By Dr. Eda Gorbis, Assistant Clinical Professor at UCLA and Larissa Dooley, B.A.

Eda Gorbis, Ph.D., LMFT, jest adiunktem klinicznym psychiatrii i nauk biologiczno-behawioralnych w UCLA School of Medicine oraz założycielką/dyrektorem klinicznym Westwood Institute for Anxiety Disorders, Inc. Larissa Dooley, B.A., jest asystentką w Centrum Badań nad Zaburzeniami Lękowymi UCLA. Autorzy pragną również podziękować dr Surfasowi za współpracę i inspirację przy tworzeniu tego artykułu.

Ten artykuł został pierwotnie opublikowany w wydaniu Summer 2011 OCD Newsletter.

Leczenie zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych (Obsessive Compulsive Disorder, OCD) może stanowić wyzwanie nawet w pojedynkę, ale leczenie OCD, gdy współistnieje ono z innymi zaburzeniami może być jeszcze trudniejsze. Badania wykazały, że prawie wszyscy (92%) pacjenci z OCD cierpią również na co najmniej jedno inne zaburzenie. Terapeuci określają takie współistniejące zaburzenia jako „współwystępujące”. U pacjentów z OCD średnia liczba zaburzeń współwystępujących wynosi prawie trzy na pacjenta (LaSalle i in., 2004). Jedną z najczęstszych kategorii zaburzeń występujących razem z OCD jest spektrum zaburzeń autystycznych (ASD). ASD to kategoria zaburzeń rozwojowych wymienionych w Diagnostycznym i Statystycznym Podręczniku Zaburzeń Psychicznych (DSM), do których zalicza się zaburzenie autystyczne i zaburzenie Aspergera. Celem tego artykułu jest przekazanie pacjentom, rodzinom i specjalistom informacji na temat specyficznych wyzwań i skutecznego leczenia OCD u pacjentów z towarzyszącą diagnozą ASD.

Wiele zachowań związanych z OCD, takich jak lęk, powtarzające się zachowania i problemy społeczne, jest również typowych dla ASD. Choć z pozoru ASD i OCD mogą wyglądać podobnie, procesy, które napędzają te zachowania są zupełnie inne i każde z nich wymaga innego rodzaju terapii. Stosowanie typowych metod leczenia OCD u osób z OCD współwystępującym z ASD nie będzie skuteczne i vice versa. Ważne jest ustalenie, które zachowania pacjenta wynikają z OCD, a które z ASD. Okazało się, że jest to jedno z największych wyzwań w leczeniu pacjentów z obydwoma zaburzeniami. Inne trudności w leczeniu pacjentów z OCD współwystępującym z ASD to:

• Brak wglądu
• Ogólna niezdolność do nawiązywania kontaktów emocjonalnych i społecznych
• Wybuchy gniewu
• Częste, skrajne i nieprzewidywalne zmiany nastroju
• Impulsywność

Typowi pacjenci z OCD mogą uzyskać wgląd w związek między obsesjami a kompulsjami. Mogą zidentyfikować lęki stojące za ich niepokojem, jak również kompulsywne zachowania, które wykonują w celu złagodzenia tego niepokoju. Mogą rozpoznać różnicę między normalnymi zachowaniami a ich własnymi dziwacznymi obsesjami i kompulsjami. Są w stanie dostrzec, że zachowania te są upośledzające; jednak pacjentom z OCD współwystępującym z ASD zazwyczaj brakuje tej zdolności wglądu. Nie postrzegają oni swoich kompulsywnych zachowań jako dziwacznych. Ich kompulsje nie są związane z obsesyjnym lękiem, ale są samodzielnymi rytuałami. Na przykład zarówno pacjenci z OCD jak i z ASD mogą kompulsywnie włączać i wyłączać wyłącznik światła. Dla typowego pacjenta z OCD zachowanie to jest rytuałem wykonywanym w celu odpędzenia zbliżającej się katastrofy lub ochrony przed postrzeganym zagrożeniem zewnętrznym. Przyjemność, jaką czerpią z tego działania, wynika z tymczasowej ulgi w niepokoju, jaki odczuwają na myśl o tym, co mogłoby się stać, gdyby nie wykonali rytuału. Dla kontrastu, pacjent z ASD może włączać i wyłączać włącznik światła, ponieważ odczuwa samouspokajającą przyjemność z samej czynności, a nie dlatego, że chroni go ona przed obsesyjnym lękiem. Zazwyczaj pacjenci z ASD nie są zainteresowani zmianą swoich zachowań, ponieważ ich kompulsje są przyjemne. Mogą nawet uważać, że ich kompulsywne działania są pozytywne i pomocne.

