Introduction

Ważność endometrium dla rozwoju i utrzymania ciąży jest wyraźnie udowodniona. Nie jest jednak jasne, które czynniki endometrialne są istotne (1). Badanie histologiczne u par pragnących zajść w ciążę nie ma większego sensu, gdyż konieczna byłaby biopsja. W ultrasonografii przezpochwowej oceniana jest grubość endometrium, wzorzec echa i perfuzja endometrium (2). Ultrasonograficzna analiza grubości endometrium (EMT) jest najczęściej wykonywana, ponieważ jest to najprostsza i najlepiej powtarzalna technika.

Znaczenie grubości endometrium zostało zbadane w licznych badaniach i metaanalizach. Badania te są zasadniczo ograniczone do zabiegów zapłodnienia in vitro (IVF) z wysokodawkowaną terapią stymulującą oraz do zabiegów inseminacji domacicznej (IUI) z różnymi schematami stymulacji jajników.

W zabiegach IVF cienkie endometrium wiąże się z niższymi wskaźnikami ciąż. Kliniczny wskaźnik ciąż jest związany z mniejszą szansą na ciążę, jeśli grubość endometrium wynosi ≤7 mm (OR 0,42, 95% CI: 0,27, 0,67) (3). Dane dotyczące grubego endometrium nie są tak jednoznaczne. W jednym z wcześniejszych badań opisano zmniejszone wskaźniki ciąż u kobiet z endometrium >14 mm (4), podczas gdy w innych badaniach nie stwierdzono zmniejszonych lub wręcz stwierdzono zwiększone wskaźniki ciąż (5-7).

W przypadku kobiet poddawanych IUI z niskodawkową stymulacją, taka zależność nie wydaje się istnieć. W niedawnej metaanalizie, w której zabiegi IUI połączono ze stymulacją gonadotropinami, cytrynianem klomifenu lub inhibitorem aromatazy, nie znaleziono dowodów na istnienie różnicy w EMT między kobietami, które poczęły, a tymi, które nie poczęły (MDrandom: 0,51, 95% CI: -0,05, 1,07) (8).

Ponieważ stosowano zabiegi stymulacji jajników, wyników tych badań nie można przenieść na sytuację niestymulowaną. W rezultacie, wyniki tych badań mają jedynie ograniczone zastosowanie w badaniach nad niepłodnością w celu oceny znaczenia endometrium jako przyczyny niepłodności.

Na tej podstawie zbadaliśmy wskaźnik ciąż jako funkcję grubości endometrium, stosując model Natural Cycle IVF (NC-IVF), w którym nie stosowano stymulacji jajnikowej z wyjątkiem indukcji owulacji ludzką gonadotropiną kosmówkową, hCG, oraz suplementacji progesteronu w fazie lutealnej.

Ponieważ zdefiniowano ścisłe kryteria włączenia i wyłączenia, takie jak transfer tylko jednego zarodka, a tym samym można było wykluczyć liczne czynniki zakłócające wskaźnik ciąż, może to być pierwsze badanie, które pozwala również na ostrożne oszacowanie znaczenia grubości endometrium dla zdarzenia ciąży w cyklu spontanicznym.

Metody

Populacja badana i uczestnicy

Badanie retrospektywne, obserwacyjne, jednoośrodkowe przeprowadzono w latach 2011-2016. Badaniem objęto 225 kobiet w wieku 18-42 lat, z regularnymi cyklami miesiączkowymi (24-32 dni) i podstawowymi stężeniami FSH <10 IU/L, poddanych pierwszemu leczeniu w cyklu IVF z transferem pojedynczego zarodka. Kobietom zaproponowano zarówno NC-IVF, jak i konwencjonalne IVF, ale same zdecydowały, którą terapię preferują. Wykluczono kobiety bez transferu, z endometriozą >rAFS II° (zrewidowane Amerykańskie Towarzystwo Płodności) (rozpoznaną na podstawie laparoskopii lub analizy klinicznej i ultrasonograficznej), z włókniakami rozpoznanymi na podstawie badania ultrasonograficznego lub, w przypadku gdy badanie ultrasonograficzne nie było rozstrzygające, na podstawie histeroskopii oraz z pobraniem nasienia metodą ekstrakcji nasienia z jąder (TESE).

