INTRODUCTION
Większość pacjentów z ubytkami słuchu, w tym z ciężkimi ubytkami, odnosi korzyści ze stosowania aparatów słuchowych (HA) (1). W przypadkach, w których ciężkość ubytku sprawia, że HA nie jest w stanie dostarczyć odpowiednich informacji akustycznych, uważa się, że implant ślimakowy (CI) daje najlepsze rezultaty w rehabilitacji dzieci z ubytkiem słuchu, ponieważ wymagają one wystarczającej rezerwy ślimakowej do detekcji dźwięków (1).
Implanty ślimakowe bezpośrednio stymulują włókna nerwu ślimakowego i umożliwiają lepszą percepcję i dyskryminację mowy, dźwięków otoczenia i alarmów (2). Pacjenci mogą uzyskać sprawność słuchową porównywalną z osobami z łagodnym/umiarkowanym ubytkiem słuchu, jednak sprawność i ewolucja zależy od wieku i czasu trwania głuchoty (1,2). Wcześniej niektórzy autorzy byli zwolennikami poglądu, że lepszą percepcję mowy można uzyskać tylko u dzieci, które otrzymały CI w młodym wieku, co zostało zaprzeczone w ostatnich latach, kiedy to uzyskano dobre wyniki u dzieci z głuchotą przedjęzykową poddanych implantacji w starszym wieku (3).
W ostatnich latach ukazało się wiele prac porównujących wyniki słuchowe uzyskane u pacjentów z ubytkiem słuchu znacznym do głębokiego, u których zastosowano HA lub CI (1). Celem tego badania była ocena, przy użyciu artykułów referencyjnych dostępnych w literaturze światowej, czy CI przynoszą większe korzyści niż HA u pacjentów z głuchotą przedjęzykową.
Przegląd literatury
Badanie to było systematycznym przeglądem literatury medycznej po wyszukiwaniu przeprowadzonym w czerwcu 2010 roku, które obejmowało artykuły w języku portugalskim, angielskim i hiszpańskim z ostatnich 10 lat. Poszukiwania odpowiednich referencji przeprowadzono w bazach danych SciELO, Cochrane, MEDLINE i LILACS-BIREME. Wybrano prace, w których przedstawiono dowody o sile A lub B dotyczące porównania HA lub CI w populacji dziecięcej z głuchotą przedniojęzykową. Zastosowano następujące terminy siatkowe (słowa kluczowe i delimitatory) i ich odpowiednie tłumaczenia oraz różne kombinacje: cochlear implants/cochlear implantation; hearing aid; therapy; prognosis; comparative study.
Z 2169 wyszukanych artykułów, 12 okazało się istotnych dla tematu i przedstawiło moc dowodów B (11 wykazało moc dowodów 2b (2-12) i jeden, 2c (1)). Nie odnaleziono prac o sile dowodów A. Wśród analizowanych w przeglądzie projektów badań 7 było prospektywnymi badaniami kohortowymi (2-4,7,9-11), a 5 było badaniami przekrojowymi (1,5,6,8,12) (tab. 1).
Dzieci, u których słuch jest wystarczający do używania HA, rozwijają charakterystyczny wokalny, przedwerbalny styl rozmowy i słyszenia, mogą uzyskać dobre zrozumienie i używać języka mówionego. Tait i Lutman (4) badali rozmowy przedwerbalne u 27 dzieci, które używały CI lub HA poprzez nagrania na kasetach wideo i ich późniejszą analizę. Potwierdzili oni, że CI wydaje się promować podobny rozwój zachowań przedwerbalnych u dzieci z głęboką głuchotą, który nie został osiągnięty przy użyciu zwykłej HA. Tak więc, może być możliwe, że dzieci implantowane w zbyt młodym wieku mogą nadal rozwijać odpowiednie dla wieku rozumienie mowy i zrozumiałą mowę.
W teście percepcji mowy Gestel-Nijmegen zastosowanym u 64 dzieci, VERMEULEN i wsp. (5) zaobserwowali, że użytkownicy implantów CI uzyskali lepsze wyniki niż osoby z HA.