Kluczowe dla skutecznej diagnozy i leczenia OCD jest ustalenie, które zachowania wynikają z OCD pacjenta, a które z ASD. Na przykład próba analizy lęków leżących u podstaw zachowań kompulsywnych u osób ze zdiagnozowanym ASD byłaby bezcelowa, ponieważ ich zachowania nie są powodowane lękiem, jak ma to miejsce w przypadku osób z OCD. Podobnie, stosowanie wyłącznie metod behawioralnych u osoby cierpiącej na OCD bez pracy nad podstawowymi lękami byłoby równie nieskuteczne. Każde zaburzenie wymaga odrębnego programu leczenia. Typowe leczenie kompulsji OCD polega na kontrolowaniu zdarzeń poprzedzających, czyli kontrolowaniu procesów myślowych i lęków, które powodują kompulsywne działania. Terapeuta może stosować powtarzane interwencje zapobiegające reakcji na przedłużoną ekspozycję w celu obniżenia poziomu lęku u pacjentów z OCD; jednak u osób z ASD lęk ma inne źródło, np. impulsywność, nadmierną stymulację lub niezrozumienie sygnałów społecznych. Zamiast tego, podejście terapeutyczne będzie musiało polegać bardziej na konsekwentnej kontroli zachowań, tzn. leczeniu samego zachowania. Można to osiągnąć za pomocą technik behawioralnych, takich jak kontrola gniewu lub techniki desensytyzacji oraz wzmacnianie zachowań zastępczych za pomocą systemu nagród.

Kolejnym wyzwaniem w leczeniu pacjentów z OCD współwystępującym z ASD są problemy społeczne właściwe dla ASD. Problemy społeczne mogą utrudniać takim pacjentom skuteczną współpracę z terapeutą poznawczym. Trening podstawowych umiejętności społecznych jest niezbędny do skutecznej terapii poznawczej i powinien być stosowany zarówno w leczeniu OCD, jak i ASD. Dzięki temu treningowi pacjenci są w stanie zrozumieć, że ich zachowania są nietypowe i wynikają z nieprawidłowości neurologicznych, a także nauczyć się nawiązywać kontakty społeczne. W przypadku pacjentów z ASD szkolenie podstawowych umiejętności społecznych może trwać dłużej ze względu na ich ogólny brak wglądu, ale dzięki wytrwałości umiejętności te w końcu się utrwalą. Zaczynając od podstawowego treningu umiejętności społecznych, skuteczność terapii, która następuje później, zostanie znacznie zwiększona.

Innym problemem, który może pojawić się w leczeniu osób z ASD, jest to, że często wykazują one intensywne i nagłe wybuchy gniewu i frustracji. Odzyskanie spokoju trwa u nich znacznie dłużej niż w populacji ogólnej. Nagłe wybuchy gniewu i trudności z odzyskaniem spokoju sprawiają, że trening mindfulness dla pacjentów z OCD jest bardzo trudny. Ponieważ mindfulness jest jednym z podstawowych elementów wielu modeli leczenia, znalezienie sposobu na obejście tego problemu jest niezbędne. Jednym z rozwiązań jest rozpoczęcie od nauczania kontroli gniewu, umiejętności społecznych i treningu mindfulness, a następnie stopniowe wprowadzanie Prewencji Reakcji na Ekspozycję (ERP) i Terapii Poznawczo-Behawioralnej (CBT).