Pacjentki poddane NC-IVF były monitorowane za pomocą badania ultrasonograficznego oraz analizy stężenia hormonu luteinizującego (LH) i E2. Kiedy średnica pęcherzyka osiągała co najmniej 18 mm, a stężenie E2 miało wynosić ≥800 pmol/L, podawano 5000 j.m. hCG (Pregnyl®, MSD Merck Sharp & Dohme GmbH, Lucerna, Szwajcaria), a pacjentki były planowane 36 h później na pobranie oocytów. EMT była mierzona w czasie aspiracji oocytów przez różnych lekarzy i różne aparaty ultrasonograficzne. Grubość endometrium była mierzona w mm bez cyfr po przecinku w naszej rutynie klinicznej, ponieważ różnice wewnątrz- i międzyosobnicze nie uzasadniały bardziej precyzyjnego pomiaru. Pęcherzyki były aspirowane bez znieczulenia i bez analgezji przy użyciu jednoświatłowych igieł 19G (220 mmHg), jak opisano w innym miejscu (9). Po aspiracji pęcherzyki były przepłukiwane i aspirowane 3-krotnie przy użyciu 2-5 ml środka płuczącego z heparyną (SynVitro® Flush, Origio, Berlin, Niemcy). Objętość płukania dostosowywano do wielkości pęcherzyków. We wszystkich przypadkach uzyskano zapłodnienie za pomocą standardowego ICSI. Zarodki przenoszono w 2. lub 3. dniu po aspiracji, ponieważ długotrwała hodowla nie była wymagana w przypadku tylko jednego zarodka. Kobiety otrzymywały wspomaganie fazy lutealnej mikronizowanym progesteronem dopochwowym. EMT w czasie aspiracji pęcherzyka, jak również biochemiczne i kliniczne (zdefiniowane jako ultrasonograficzne wykrycie worka owodniowego) wskaźniki ciąż oraz wskaźnik żywych urodzeń były analizowane na każdy transfer zarodka.

Badanie przeprowadzono zgodnie z zaleceniami lokalnej komisji etycznej IRB Internal Review Board, Inselspital Bern w dniu 12 października 2012 roku (IRB 12-223). Wszystkie uczestniczki wyraziły świadomą, pisemną zgodę zgodnie z Deklaracją Helsińską.

Analiza statystyczna

Grubość endometrium rozpatrywano najpierw jako zmienną kategoryczną i dlatego kobiety podzielono na dwie grupy grubości endometrium (≤7 mm vs. >7 mm). Charakterystykę wyjściową pacjentek porównywano dla zmiennych ilościowych za pomocą testu t lub, jeśli nie było spełnione założenie normalności, za pomocą nieparametrycznego testu Wilcoxona. Dla zmiennych jakościowych (przyczyna niepłodności) zastosowano test Chi-kwadrat lub dokładny test Fishera, gdy wielkość próby była mała.

Ciąża kliniczna i wskaźnik urodzeń żywych były porównywane przy użyciu regresji logistycznej. Dla każdego wyniku, najpierw oceniliśmy surowe (nieskorygowane) stowarzyszenie między kategoriami EMT a wynikiem. Następnie dostosowaliśmy model do potencjalnych czynników zakłócających, włączając do modelu wiek kobiety, dzień aspiracji pęcherzyka i BMI. Przyczyna niepłodności nie była brana pod uwagę, ponieważ w innym, jeszcze nie opublikowanym badaniu wykazano, że przyczyna niepłodności nie jest czynnikiem prognostycznym w NC-IVF. Grubość endometrium była następnie traktowana jako zmienna ciągła, a jej wpływ na ciążę i żywe urodzenie był dalej analizowany przy użyciu regresji logistycznej. Dla każdego wyniku, najpierw oceniliśmy surowy (nieskorygowany) i skorygowany związek między EMT a wynikiem, używając grubości endometrium jako terminu liniowego. Następnie zbadaliśmy liniowość wpływu EMT na wyniki poprzez dopasowanie surowego i skorygowanego modelu regresji kwadratowej i sprawdzenie, czy dodanie kwadratowego terminu znacząco zwiększyło dopasowanie modelu. Modele porównywano za pomocą testów współczynnika prawdopodobieństwa. P-value i przedział ufności parametrów modeli oszacowano przy użyciu przybliżenia normalnego.