VAN DEN BORNE i wsp. (2) analizowali zdolność do wykrywania codziennych dźwięków, które były mierzone w skali 1-4 punktów. Skala była stosowana przed otrzymaniem przez pacjentów CI oraz w 6, 12, 24 i 36 miesiącu po wprowadzeniu urządzeń. W tym samym okresie zaobserwowano poprawę uzyskanego wyniku o 3,5 i 1,9 punktu odpowiednio u osób otrzymujących CI i użytkowników HA. W tym samym badaniu autorzy opisali percepcję mowy za pomocą skal Scales of Early Communication Skills for Hearing-Impaired Children, które oceniają rozwój mowy i języka u dzieci niesłyszących w wieku 2-9 lat. W skalach tych użytkownicy HA uzyskali lepsze wyniki niż osoby z CI, ale autorzy zastanawiali się, czy jego użycie i wrażliwość są wystarczające.
OSBERGER i wsp. (6) oceniali 30 dzieci w wieku powyżej 5 lat. Percepcję mowy mierzono za pomocą 3 testów (Early Speech Perception (ESP), Glendonald Auditory Screening Procedure (GASP) i Phonetically Balanced Kindergarten Test (PB-Ktest)) przed implantacją CI i użyciem HA oraz w 3 i 6 miesiącu po wprowadzeniu każdego z urządzeń. Wszystkie wyniki wykazały lepsze odpowiedzi w grupie CI.
W prospektywnym badaniu kohortowym przeprowadzonym przez TOMBLIN i wsp. w 1999 roku (7), autorzy przedstawili pomiary produkcji mowy przy użyciu Indeksu Produktywnej Składni (IPSyn) do analizy dzieci opowiadających historie. Wyniki wykazały średnią różnicę w całkowitej punktacji 19,6 w ciągu 5 lat na korzyść CI. Jednakże na wyniki mogły mieć wpływ czynniki zewnętrzne: grupa pacjentów z implantami miała przewagę w postaci wielokrotnej ekspozycji na test. Analiza regresji wykazała, że po uwzględnieniu wieku, czas stosowania CI był głównym czynnikiem wpływającym na wynik IPSyn.
OSBERGER i wsp. (8) badali percepcję mowy 58 pacjentów przed i po implantacji za pomocą 5 testów (PB-Ktest, GASP, ESP, Mr. Potato Head Task i test regularnych fraz). Wszyscy pacjenci uzyskali poprawę we wszystkich testach po ponad 18 miesiącach, ze średnią różnicą wyników pomiędzy testem przed i po implantacji wynoszącą od 19,9 dla testu regularnych zwrotów do 56,5 dla ESP. Wszystkie oceny faworyzowały CI (p
W 1999 roku SVIRSKY i MEYER (9) zastosowali test PB-Ktest u 297 dzieci używając CI lub HA. U dzieci w wieku od 6 do 12 lat średni wynik w grupie z implantem CI poprawił się o 6,3% w ciągu 18 miesięcy, a u dzieci poniżej 6 lat o 6,5 w ciągu 12 miesięcy. Autorzy nie podali jednak wystarczających informacji, aby obliczyć różnicę w punktacji w grupie HA.
MILDNER i wsp. (1) wykorzystali badanie przekrojowe, aby porównać dzieci stosujące CI i te, które stosują HA. Stwierdzili oni średni przyrost w zakresie rozumienia wzrokowego i słów prezentowanych ustnie wynoszący 82,8% i 60,4% odpowiednio u użytkowników CI i HA (różnica 22,4%, p
IBERTSSON i wsp. (10) badali dyskryminację słów w 3 grupach 13 osób z ubytkiem słuchu. Dzieci z CI uzyskały średnio 38,5%, użytkownicy HA – 79,5%, a dzieci ze specyficznymi zaburzeniami językowymi – 61%.
W 2009 roku MOST i wsp. (3) badali 3 grupy pacjentów: użytkowników CI, pacjentów HA z ciężkim ubytkiem słuchu oraz użytkowników HA z głębokim ubytkiem słuchu. Wykazali, że wyniki użytkowników CI znacznie przewyższały wyniki pacjentów, którzy używali HA z powodu głębokiego ubytku słuchu. Użytkownicy CI osiągnęli podobne wyniki jak użytkownicy HA z ciężkim ubytkiem słuchu w percepcji fonemów oraz w percepcji zdań audio-wizualnych o niskim natężeniu.
