W związku z tym, nawet w przypadku obecności ucisku IVC, CO utrzymuje się na poziomie podobnym do pacjentów bez ACC. Jednakże, przy ≥15° pochylenia, kiedy ucisk IVC jest zwolniony, powoduje to zwiększony powrót krwi do serca, co skutkuje wzrostem CO. Zaobserwowaliśmy również, że w odpowiedzi na wzrost CO przy nachyleniu ≥15° zmniejsza się SVR, utrzymując AP na względnie niezmienionym poziomie, poza wyższym ciśnieniem tętna.

Dalsze badania byłyby interesujące, aby to potwierdzić. Ponadto, różne stopnie kompresji IVC, jak sugerują nasze ustalenia, mogą częściowo wyjaśnić zróżnicowaną odpowiedź hemodynamiczną na znieczulenie rdzeniowe i odpowiedź na leczenie niedociśnienia, które obserwuje się zarówno klinicznie, jak i w badaniach.

Nasze odkrycie, że pomiar AP jest niewrażliwy na wykrywanie ACC, odzwierciedla wcześniej zgłoszone ustalenia.15-17 Co godne uwagi, nie wykryliśmy żadnej różnicy w skurczowym AP, nawet gdy obserwowano wyraźne różnice w CO. Stwierdziliśmy niewielkie zmiany w ciśnieniu tętna, które korelowały ze zmianami w CO, co prawdopodobnie odzwierciedla zmiany w SV, gdy ucisk IVC został złagodzony przez przechylenie. Jednak zmiana ciśnienia tętna była niewielka i pomiar tej zmiany jest prawdopodobnie niepraktyczny do zastosowania klinicznego w celu wykrycia ACC.

Z powodu swojej prostoty, NIAP jest powszechnie stosowany w praktyce klinicznej do monitorowania układu sercowo-naczyniowego. Jednak ograniczenia NIAP pokazuje nasze wykazanie braku zmian w pomiarach AP w obecności ACC wystarczającej do wywołania zmian w CO; najprawdopodobniej odzwierciedla to kompensacyjny wzrost SVR (Tabela 2). Wcześniej Ellington i współpracownicy18 donosili, że tylko u pacjentów z objawowym ACC, którzy skarżyli się na zawroty głowy w pozycji leżącej na plecach, rozwinęło się niedociśnienie. Nie wykryto istotnych zmian w AP, gdy bezobjawowych pacjentów układano w pozycji leżącej na wznak lub w różnych pozycjach pochylonych, mimo że ACC była prawdopodobnie obecna u niektórych z tych pacjentów.

W celu wykazania obecności ACC stosowano również techniki obrazowania. We wczesnych badaniach wykorzystywano angiografię8,9 i pomiary ciśnienia w IVC3,19,20 w celu wykazania okluzji aorty i IVC. Wraz z postępem w zakresie metod obrazowania wykorzystano nieinwazyjne techniki, takie jak rezonans magnetyczny, do wykazania całkowitego ucisku IVC z zatkaniem zewnątrzoponowego splotu żylnego u rodzących w krótkim czasie leżących w pozycji leżącej na wznak.21 Techniki te są jednak prawdopodobnie zbyt niepraktyczne i kosztowne do rutynowych badań klinicznych.

Inwazyjne pomiary CO u rodzących przy użyciu metod rozcieńczania barwnika lub termicznych zostały opisane wcześniej.2,17,22 Jednak ze względu na ryzyko powikłań związanych z tymi inwazyjnymi metodami, ostatnio dużym zainteresowaniem cieszą się nieinwazyjne metody monitorowania krążenia, takie jak echokardiografia przezklatkowa,23 Doppler nadmostkowy,14,24-27 i przezklatkowa bioimpedancja elektryczna.28,29 W tym badaniu zastosowaliśmy technikę Dopplera nadmostkowego, która wykorzystuje ultradźwięki o fali ciągłej do pomiaru przepływu krwi przez aortę wstępującą w celu oszacowania CO. Ostatnie doniesienia, w tym nasze własne badanie na zwierzętach laboratoryjnych, potwierdziły dokładność pomiaru funkcji serca,30-32 oraz zdolność do wykrywania różnic w CO u rodzących w różnych pozycjach przy znieczuleniu regionalnym14 i wstępnym obciążeniu płynami i.v.26

Tylko u jednej pacjentki stwierdziliśmy ucisk aorty, co sugeruje, że jest to rzadkie zjawisko u rodzących niebędących w ciąży. Podobnie Kinsella i współpracownicy15 donieśli, że kompresja aorty nie została wykryta u 20 nieżyjących rodzących w ciąży terminowej. Natomiast ucisk aorty wykryli z częstością 44%, stosując podobną metodologię u 32 rodzących w terminie.11

Podsumowując, CO było istotnie wyższe, gdy pacjentki były ułożone w pozycjach 15° i 90° w porównaniu z pozycjami 0° i 7,5°, co wskazuje, że ACC jest najlepiej odciążone, gdy stopień pochylenia wynosi ≥15°.

Podgrupa pacjentek miała istotną zmianę ≥20% w CO z pomiarów seryjnych, co sugeruje, że ciężki, ukryty ucisk IVC występuje u mniejszości pacjentek przy pochyleniu <15°. Należy podkreślić, że CO mierzone w pozycji leżącej na plecach w tej grupie pacjentów mieściło się w zakresie normy; jednak po pochyleniu dochodzi do zmniejszenia ucisku IVC, co powoduje zwiększenie powrotu żylnego, a tym samym CO. Wyniki te sugerują, że zwykły pomiar CO w jednej pozycji nie wykryje obecności ucisku IVC. Zamiast tego, można to osiągnąć poprzez wykrywanie zmian w CO na podstawie seryjnych pomiarów w dwóch różnych pozycjach pochylenia, jednej większej, a drugiej mniejszej niż 15°. Ta prosta przyłóżkowa metoda wykrywania ACC pozwala na określenie optymalnego pochylenia stołu do pozycjonowania rodzącej podczas operacji.

Deklaracja interesów

Brak deklaracji.

Finansowanie

Badanie było wspierane wyłącznie przez fundusze wydziałowe i instytucjonalne.

Podziękowania

Autorzy są wdzięczni położnym z Oddziału Pracy, Prince of Wales Hospital, Shatin, Specjalny Region Administracyjny Hongkongu, Chiny, za pomoc i współpracę w okresie badania.

Author notes

.