Wyniki

Ogółem stężenie AMH wynosiło 12,0 pmol/l . Wskaźnik ciąż klinicznych i wskaźnik żywych urodzeń w zależności od grubości endometrium przedstawiono na rycinach 1, 2. Grubość endometrium wynosiła 6 mm u 6 kobiet, 7 mm u 21, 8 mm u 31, 9 mm u 17, 10 mm u 15, 11 mm u 9, 12 mm u 5 i 16 mm u 1 kobiety.

Podobnie, wystąpił również trend lepszego dopasowania modelu podczas modelowania kwadratowej zależności między grubością endometrium a żywymi porodami (p-wartość z porównania modeli = 0,08). Surowe i skorygowane modele kwadratowe wskazują na zmniejszone prawdopodobieństwo zajścia w ciążę w przypadku cieńszego, ale także bardzo grubego endometrium (p-value dla zależności kwadratowej: surowe p = 0,066; skorygowane p = 0,093).

Dyskusja

Główne wnioski

W badaniu tym po raz pierwszy opisano związek wskaźników ciąż z grubością endometrium w niestymulowanych cyklach miesiączkowych z transferem świeżych zarodków. Ocena została dostosowana do głównych czynników, które mogą wpływać na szansę zajścia w ciążę (wiek) (10) i EMT (dzień aspiracji i BMI) (11).

Mocne strony i ograniczenia

Aby zminimalizować wpływ możliwych zmiennych wpływających, badanie przeprowadzono na podstawie 105 cykli NC-IVF, w których – jak w prawie wszystkich cyklach NC-IVF – przeniesiono tylko jeden zarodek. Inna liczba embrionów nie pozwoliłaby na porównanie wskaźników ciąż. Należy jednak zauważyć, że po pierwsze przeprowadziliśmy analizę retrospektywną, a po drugie, że ścisłe kryteria włączenia i wyłączenia spowodowały ograniczoną liczbę uczestników. Może to być powodem, dla którego istotność została osiągnięta tylko dla ciąży, ale nie dla wskaźnika żywych urodzeń.

Grubość endometrium była analizowana przez kilku lekarzy używających różnych aparatów ultrasonograficznych. Z tego powodu, a także z powodu wewnątrz- i międzyosobniczych różnic w pomiarach endometrium, EMT analizowano bez liczb dziesiętnych, co mogło wpłynąć na precyzję analizy.

Zdefiniowaliśmy ultrasonograficzne wykrycie worka owodniowego jako ciążę kliniczną, co może wyjaśniać wysoki wskaźnik poronień. Jednak współczynnik poronień nie mógł być przypisany do określonej grubości endometrium.

Interpretacja

We wszystkich opublikowanych do tej pory badaniach, skojarzenie grubości endometrium ze współczynnikiem ciąż przeprowadzono tylko z wysokodawkowymi stymulacjami IVF, kriokonserwowanymi zarodkami (12) lub niskodawkowymi stymulacjami IUI. Badania IVF sugerowały wzrost wskaźnika ciąż przy endometrium >7 mm (3), natomiast badania IUI nie wykazały takiej zależności (8). Nasze badanie potwierdziło obniżony wskaźnik ciąż w terapiach IVF stymulowanych gonadotropinami przy grubości endometrium ≤7 mm. Nie udało się natomiast potwierdzić wzrostu wskaźnika ciąż w przypadku szczególnie grubego endometrium >11 mm (6), >13 mm (5) lub >14 mm (7), co wykazano w przypadku terapii IVF stymulowanych gonadotropinami. Natomiast zaobserwowano nawet tendencję do niższych wskaźników ciąż u kobiet ze szczególnie grubym endometrium. W zabiegach IUI z niską dawką gonadotropiny nie stwierdzono ani zwiększonego, ani zmniejszonego wskaźnika ciąż (8).