MOST i AVINER (11) badali percepcję emocji u pacjentów z implantami CI wszczepionymi we wczesnym i zaawansowanym wieku, u pacjentów używających HA oraz u nastolatków z normalnym słuchem. Bodźcami były bodźce wzrokowe, słuchowe oraz kombinacja słuchowo-wzrokowa. Wyniki wykazały, że nastolatkowie z prawidłowym słuchem uzyskali najlepszą identyfikację słuchową. Obie grupy pacjentów z ubytkiem słuchu wykazały porównywalną percepcję emocji za pomocą bodźca wzrokowego i słuchowo-wzrokowego. Przewaga CI nad HA nie była wyraźna, a korelacja pomiędzy wiekiem implantacji była nieistotna. Chociaż wiek implantacji nie wykazał różnicy statystycznej, autorzy sami dyskutowali o tym, że najmłodszy wiek, w którym przeprowadzono zabieg implantacji CI w ich badaniu wynosił 2,6 roku i że wyniki mogły być inne, gdyby zabieg wykonano wcześniej.
W 2010 roku BAUDONCK i wsp. (12) porównali zrozumiałość między dziećmi z prawidłowym słuchem i tymi z ubytkiem słuchu rehabilitowanymi za pomocą CI lub HA. Grupa HA popełniła więcej zastępstw (p = 0,021), pominięć (p = 0,009), a przede wszystkim więcej błędów ogółem (p = 0,005). Zniekształcenia były najczęstszym rodzajem błędów w obu grupach niedosłyszących: 62% w CI i 52% w HA. U dzieci z HA porównawcza liczba pominięć była większa niż u dzieci z CI (p = 0,024). Dzieci z wczesnymi implantami prezentowały lepsze wyniki w różnych cechach fonetycznych i fonologicznych w porównaniu z dziećmi używającymi HA, podobnie jak dzieci normalnie słyszące.

DISCUSSION
Rozwój badań w obszarach audiologii oraz diagnostyki i leczenia głuchoty w znacznym stopniu przyczynił się do postępu wiedzy w tej multidyscyplinarnej dziedzinie działań.
Prezentowany systematyczny przegląd tematu ujawnił szeroki zakres materiału porównującego wyniki uzyskane dla użytkowników CI lub HA, które w większości obejmowały nabywanie i percepcję mowy. Z drugiej strony, tylko 1,8% badań przedstawiło odpowiednią siłę dowodów w czasach, gdy medycyna oparta na dowodach staje się coraz bardziej istotna, głównie ze względu na standaryzację postępowania.
Ogólnie, wyniki tych badań wykazały niekwestionowane korzyści z zastosowania implantu ślimakowego w rozwoju językowym, percepcji dźwięków otoczenia, mowy, procesie uczenia się oraz w sferze emocjonalnej i społecznej.
Nasza główna krytyka artykułów jest natury metodologicznej, ponieważ znaleziono wiele środków analizy dla przed- i pooperacyjnych wyników słuchowych (skale i testy), co utrudniało porównanie wyników poszczególnych autorów. Nie wymieniono jednak kilku ważnych testów, takich jak skale Meaningful Use of Speech Scales i Meaningful Auditory Integration Scale oraz skrypty wywiadów z rodzicami pacjentów, które dostarczyłyby informacji na temat częstości występowania u dzieci znaczących zachowań językowych dzień po dniu.
Od 1990 roku Food and Drug Administration zatwierdziła stosowanie CI u dzieci w wieku 2 lat i starszych, a coraz większa liczba dzieci jest poddawana CI. CI został uznany za urządzenie technologiczne o największej skuteczności w leczeniu ciężkiej do głębokiej głuchoty odbiorczej, które jest obecnie dostępne.
Korzyści z zastosowania CI u dzieci poniżej 6 roku życia z obustronną ciężką do głębokiej głuchotą odbiorczą nie zostały zapewnione przez zastosowanie HA w okresie 3 miesięcy. U dzieci w wieku 7-12 lat CI jest wskazana w przypadku obustronnego ciężkiego lub głębokiego odbiorczego ubytku słuchu z rozpoznawaniem zdań w układzie otwartym przy użyciu HA w obu uszach na poziomie 50% lub mniejszym oraz obecnością ustalonego kodu językowego.