Leczenie pacjentów z OCD współwystępującym z ASD jest trudne, ale nie niemożliwe. Leczenie OCD powinno rozpocząć się dopiero po postawieniu właściwej diagnozy i dokładnej ocenie wszystkich uwarunkowań pacjenta. Następnie terapia powinna rozpocząć się od opanowania gniewu i treningu podstawowych umiejętności społecznych. Terapeuta musi pokonać przeszkody w tych dwóch obszarach zanim leczenie OCD zakończy się sukcesem.

Pomimo, że leczenie pacjentów z OCD i ASD może trwać dłużej i stanowić większe wyzwanie, badania sugerują, że pacjenci z obydwoma zaburzeniami mają tendencję do zachowania poprawy lepiej niż inni pacjenci. Na przykład dr Michael Strober i dr Mark De’Antonio z wydziału psychiatrii młodzieży UCLA zaobserwowali, że chociaż poprawa wglądu trwa dłużej, dzieci autystyczne utrzymują swoje korzyści terapeutyczne w komunikacji osobistej lepiej niż pacjenci nieautystyczni. Z mojego własnego doświadczenia zawodowego wynika, że dotyczy to również dorosłych osób z ASD. Ogólnie rzecz biorąc, korzyści z terapii zostają włączone do systemu autystycznego i stają się integralną częścią ich życia. Jednak korzyści, jakie osiągają, są zazwyczaj wąskie i specyficzne. Ponieważ większość pacjentów z ASD wykazuje wrodzony brak wglądu, nie są oni w stanie zrozumieć, jak przenieść korzyści z jednego obszaru na inny. Należy więc zająć się każdym czynnikiem wyzwalającym. Szczególnie ważna staje się praca z innymi osobami z otoczenia pacjenta i szkolenie ich w zakresie kontynuowania procesu ekspozycji. Dzięki starannemu leczeniu, terapie ASD i OCD mogą okazać się skuteczne i przynieść trwałą poprawę w życiu pacjentów i ich rodzin.

1. Bejerot, S. (2007). Wymiar autystyczny: Proponowany podtyp zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Autism, 11(2):101-110.
2. Bejerot, S., Ekselius, L., & von Knorring, L. (1998), Comorbidity between obsessive-compulsive disorder (OCD) and personality disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica, 97:398-402.
3. Ivarsson, T., & Melin, K. (2008). Autism spectrum traits in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder (OCD). Journal of Anxiety Disorders, 22:969-978.
4. Ivarsson, T., Melin, K., & Wallin, L. (2008). Categorical and dimensional aspects of comorbidity
5. in obsessive-compulsive disorder (OCD). European Child & Adolescent Psychiatry,17:20-31.
6. Kleinhans, N., Johnson, L., Richards, T., Mahurin, R., Greenson, J., Dawson, G., & Aylward, E. (2009). Reduced neuron habituacji w amygdala i upośledzenia społecznego w zaburzeniach ze spektrum autyzmu. American Journal of Psychiatry, 166:467-475.
7. LaSalle, V., Cromer, K., Nelson, K., Kazuba, D., Justement, L., & Murphy, D. (2004).
8. Wywiad diagnostyczny oceniał współchorobowość zaburzeń neuropsychiatrycznych u 334 osób z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym. Depression and Anxiety, 19:163-173.
9. McKay, D., & Neziroglu, F. (1996). Social skills training in a case of obsessive-compulsive disorder with schizotypal personality disorder. Journal of Behavioral Therapy & Experimental Psychiatry, 27(2):189-194.
10. Samuels, J., Nestadt, G., Bienvenu, O., Costa, P., Riddle, M., Liang, K., Hoehn-Sario, R., Grados, M., & Cullen, B. (2000). Personality disorders and normal personality dimensions in obsessive-compulsive disorder. British Journal of Psychiatry, 177:457-462.
11. Zandt, F., Prior, M., & Kyrios, M. (2009). Podobieństwa i różnice między dziećmi i młodzieżą z zaburzeniami ze spektrum autyzmu a dziećmi i młodzieżą z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi: Funkcjonowanie wykonawcze i zachowania repetytywne. Autism, 13(1):43-57.

.