Przyczyna zmniejszonych wskaźników ciąż u pacjentek poddanych terapiom IVF stymulowanym gonadotropiną z endometrium o grubości ≤ 7 mm w porównaniu z endometrium o grubości >7 mm jest niejasna. Spekuluje się, że stężenie tlenu w warstwie podstawnej endometrium jest zwiększone u pacjentek z cienkim endometrium, co może być niekorzystne dla implantacji zarodka (13). Spekulowano również, że zarodki rozwijające się in vitro są szczególnie podatne na tę wyższą ekspozycję na tlen (8).

W zabiegach IUI stymulowanych hormonalnie, nie ma znaczącej korelacji pomiędzy grubością endometrium a wskaźnikiem ciąż (8). Jako możliwą przyczynę tego stanu rzeczy podawano, że zarodki rozwijają się mocniej in vivo i są mniej podatne na ekspozycję na wysoki tlen (8). Jednakże, to wyjaśnienie jest czysto hipotetyczne. Można zatem spekulować, że w przypadku hormonalnie stymulowanych zabiegów IUI cienkie endometrium jest związane z niższymi wskaźnikami ciąż, ale nie udało się tego związku wykryć. W metaanalizie Weissa i wsp. (8), analiza pierwotna wykazała istotnie cieńsze endometrium u kobiet, które nie poczęły (MD: 0,48, 95% CI: 0,18, 0,77). Istotność ta została utracona dopiero po przeprowadzeniu obliczeń z wykorzystaniem modelu efektów losowych (MD random: 0,51, 95% CI: -0,05, 1,07), który został wybrany ze względu na heterogeniczność badań. W związku z tym nasuwa się pytanie, czy cienkie endometrium jest również związane z niższymi wskaźnikami ciąż w stymulowanych zabiegach IUI; jednak tego związku nie można było wykryć ze względu na heterogeniczność badań.

Wskaźniki ciąż były również badane w zmodyfikowanych cyklach naturalnych z transferem zamrożonych rozmrożonych zarodków (12). Średnia grubość endometrium nie różniła się pomiędzy pacjentkami, które osiągnęły ciążę i tymi, które jej nie osiągnęły. Jednakże wskaźnik ciąż u kobiet z endometrium <7 mm (n = 41) wynosił tylko 9,8%, podczas gdy u kobiet z endometrium ≥7 mm wynosił 21,0% (12). Mimo, że różnice nie były statystycznie różne, dane te potwierdzają hipotezę, że wskaźniki ciąż są niższe u kobiet z cienkim endometrium, nawet w cyklach niestymulowanych.

Niższe wskaźniki ciąż z cienkim endometrium w cyklach niestymulowanych są mało prawdopodobne z biologicznego punktu widzenia. Jest mało prawdopodobne, że tendencja do cienkiego endometrium mogłaby być dziedziczona, gdyby znacząco wpływała na płodność. Istnieje oczywiście wiele czynników, które prowadzą do powstania cienkiego endometrium lub które wiążą się z cienkim endometrium i obniżają szanse na zajście w ciążę. Najistotniejszymi czynnikami są wielokrotne łyżeczkowanie (14) i ekspozycja macicy na promieniowanie (15). Czynniki te mają jednak charakter jatrogenny lub wynikają z patologii nabytej i dlatego nie mogą tłumaczyć opisywanych w innych badaniach zmniejszonych wskaźników ciąż przy cienkim endometrium. W naszym badaniu tylko 1/6 (16,7%) kobiet z endometrium o grubości 6 mm i 4/21 (19,0%) z endometrium o grubości 7 mm przeszło zabieg wyłyżeczkowania, a żadna nie została poddana napromienianiu macicy. W związku z tym łyżeczkowanie może być przyczyną cienkiego endometrium u kilku kobiet, ale nie u większości.

Z drugiej strony pojawia się pytanie, jak istotny jest zmniejszony wskaźnik ciąż przy cienkim endometrium. Z 6 nieciężarnych kobiet w naszym badaniu, u których grubość endometrium wynosiła 6 mm, 3 kobiety zaszły później w ciążę. Tak więc, kliniczne znaczenie cienkiego endometrium bez rozpoznawalnej przyczyny, takiej jak wielokrotne łyżeczkowanie itp. jest wątpliwe.