KOMENTARZE KOŃCOWE
Ocena korzyści uzyskiwanych przez dzieci z uszkodzonym słuchem dzięki CI ma fundamentalne znaczenie dla przeprowadzenia kandydatów przez procedurę i orientację zapoznawczą. Po analizie siły dowodów i stopnia rekomendacji naukowej badań włączonych do tego przeglądu systematycznego, można było stwierdzić, że autorzy są zgodni co do tego, że CI przynoszą większe korzyści w porównaniu z konwencjonalną HA w nabywaniu umiejętności językowych i komunikacyjnych u pacjentów z głuchotą prelingwalną.

1. Mildner V, Sindija B, Zrinski KV. Percepcja mowy u dzieci z implantami ślimakowymi i dzieci z tradycyjnymi aparatami słuchowymi. Clin Linguist Phon, 2006; 20:219-29.
2. Van den Borne S, Snik AF, Hoekstra CC, Vermeulen AM, van den Broek P, Brokx JP. Assessment of basal sound identification skills and communication abilities in profoundly deaf children fitted with hearing aids or a cochlear implant. Clin Otolaryngol Allied Sci, 1998; 23:455-61.
3. Most T, Rothem H, Luntz M. Auditory, visual, and auditory-visual speech perception by individuals with cochlear implants versus individuals with hearing aids. Am Ann Deaf, 2009; 154:284-92.
4. Tait M, Lutman ME. Comparison of early communicative behavior in young children with cochlear implants and with hearing aids. Ear Hear, 1994; 15:352-61.
5. Vermeulen AM, Snik AF, Brokx JP, van den Broek P, Geelen CP, Beijk CM. Comparison of speech perception performance in children using a cochlear implant with children using conventional hearing aids, based on the concept of „equivalent hearing loss”. Scand Audiol Suppl, 1997; 47:55-7.
6. Osberger MJ, Fisher L, Zimmerman-Phillips S, Geier L, Barker MJ. Speech recognition performance of older children with cochlear implants. Am J Otol, 1998; 19:152-7.
7. Tomblin JB, Spencer L, Flock S, Tyler R, Gantz B. A comparison of language achievement in children with cochlear implants and children using hearing aids. J Speech Lang Hear Res, 1999; 42:497-511.
8. Svirsky MA, Meyer TA. Comparison of speech perception in pediatric clarion cochlear implant and hearing aid users. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1999; 177:104-9.
9. Osberger MJ, Zimmerman-Phillips S, Barker M, Geier L. Clinical trial of the clarion cochlear implant in children. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1999; 177:88-92.
10. Ibertsson T, Willstedt-Svensson U, Radeborg K, Sahlén B. A methodological contribution to the assessment of nonword repetition-a comparison between children with specific language impairment and hearing-impaired children with hearing aids or cochlear implants. Logoped Phoniatr Vocol, 2008; 33:168-78.
11. Most T, Aviner C. Auditory, visual, and auditory-visual perception of emotions by individuals with cochlear implants, hearing AIDS, and normal hearing. J Deaf Stud Deaf Educ, 2009; 14:449-64.
12. Baudonck N, Dhooge I, D’haeseleer E, Van Lierde K. A comparison of the consonant production between Dutch children using cochlear implants and children using hearing aids. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2010; 74:416-21.
1) Neurotology Fellow – Department of Otolaryngology, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazil.
2) Professor and Chairman – Department of Otolaryngology, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazil.
3) Associate Doctor – Department of Otolaryngology, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazil.
4) Associate Professor – Department of Otolaryngology, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazil.
Instytucja: Departamento de Otorrinolaringologia – Hospital das Clínicas/Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazylia. São Paulo / SP – Brazylia. Adres do korespondencji: Aline Gomes Bittencourt – Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – Avenida Professor Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 255 – 6 º andar / sala 6167 – Kod pocztowy: 05403-000 – São Paulo / SP – Brazylia.
Artykuł otrzymano w październiku 30, 2011. Artykuł zatwierdzono w dniu 11 lutego 2012 roku.
.