Jeżeli endometrium pacjentki jest bardzo cienkie i może to być prawdopodobną przyczyną niepłodności, pojawia się pytanie o możliwe opcje terapeutyczne. Stymulacja estrogenami praktycznie nie może być prowadzona w cyklu spontanicznym, ponieważ wysokie stężenia estrogenów zmniejszają uwalnianie FSH i hamują folikulogenezę, a także upośledzają funkcję endometrium (16). Santamaria i wsp. (17), opracowali metodę leczenia komórkami macierzystymi pochodzącymi ze szpiku kostnego, która wydaje się zwiększać szanse na ciążę w opornym na leczenie zespole Ashermana i zaniku endometrium. Czy tak złożona i wciąż eksperymentalna terapia jest przydatna w przypadkach z fizjologicznie cienkim endometrium jest wątpliwe, ponieważ w takich przypadkach endometrium jest cieńsze, ale przypuszczalnie funkcjonalnie nienaruszone.

Różnice w badaniach dotyczących wpływu grubego endometrium na wskaźnik ciąż są sprzeczne. W badaniach IVF stymulowanych gonadotropinami, grube endometrium wydaje się być związane z wyższym wskaźnikiem ciąż (5-7). Jednakże takiej zależności nie udało się wykazać w terapiach IUI stymulowanych hormonami (8). Stwierdziliśmy nawet tendencję w kierunku obniżonego wskaźnika ciąż. Należy jednak zauważyć, że wynik ten jest oparty na modelu statystycznym, który daje jedynie bardzo niejasną tendencję do obniżenia wskaźnika ciąż przy bardzo grubym endometrium. Co więcej, nie można określić grubości, która prowadzi do obniżenia wskaźnika ciąż.

Różnice między badaniami są trudne do wyjaśnienia. Być może dotyczą one fizjologicznie różnych funkcji endometrium i stanów aktywności IVF, które nie pozwalają na porównanie różnych metod leczenia, ponieważ endometrium jest prawdopodobnie bardziej rozrośnięte i obrzęknięte przy stymulacji gonadotropinami. Możliwe jest również, że różnice te wynikają z małej liczby pacjentek w naszym badaniu, co można uznać za słabą stronę naszego badania. Ponieważ kryteria włączenia i wyłączenia były bardzo ścisłe, aby móc zbadać populację pacjentek tak homogennie, jak to tylko możliwe, liczba pacjentek jest ograniczona.

W podsumowaniu, badanie potwierdziło, że cienkie endometrium jest również związane z niższymi wskaźnikami ciąż w cyklach niestymulowanych. Dlatego cienkie endometrium powinno być traktowane jako niezależny czynnik prognostyczny dla uzyskania ciąży. Jednakże, ponieważ wskaźnik ciąż u kobiet z cienkim endometrium nie jest zerowy, a jedynie obniżony, cienkie endometrium nie powinno być traktowane jako czynnik niepłodności, ale raczej jako czynnik obniżający płodność.

Wkład autorów

MvW zaprojektował badanie, przeanalizował dane i przygotował manuskrypt. MvW, MF, VM, PS i AK zebrali dane. MF przygotował dane. MR i GG przeprowadzili statystykę. Wszyscy autorzy przyczynili się do zebrania danych, interpretacji wyników i korekty ostatecznej wersji manuskryptu.

Funding

Badanie było wspierane przez nieograniczony grant badawczy IBSA Institut Biochimique SA.

Oświadczenie o konflikcie interesów

GG otrzymał honoraria konsultanta od firm MSD, Merck Serono, Glycotope, Ferring, IBSA, VitroLife, Finox, ReprodWissen GmBH, i TEVA GmBH, ZIVA, Abbott, NMC Healthcare; otrzymał honoraria prelegenta od firm Merck Serono, MSD, IBSA, VitroLife, ReprodWissen GmBH i Abbott.

Pozostali autorzy deklarują, że badania były prowadzone przy braku jakichkolwiek komercyjnych lub finansowych powiązań, które mogłyby być interpretowane jako potencjalny konflikt interesów.

Podziękowania

Chcielibyśmy podziękować dr Elizabeth Kraemer za weryfikację językową i korektę manuskryptu.

.